จิตตปัญญาเวชศึกษา 103: Humanized Medical Curriculum สังคมปรนัย (3)

สังคมปรนัย (3)

ต่อจากสังคมปรนัย 1 และสังคมปรนัย 2 ครับ

ในสังคมปรนัยนั้น พลังงานจะออกมาในลักษณะของ "กระบวนทัศน์ขัดสน" (poverty mentality) ได้ง่ายดาย เพราะการฝังใจกับการพึ่งพา expert ผู้เชี่ยวชาญต่างๆไปหมดทุกเรื่อง ทางออกต่างๆมี "คนอื่น" คนไหนก็ได้ที่ไม่ใช่ (ไม่เคยใช่) เราเป็นคนบอกมา และเรามีหน้าที่เสพย์ ทำตาม ซื้อ เท่านั้น

มีวัดอยู่วัดหนึ่ง ตอนเย็น ทำวัตรเย็น ท่านสมภารก็พบว่ามีเจ้าแมวน้อยอยู่ตัวนึง ชอบตามพระเข้ามาในโบสถ์เสมอ มาคลอเคลีย แข้งขา เท่านั้นไม่พอบางทียังขี้ ยังเยี่ยวในโบสถ์ ส่งกลิ่นเหม็น ต้องทำความสะอาด ซักพรม ถูพื้นกันแทบไม่เว้นวัน ท่านก็เลยออกกฏให้พาเจ้าแมวน้อยตัวนี้ไปผูกไว้ที่หน้าประตูวัดก่อนทำวัตรเย็น สวดมนต์เสร็จปิดประตูโบสถ์แล้วค่อยปล่อย

สั่งเสร็จ งานนี้ก็ได้รับมอบหมายลงไปตามลำดับชั้น ในที่สุด ก็เป็นที่รู้กันว่างานเอาลูกแมวไปผูกหน้าประตูก่อนทำวัตรเย็นจะตกเป็นหน้าที่ของเณรบวชใหม่ประจำพรรษานั้นๆเสมอไป (เพราะเด็กสุด)

เหตุการณ์ก็ผ่านไปเรียบร้อยดี โบสถ์สะอาดสะอ้่าน ไม่มีขี้แมว ไม่มีเยี่ยมแมว ส่งกลิ่นให้รำคาญใจ เป็นที่อับอายต่อญาติโยม เณรก็จับแมวไปผูกทุกเย็น สวดมนต์เสร็จก็ปล่อย เป็นเช่นนี้จนกระทั่งแม้เมื่อท่านสมภารมรณภาพไป ระบบก็ยังดำเนินของมันไปได้ต่อไป เณรใหม่ก็จะได้รับ assignment เป็นผู้จับแมว ผูกแมว ปล่อยแมว เป็นกิจวัตรประจำวัน

จนในที่สุด แม้ว่าแมวจะมีเก้าชีวิตก็ตาม ลูกแมว กลายเป็นแม่แมว นังแมวเฒ่า แล้วก็แก่ตายไปจนได้

ปรากฏว่าพอแมวตาย เณรที่ทำหน้าที่จับแมวทุกวันก็เป็นทุกข์ทันที ถามไถ่กับเณรองค์อื่น กับพระองค์อื่นใหญ่ ว่าทำยังไงดี วันนี้ไม่มีแมวมาผูกหน้าประตูก่อนทำวัตรเย็น แล้วนี่ก็ใกล้เวลาทำวัตรเย็นแล้วด้วย

สุดท้ายพระและเณรในวัด ก็ตกลงให้เด็กวัดคนนึงไปจับแมวมาตัวนึงจากในหมู่บ้านมาผูกที่หน้าประตูวัด แล้วทุกองค์ก็เข้าไปทำวัตรเย็นได้ตามปกติ ที่เคยปฏิบัติกันมาหลายปี

...........

========================

มีครอบครัวอเมริกันครอบครัวหนึ่ง คุณแม่มีสูตรตำรับพิเศษในการทำไก่งวงวัน Thanks Giving ทุกๆปีก็จะเป็นคนทำไก่งวงอบ ที่ทุกๆคนรอคอยมาตลอดทั้งปี ใครๆก็ติดใจในรสชาติ เฉียบขาด สุดยอด จนตำรับปรุงไก่งวงกลายเป็นสูตรอาหารที่ขึ้นชื่อประจำตระกูล

ลูกๆหลายคนก็ช่วยคุณแม่ทำไก่งวงกันมาตั้งแต่เล็กๆ จนโต ก็จำสูตรนี้เอาไปทำบ้าง กลายเป็นไก่งวงประจำตระกูลไปโดยปริยาย จนตอนหลังคุณแม่แก่ตัวลง ก็ไม่ต้องเข้าครัวไปทำเองแล้ว เพราะลูกๆทุกคนต่างก็รู้วิธีทำกันหมด

