นับวันเราถามกันแต่เรื่องมีระบบงานกันหรือไม่  แต่หากถามว่าเราสร้างระบบกันทำไม  ใครต้องใช้ ทำไมต้องทำ ก็คงจะมีไม่กี่คนที่รู้และเข้าใจอย่างท่องแท้ 

      คนทำงานบริการสุขภาพ แน่นอนทีเดียวเราต้องการเรื่องความปลอดภัยเป็นหนึ่ง  นี่คือเป้าหมาย

     ทุกครั้งเมื่อเราทำงานเราจะมีการพูดคุยแลกเปลี่ยนหรือ feedback ในเรื่องความเสี่ยงและความปลอดภัย  ทุกครั้งเมื่อเกิดเหตุการณ์ เรามีระบบรายงาน หรือการเขียนใบอุบัติการณ์ ใบความเสี่ยง หรือใบ CAR แล้วแต่ละหน่วยงานจะตกลงเรียกกัน 

                               

     แต่ทุกครั้งเมื่อมีการพูดคุย แต่ทำไมปัญหายังไม่ลดลงสักที  เราต้องกลับมาเรียนรู้ว่าเกิดอะไรขึ้น ทำไมปัญหาไม่ลดลง เราต้องทำอย่างไร

      1.เราต้องยอมรับความจริง  เราเอาเรื่องจริงมาพูดกันหรือไม่   ใครเป็นคนมาบอก  คนที่เก็บมาบอกได้รับการคุ้มครองหรือมองว่าอย่างไร

     - บางแห่งใช้การคัดลอกข้อความ แทนลายมือต้นเรื่อง หรือ ปิดเอกสารบางประเด็นที่เชื่อมโยงบุคคล หรือบางแห่งใช้ต้นฉบับ   เห็นกันหมด  ก่อเกิดปัญหาตามมา  การระบุตัวคนแทนระบบ  การปกป้องความผิดตัวตนของตน ไม่ยอมรับ อคติตามมา

    2.เราต้องรู้จักการเก็บข้อมูลพยานหลักฐาน  บางครั้งเราไม่เฉลียวใจบางประเด็น  บางครั้งเราเก็บสถิติแทนจำนวนเหตุการณ์

    - จากรายงานบางแห่ง ใช้การ check list ซึ่งได้แค่สถิติ  จนทำให้มีการปรับปรุงรายงานเป็นการเชิงพรรณาแทน

    3. วิธีคิดของผู้เกี่ยวข้อง  เรามักจะพยายามจับผิดคน แทนระบบงาน ดังนั้นจึงทำให้เราต้องมีการปรับปรุงวิธีการคิด ให้ทันกลับมามองหาว่าจะปรับปรุงระบบเพื่อป้องกันปัญหาอย่างไร

    - แน่นอนทีเดียว เราไม่อาจขจัดความอคติในใจใครได้ทั้งหมด

                                         

   4. การนำข้อมูลจากบทเรียนในอดีตมาใช้ประโยชน์อย่างกว้างขวาง

   - เมื่อมีการทบทวนบทเรียน ย่อมมีการทบทวนระบบงาน การป้องกัน ย่อมกระจายให้เกิดแก่ผู้ปฏิบัติงาน และบุคคลที่เกี่ยวข้องให้ได้รับประโยชน์สูงสุด แทนการบันทึกเก็บเป็นหลักฐานทางโบราณคดี   น่าเสียดายแย่ !

   5.การทำความเข้าใจกับคนให้กว้างเพื่อสนับสนุนทิศทางที่ถูกต้อง

   - การกระจายความเข้าใจอาจทำได้หลาย ๆ ทางเช่นการจัดประชุมเพื่อชี้แจง การแจ้งทางวาจา ลายลักษณ์อักษร  ที่เห็นผ่านมา ส่งกระดาษ 1 ชุด ให้อ่าน ย่อมยากแก่การตีความในคนที่ไม่ได้ร่วมกระบวนการ "คนทำไม่ได้เขียน คนเขียนไม่ได้ทำ" มีถมไป

      อย่าลืมเราว่าต้องทำงานเป็นทีม โดยเน้นความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก

 

                                                    

 

 

---- ที่มาเนื้อหาบางส่วนจากหนังสือ  ; การจัดการเชิงระบบ วิถีองค์รวมเพื่อการสร้างคุณค่า