การลดความ ดันโลหิตอย่างรวดเร็วจะทำให้เนื้อสมองส่วนที่ขาดเลือดแต่ยังไม่ตาย(ischemic penumbra) ตายเพิ่มมากขึ้น

Hypertension in acute stroke

 ภาวะความดันโลหิตสูงเฉียบพลันในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองนั้นโดยทั่วไปไม่จำ

เป็นต้องให้ยาลดความดันทันที แต่ให้เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน เพราะปรกติผู้ป่วยจะมี

autoregulation โดยเพิ่มความดันโลหิตให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อสมองส่วนที่ยังไม่ตาย การลดความ

ดันโลหิตอย่างรวดเร็วจะทำให้เนื้อสมองส่วนที่ขาดเลือดแต่ยังไม่ตาย(ISCHEMIC PENUMBRA)

ตายเพิ่มมากขึ้น

 ยกเว้นกรณี
- ที่ความดันโลหิตสูงมากเกินไป ใน ischemic stroke เริ่มให้ยาเมื่อความดันโลหิตมากกว่า

220/120 mmHg
- มีลักษณะของend organ damageแล้ว เช่น renal failure, hypertensive encephalopathy
- ต้องการให้ยา Thrombolytic

ส่วนในรายที่เป็น hemorrhagic stroke นั้น ให้รักษาความดันต่ำกว่าค่าดังกล่าว โดยเริ่มให้ยา

ลดความดันถ้ามีความดันสูงกว่า 180/110 mmHg

ความดันที่สูงจากภาวะautoregulationนั้นจะค่อยลดลงเอง โดยไม่ต้องรักษาประมาณ 1 สัปดาห์

เพราะฉะนั้นหากหลังจากนั้นยังมีความดันโลหิตสูงอยู่ก็สามารถเริ่มให้ยาเพื่อปรับความดันได้

 ในกรณที่ต้องการลดความดันตามข้อบ่งชี้ข้างบน รพ.เรามี Captopril(25) oral,  หลีกเลี่ยงการใช้ nifedipine [ Boss,22aug06]

 


Concept and controversy in AED

      ปัจจุบันมีแนวโน้มการชักสูงขึ้นในผู้ป่วยโรคลมชัก พร้อมกับพบว่ามีการใช้ยากันชัก generic drug มากขึ้นและใช้ยาoriginal brand ลดลง เนื่องจากสามารถหาได้ในราคาที่ถูกกว่า ได้มีการศึกษาเปรียบเทียบผลของการใช้ยาระหว่าง brand vs. generic (พูดถึงยาเฉพาะกลุ่มยากันชัก)พบว่ามีความแตกต่างกันจริง


      ดังนั้นคำแนะนำในปัจจุบันนั้น หากสามารถเลือกได้ในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยได้รับยาก็ควรเลือก original AED มากกว่า เพราะมีความคุ้มค่ามากกว่าที่จะมารักษาหลังการชัก รวมถึงความปลอดภัยของผู้ป่วยด้วย
 แต่หากไม่สามารถเลือกได้ หรือผู้ป่วยได้รับยาเดิมอยู่แล้วไม่มีอาการเลย ก็ให้ต่อไปได้ แต่ว่าหากผู้ป่วยยังมีอาการชักอยู่ ก็ควรส่งตัวผู้ป่วยไปรับยาที่อื่นแทน และหากผู้ป่วยได้รับยา original brand มาก่อนก็ไม่ควรที่จะปรับเป็นยา generic


       สำหรับการตรวจระดับยากันชัก ปัจจุบันมีที่ใช้น้อย และไม่ควรใช้เป็นroutein ในการรักษาเนื่องจากไม่สัมพันธ์กับผลกันชัก กรณีที่การตรวจระดับยาจะมีประโยชน์ได้แก่
- promote comliance
- sort out toxicity
- guided to drug loading
- minimise drug interaction
- monitor Pt. who has alteration of serum protein
 การเจาะLFT,CBCก็ไม่จำเป็นหากว่าผู้ป่วยไม่มีอาการที่เข้าได้กับ hepatic toxicityหรือมีภาวะติดเชื้อที่สงสัย leukopenia เพราะอาจทำให้เกิดความสับสนโดยไม่จำเป็นได้

 

Controversies in management of snakebites


             ปัจจุบันอัตราการตายจากการถูกงูกัดได้ลดลงอย่างมากในประเทศไทย อย่างไรก็ตามยังพอได้ทุกปี และผู้ที่เสียชีวิตมักเป็นจากงูพิษต่อระบบประสาท การรักษาในรพ.ปัจจุบันได้ดีขึ้นมากแต่ยังมีบางประเด็นที่ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่เนื่องจากผลวิจัยทางการแพทย์ที่เชื่อถือได้(ปัญหาเรื่องจำนวนเคสศึกษาและอันตรายต่อผู้ป่วยด้วย)


- การทำ Touniquet
      การทำtourniquet ที่ทำกันมานาน แม้มีรายงานว่าพบผู้ป่วยถูกงูห่ากัดเกิดsudden deathหลังการคลาย touniquet แต่อย่างไรก็ตามการวิจัยยังไม่มีข้อมูลยืนยันถึงประโยชน์ในคน และในทางตรงข้ามพบทำให้ผลการรักษาเลวลง มีภาวะแทรกซ้อนมากขึ้น


- Pressure immobilization
        คล้ายการทำ splint แต่ต้องรัดแน่นกว่ามาก ในการศึกษาในสัตว์พบว่ามีประโยชน์ แต่ก็ยังเป็นข้อถกเถียงในคนอยู่ดีทั้งในเรื่องประโยชน์และเทคนิคการทำ ในประเทศไทยแนะนำให้ทำในผู้ที่มีประสบการณ์เท่านั้น

- การพยาบาลอื่นๆ
        การใช้สมุนไพร ยาทา การกรีด ดูด จี้ไฟฟ้า จี้ความร้อน ยังไม่พบประโยชน์ในคนและอาจเกิดผลเสีย

- proteolysis
        การฉีดproteolysis รอบแผลแม้ได้ผลทางทฤษฎีแต่ยังไม่มีการศึกษาทางคลินิกที่ดีพอ


- การดูบาดแผล
        งูพิษบางชนิดกัดก็อาจจะไม่พบการอักเสบ หรือพบน้อยมาก ความเชื่อที่ว่าแผลไม่บวมไม่อักเสบไม่น่าจะเป็นงูพิษจึงไม่ถูกต้องนัก


- serodiagnosis
        ใช้เวลานาน แพงเกินและยังไม่แพร่หลาย


- antivenom
        งูพิษต่อเลือด ข้อบ่งชี้ในการให้ ได้แก่
                   prolonged VCT
                   systemic bleeding
                   severe thrombocytopenia
                   impending compartment syndrome
 งูพิษต่อประสาท ข้อบ่งชี้คือเริ่มมีอาการทางระบบประสาทเท่านั้น


- การทำskin test
      ให้ถามและบันทึกประวัติการแพ้serumม้า เสมอ  แต่ไม่แนะนำให้ทำ skin test เนื่องจากไม่สามารถทำนายการแพ้ยาได้ แล้วให้ใช้วิธีเฝ้า hypersenstitivity reactionระหว่างให้antivenumเสมอ


- Dose
       ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ แต่ แนะนำให้ 10 vial ให้งูเห่า 5 vial ในงูอื่นที่มีพิษทางระบบประสาท ส่วนงูพิษระบบเลือดให้ 3-5 vial


- Tetanus prophylaxis
      ควรให้เสมอ ยกเว้นกรณีงูพิษต่อระบบเลือด ให้เมื่อhemostsis เพียงพอ

 

สรวุฒิ