จนจากคุณแม่แก่ตัวลงจนกลายเป็นคุณยาย มีหลานมากมาย คุณยายก็จะเดินทางไปตามบ้านของลูกๆ สลับไปทุกๆปี

มีอยู่ปีนึง ลูกๆได้มาเจอกันที่งานก่อนวัน Thanks Giving แล้วก็พูดถึงงานที่กำลังจะเชิญคุณแม่มาร่วมในปีนี้ ลูกคนเล็กก็เอ่ยขึ้นมาก่อน "พี่ พี่ ฉันอยากจะถามมานานแล้ว แต่ไม่มีโอกาส เรื่องสูตรไก่งวงบ้านเรานี่แหละ ลูกของฉันมันถามว่าไอ้ของที่เรา stuff แล้วยัดท้องไก่งวงน่ะ ทุกอย่างก็ make sense ดูมีเหตุผลดี แต่ทำไม เราถึงต้องหักคอไก่ เอากำปั้นทะลวงก้นแล้วเอาหัวไก่ยัดมันลงไปด้วยล่ะ ฉันตอบลูกไม่ได้อ่ะ พี่รู้เหตุผลไหม?"

"อืม... " พี่อีกคน รำพึงออกมา "เออ... ใช่ๆ พี่ก็ทำยังงั้นนะ มันทำให้เนื้อมันแน่นขึ้่นรึเปล่า?"

"เฮ้ย ไม่ใช่มั้ง พี่ว่าหัวไก่มันจะปล่อยน้ำซอสออกมาข้างใน ทำให้รสชาติ stuff มันดีขึ้นมากกว่า" พี่คนรองหัวปีบอก

พี่คนโตพูดบ้าง "เอ... พี่ว่าตอนเราหักคอพับลงไป มันอาจจะปล่อยน้ำไขกระดูกลงไปปนกับเกรวี่มั้ง"

พี่น้องก็เถียงกัน ต่างก็คิดว่าของตนเองถูก สุดท้ายไม่มีใครรู้ว่าทำไม ก็เลยตกลงกันว่าปีนี้จะจัดงานที่บ้านน้องคนเล็ก และให้คนเล็กเป็นคนถามคุณยายก็แล้วกัน ว่าทำไมต้องทำยังงั้นด้วย ทุกคนก็รอคอยวัน Thanks Giving ที่จะมาถึง ในที่สุด ก็ถึงวันสำคัญ ลูกคนเล็กก็เชิญคุณแม่่เข้ามาในบ้านหลังใหญ่ของตัวเอง มีหลานๆเป็นสิบคนวิ่งเล่นกันเต็มไปหมด พอได้โอกาส ตอนจะยกไก่งวงมาเสริฟ ลูกคนเล็กก็ถามคุณแม่ขึ้นมา

"แม่ครับ เพื่อเป็นโอกาสอันดี ของ tradition ตระกูลเรา ตอนนี้มีหลานๆคุณแม่อยู่เป็นสิบคน คุณแม่ช่วยบอกเคล็ดลับสูตรไก่งวงคุณแม่ให้พวกหลานๆทราบหน่อยสิครับว่า ทำไมไก่งวงต้องหักคอจับหัวยัดก้นมันด้วย"

คุณยายเงยหน้ามองลูกคนเล็กด้วยความฉงน แล้วมองไปรอบๆเห็นสีหน้าอยากรู้ของลูกๆทุกคนอย่างแปลกใจ "เหอ... พวกลูกๆทำยังงั้นกันอยู่หรือนี่"

"ใช่ครับ อ้าว ก็เป็นสูตรประจำตระกูลเรานี่ครับ เป็นไก่งวงเทศกาลที่อร่อยมากนะครับคุณแม่" ลูกคนโตตอบอย่างเอาใจ

"อืม... ที่แม่ทำอย่างนั้น เพราะว่าเตาอบของเราสมัยนั้นมันเล็กนิดเดียว ถ้าไม่หักคอออกมันยัดเข้าเตาไม่ได้ จะท้ิงไปก็เสียดาย แม่ก็เลยเอามันยัดไว้ในก้นน่ะลูก แต่เตาสมัยนี้ไม่น่าจะมีปัญหาอะไรนี่นะ" คุณแม่เฉลย

...............

..........

......

