บทเรียนความสำเร็จ เรื่อง : การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน (โรคเบาหวาน)
1. แนวคิด ความเป็นมา:
การพัฒนาเรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน โรงพยาบาลสิชล อำเภอสิชล จังหวัดนครศรีธรรมราช มีการพัฒนา เรื่องการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังในชุมชน โดยเน้นโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง โดยใช้ชุมชนเป็นฐาน เริ่มดำเนินการตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2551 มีการวางระบบการดูแลผู้ป่วยใน PCUขึ้นมาใหม่ มีข้อตกลงการดำเนินงานโครงการพัฒนาเครือข่ายหน่วยบริการประจำ (เขตชนบท) ร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลและหน่วยบริการปฐมภูมิเพื่อ พัฒนาหน่วยบริการระดับตำบลให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ สถานีอนามัยเขาใหญ่ , สถานีอนามัยจอมพิบูลย์ และ สถานีอนามัยบ้านในดอน
เป้าหมาย เพิ่มศักยภาพการดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวาน ของหน่วยบริการปฐมภูมิ ระดับต้น
2. กระบวนการ / วิธีการดำเนินงานที่นำไปสู่ความสำเร็จ:
วิธีดำเนินการ
1. ทีมสหวิชาชีพ ร่วมกัน จัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย(Clinical practice guideline)ของเครือข่ายสูง นำไปใช้ใน หน่วยบริการระดับตำบล ดังนี้
CPG โรคทั่วไปที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 5 กลุ่มโรคแรก
CPG โรคเรื้อรังที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 5 กลุ่มโรคแรก
CPG โรคอุบัติเหตุและฉุกเฉินที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ 5 กลุ่มโรคแรก
2. มีการประชุมคณะกรรมการดำเนินงานเป็น ประจำทุกเดือนและ มีระบบติดต่อสื่อสารภายในทีมงานที่มีประสิทธิภาพโดยใช้ E-mail และโทรศัพท์
3. มีแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยจาก โรงพยาบาล ไปยัง หน่วยบริการปฐมภูมิ โดยการจัดระบบการส่งตัวผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่สามารถควบคุม รักษาอาการได้แล้วกลับสู่สถานีอนามัยในเขตรับผิดชอบ โดยให้มีการประสานงานระหว่าง งานเวชระเบียน คลินิกพิเศษ เภสัชกรรม สถานีอนามัย โดยมีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว เป็นที่ปรึกษา
3. ตัวชี้วัดความสำเร็จ
ผลการดำเนินงานของเครือข่ายบริการสุขภาพอำเภอสิชล ตามโครงการ CUP ชนบท เรื่อง พัฒนาหน่วยบริการระดับตำบลให้สามารถดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ภายหลังจากมีการเปิดให้บริการดูแลรักษาโรคเรื้อรังในสถานีอนามัย 3 แห่ง ตั้งแต่เดือน กุมภาพันธ์ 2552 เป็นต้นมา จำนวนผู้ป่วยโรคเรื้อรังจากตำบลที่มีการพัฒนาหน่วยบริการปฐมภูมิ มารักษาในโรงพยาบาลสิชล มีจำนวนลดลง ดังตัวเลขในเดือน มี.ค. ถึง พ.ค.2552 ตามข้อมูลตาราง
ตารางแสดงจำนวนผู้ป่วยเบาหวานแยกรายเดือน ตามที่อยู่ ตำบลทุ่งปรัง ฉลอง เขาน้อย
|
พ.ย.-51 |
ธ.ค.-51 |
ม.ค.-52 |
ก.พ.-52 |
มี.ค.-52 |
เม.ย.-52 |
พ.ค.-52 |
ทุ่งปรัง |
85 |
77 |
82 |
86 |
75 |
64 |
68 |
ฉลอง |
27 |
17 |
23 |
25 |
21 |
20 |
18 |
เขาน้อย |
66 |
66 |
65 |
64 |
56 |
52 |
56 |
4. ปัญหา อุปสรรค
พบปัญหาเรื่องการใช้ CPG ในระยะแรก ในเรื่องการใช้ยา และค่าระดับน้ำตาลในเลือด ต่อมาได้มี การทบทวนแนวทาง การดูแลรักษาผู้ป่วย(Clinical practice guideline) โดยมีการปรับใช้ CPG ตามสภาพปัญหาในท้องที่ โดยมีการปรับปรุงร่วมกันในทีมสหวิชาชีพภายหลังจากนำไปใช้มาแล้ว 2 ครั้ง โดยมี มีทีมสหวิชาชีพที่ร่วมกัน ปรับปรุงได้แก่
- แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว - พยาบาลวิชาชีพ เวชปฏิบัติ – เภสัชกร - โภชนากร - เจ้าหน้าที่ สอ.
5. การนำไปใช้ประโยชน์
- นำไปขยายผลในการดูแลผู้ป่วยของสถานีอนามัยแห่งอื่นต่อไป
- ปรับปรุงสู่กระบวนการคัดกรองและเข้าถึงบริการในชุมชน
6. การพัฒนาต่อยอด
1. การพัฒนางานประจำสู่งานวิจัย (Routine to research; R2R) เพื่อค้นหาองค์ความรู้ใหม่เพื่อการพัฒนางานประจำให้ดียิ่งขึ้น
2. การสนับสนุนการศึกษาต่อด้านเวชศาสตร์ครอบครัวแก่แพทย์ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน ร่วมทั้งการสนับสนุน สร้างขวัญและกำลังใจแก่แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ให้มีความก้าวหน้าในวิชาชีพมากยิ่งขึ้นต่อไป
3. การให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามามีส่วนร่วมในด้านการดูแลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่รับผิดชอบ เสริมสร้างการทำงานร่วมกันอย่างสร้างสรรค์
ไม่มีความเห็น