การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน (โรคเบาหวาน)


บทเรียนการดำเนินงานเพื่อพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการประจำ (เขตชนบท)

บทเรียนความสำเร็จ เรื่อง :  การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน (โรคเบาหวาน)

1. แนวคิด ความเป็นมา:  

การพัฒนาเรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน โรงพยาบาลสิชล อำเภอสิชล จังหวัดนครศรีธรรมราช มีการพัฒนา เรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน โดยเน้นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน เริ่มดำเนินการตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2551 มีการวางระบบการดูแลผู้ป่วยใน PCUขึ้นมาใหม่ มีข้อตกลงการดำเนินงานโครงการพัฒนาเครือข่ายหน่วยบริการประจำ (เขตชนบท) ร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิเพื่อ พัฒนาหน่วยบริการระดับตำบลให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ สถานีอนามัยเขาใหญ่ , สถานีอนามัยจอมพิบูลย์ และ สถานีอนามัยบ้านในดอน

เป้าหมาย เพิ่มศักยภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ของหน่วยบริการปฐมภูมิ ระดับต้น

 

2. กระบวนการ / วิธีการดำเนินงานที่นำไปสู่ความสำเร็จ:

วิธีดำเนินการ

1. ทีมสหวิชาชีพ ร่วมกัน จัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย(Clinical practice guideline)ของเครือข่ายสูง นำไปใช้ใน  หน่วยบริการระดับตำบล ดังนี้

CPG โรคทั่วไปที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 5 กลุ่มโรคแรก

CPG โรคเรื้อรังที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 5 กลุ่มโรคแรก

CPG โรคอุบัติเหตุและฉุกเฉินที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 5 กลุ่มโรคแรก

2. มีการประชุมคณะกรรมการดำเนินงานเป็น ประจำทุกเดือนและ มีระบบติดต่อสื่อสารภายในทีมงานที่มีประสิทธิภาพโดยใช้ E-mail และโทรศัพท์

3. มีแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยจาก โรงพยาบาล ไปยัง หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยการจัดระบบการส่งตัวผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่สามารถควบคุม รักษาอาการได้แล้วกลับสู่สถานีอนามัยในเขตรับผิดชอบ โดยให้มีการประสานงานระหว่าง งานเวชระเบียน คลินิกพิเศษ เภสัชกรรม สถานีอนามัย โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เป็นที่ปรึกษา

 

 3. ตัวชี้วัดความสำเร็จ

ผลการดำเนินงานของเครือข่ายบริการสุขภาพอำเภอสิชล ตามโครงการ CUP ชนบท เรื่อง พัฒนาหน่วยบริการระดับตำบลให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน    ภายหลังจากมีการเปิดให้บริการดูแลรักษาโรคเรื้อรังในสถานีอนามัย 3 แห่ง ตั้งแต่เดือน กุมภาพันธ์ 2552  เป็นต้นมา จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังจากตำบลที่มีการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิ มารักษาในโรงพยาบาลสิชล มีจำนวนลดลง ดังตัวเลขในเดือน มี.ค. ถึง พ.ค.2552 ตามข้อมูลตาราง

ตารางแสดงจำนวนผู้ป่วยเบาหวานแยกรายเดือน ตามที่อยู่ ตำบลทุ่งปรัง ฉลอง เขาน้อย

 

พ.ย.-51

ธ.ค.-51

ม.ค.-52

ก.พ.-52

มี.ค.-52

เม.ย.-52

พ.ค.-52

ทุ่งปรัง

85

77

82

86

75

64

68

ฉลอง

27

17

23

25

21

20

18

เขาน้อย

66

66

65

64

56

52

56

  

4. ปัญหา อุปสรรค

พบปัญหาเรื่องการใช้ CPG ในระยะแรก ในเรื่องการใช้ยา และค่าระดับน้ำตาลในเลือด ต่อมาได้มี การทบทวนแนวทาง การดูแลรักษาผู้ป่วย(Clinical practice guideline) โดยมีการปรับใช้ CPG ตามสภาพปัญหาในท้องที่ โดยมีการปรับปรุงร่วมกันในทีมสหวิชาชีพภายหลังจากนำไปใช้มาแล้ว 2 ครั้ง โดยมี มีทีมสหวิชาชีพที่ร่วมกัน ปรับปรุงได้แก่

- แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว - พยาบาลวิชาชีพ เวชปฏิบัติเภสัชกร  - โภชนากร - เจ้าหน้าที่ สอ.

 5. การนำไปใช้ประโยชน์

- นำไปขยายผลในการดูแลผู้ป่วยของสถานีอนามัยแห่งอื่นต่อไป

- ปรับปรุงสู่กระบวนการคัดกรองและเข้าถึงบริการในชุมชน

 6. การพัฒนาต่อยอด

1.       การพัฒนางานประจำสู่งานวิจัย (Routine to research; R2R) เพื่อค้นหาองค์ความรู้ใหม่เพื่อการพัฒนางานประจำให้ดียิ่งขึ้น

2.       การสนับสนุนการศึกษาต่อด้านเวชศาสตร์ครอบครัวแก่แพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน ร่วมทั้งการสนับสนุน สร้างขวัญและกำลังใจแก่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ให้มีความก้าวหน้าในวิชาชีพมากยิ่งขึ้นต่อไป

3.       การให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมในด้านการดูแลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ เสริมสร้างการทำงานร่วมกันอย่างสร้างสรรค์

  1. การพัฒนารูปแบบการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยด้วยระบบ IT เช่น การใช้ internet, webcam
  2. การให้คำปรึกษาการดูแลผู้ป่วยด้วยระบบ online
หมายเลขบันทึก: 286847เขียนเมื่อ 13 สิงหาคม 2009 15:11 น. ()แก้ไขเมื่อ 24 มิถุนายน 2012 03:17 น. ()สัญญาอนุญาต: ครีเอทีฟคอมมอนส์แบบ แสดงที่มา-ไม่ใช้เพื่อการค้า-อนุญาตแบบเดียวกันจำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท