การทบทวนทุกเท่าไหร่ถึงจะดี

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดได้ทุกเมื่อ

มักจะมีคนพูดถึงบ๊อยบ่อย เรื่องการทบทวน เช่นการทบทวน 12 กิจกรรม ในบันไดขั้นที่ 1 ซึ่งเรามีไว้เพื่อที่จะดักจับ ค้นหาความเสี่ยงให้มากที่สุดเพื่อจะมาวางแนวทางในการจัดการกับเรื่องนั้น ๆ แต่เมื่อเราทบทวนกันมาสักระยะแล้ว มักจะมีคนถามว่าต้องทำทุกเท่าไหร่ ทุกกิจกรรมไหม อันนี้ก็เป็นแค่คำถามนะคะ แต่เราควรถามตัวเองอยู่เสมอว่า ผู้ป่วยที่เราดูแลอยู่นั้นได้รับการดูแลที่ดีแล้วหรือยัง มีความเสี่ยงตรงไหนบ้าง หรือตรงไหนยังเป็นจุดอ่อนในการดูแล พรพ. ไม่ได้มีข้อกำหนดอย่างตายตัวเลยว่าคุณต้องทำทั้ง สิบสองกิจกรรมนะ ไม่งั้นจะไม่ผ่าน แต่หากเราเข้าใจในวัตถุประสงค์ของการทบทวน ร่วมกับแนวคิดของการพัฒนาคุณภาพแล้ว การทบทวนแค่เรื่องเดียว จากเรื่องเล็ก ๆ ก็สามารถเชื่อมไปทั้งระบบงานและองค์กรได้จริงๆ อย่างที่เคยเล่าไว้ในบล็อกก่อนๆแล้วค่ะ โดยเราต้องมีวงล้อของ PDCA เพื่อปรับปรุงอยู่เสมอนะคะ

อยากจะยกตัวอย่างเรื่องใกล้ๆตัว (ใกล้ตัวเองนะค่ะ) ที่หมู่บ้านเรามีการดูแลเรื่องการกำจัดปลวกค่ะ เขามีการทำสัญญาที่จะมาดูแลรักษาให้ทุกสามเดือนในปีแรก และหกเดือนในปีที่สองและปีที่สาม ตอนนี้ก็หมดอายุสัญญาไปประมาณสองเดือน ในระหว่างนั้นทางบริษัทก็ได้มาบำรุงรักษาให้ตามระยะเวลาที่กำหนด (เราก็เห็นเขาทำอยู่นะ) ตรวจนั้นตรวจนี่ทุกซอกทุกมุม อยู่มาวันนี้ ก็เข้าไปในห้องเก็บของเพื่อทำความสะอาด (ขยันนะ) เห็นปลวกทำรัง ทำทางเดินเยอะไปหมด แทะกระดาษหนังสือที่เราเก็บไว้ ก็เกิดความสงสัยว่ามาได้อย่างไรทั้งๆที่เราก็ดูแลอยู่(ทุก หกเดือน เนี่ยนะ) เรื่องนี้ได้บทเรียนว่าถึงแม้เราจะมีระบบหรือมาตรการที่เรากำหนดไว้แล้ว ก็อาจจะเกิดความเสี่ยงขึ้นได้ทุกโอกาส หากเราไม่ได้คอยดูแลประเมินติดตามอย่างใกล้ชิดให้มากยิ่งขึ้น เหมือนกิจกรรมทบทวนที่เราบอกว่าทบทวนทุกเดือน ทุกสามเดือนไงคะ (งานนี้ต้องรีบจัดการด่วนนนน)