=============================

หลายครั้งที่เราพบว่า สิ่งที่เราปฏิบัติทำกันมานั้น เป็นการ "ทำตามๆกันมา" จนเหตุผลเริ่มแรกนั้นหายไปหมดแล้ว ไม่มีใครจำได้ว่าเพราะอะไรเราถึงได้ทำอย่างที่ทำอยู่ กลายเป็น "กิจวัตร" ประจำไป ไม่มีใครถาม และไม่มีใครตอบได้ แต่ทุกเรื่องนั้นมีที่มาทั้งสิ้นก่อนจะกลายเป็นกิจวัตรอย่างในทุกวันนี้

สังคมปรนัยจะ "หักห้าม" การถามไถ่ ขัดแย้ง กับสิ่งที่ให้มา กำหนดมา ซึ่งทำให้ง่ายต่อการ audit หรือเช็ค "มาตรฐาน" ง่ายต่อการกำหนด KPI (key performance indicator) บางหัวข้อ บางกิจกรรม ทำกันมานานจนเป็น taboo ไม่มีใครกล้าฝึกฝืน ยิ่งมีคุณค่าสัญญลักษณ์อื่นๆเข้าไปผนวกด้วย ยิ่งแตะต้องไม่ได้ เพราะในการ audit นั้น จะเน้นที่ information เพื่อค้นหา conformation คือพิจารณาดูตัววัดต่างๆ ดู compliance หรือการทำได้/ไม่ได้กับคุณค่าที่ preset เอาไว้ก่อนหน้านี้ ค้นหาว่าอะไรบ้างที่ (แก) ยังไม่ได้ทำตามมาตรฐาน (ของฉัน) อันสูงส่ง เมื่อมันมีแต่ information และ conformation ก็จะเป็นการยากที่จะเกิด transformation หรือ "การวิวัฒน์" ของพฤติกรรม ของกระบวนทัศน์

โดยเฉพาะอย่างยิ่งในงานของเรา เพื่อที่จะเกิด People-centred healthcare (หรือ human-centred healthcare ที่เราพูดกันมาหลายต่อหลายครั้งแล้ว) นั้น อย่างน้อยที่สุด เราควรจะทำความเข้าใจว่า "ที่มาของความหวัง ความฝัน ความสุข ของคนทั่วๆไปนั้นมาจากที่ไหนบ้าง เราจะนำมาใช้ประโยชน์ได้อย่างไร และเราควรจะระมัดระวังไม่ไปทำลายความหวัง ความฝัน ความสุขของคนไข่้โดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์อย่างไร"

ถ้าหมอคิดว่า "สุขภาวะ" ของคนไข้มี A, B, C..... จนถึง E, F, G มีแค่นั้นแล้วหมดแค่นั้น บ่อยครั้งที่หมอจะ "หมดหวัง" ก่อนคนไข้เสียอีก เพราะเราไม่ได้เผื่อที่ "ความเป็นไปได้อย่างอื่น" เลยในสมอง ในความคิดของเรา ความฝังอกฝังใจใน expertise ความเป็นผู้เชี่ยวชาญเรื่อง health เพราะความเป็นหมอของเรา อาจจะ miss-guide ให้เราหลงคิดไปว่า ที่เราเชี่ยวชาญนั้น เราเรียนมาลึกซึ้งในด้าน bio และ physical เป็นส่วนใหญ่ แต่เราไม่ได้เป็นผู้เชี่ยวชาญสักเท่าไรเลยในมิติของ health อื่นๆ อาทิ จิต สังคม และจิตวิญญาณ จะเห็นได้จากเวลาที่เราพูดถึง "ทางเลือกในการรักษา" นั้น เราก็พูดในสิ่งที่เรารู้ ที่เราเรียนมา มองเห็นไปว่า suffering ของคนไข้ คือ illnessess หรือ diseases ซึ่งแท้ที่จริง suffering หรือความทุกข์นั้นมีมิติที่กว้างและซับซ้อนเช่นเดียวกับสุขภาวะเหมือนกัน

ตามกระบวนทัศน์ bio-mechanistic medicine นั้น เราค้นหาส่วนย่อย เพื่อทำความเข้าใจ เรียกว่าเจอปัญหาก็ทำการ dissect ปัญหาก่อน จับมาหั่นเป็นส่วนๆ เสร็จแล้วก็ "วิเคราะห์" (analyze ana = แยกส่วน) ตั้งสมมติฐานว่าอะไรเป็นอะไร อะไรทำอะไร ใช้เหตุผลเป็นสรณะ มากๆเข้าเรื่องอารมณ์ ความรู้สึก ถดถอยจากที่เป็นอะไรที่วัดยาก ลดลงไปเหลือเป็นอะไรที่เบี่ยงเบนเราจากเหตุ จากผล เป็นอุปสรรคในการทำงาน ในการวิเคราะห์สังเคราะห์ของเรา สุดท้ายก็จะไม่เหลือที่ให้มิติเรื่องของวัฒนธรรม ประเพณี มิิติทางจิตวิญญาณเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนทัศน์การดูแล เยียวยา รักษา ได้เลย

ยิ่งภายหลัง เราอยากจะได้อะไรที่ objective หรือ ภาวะวิสัยมากขึ้น เป็นปรนัยมากขึ้น เรายิ่งรู้สึกอยากจะห่างเหินจากอะไรที่เป็น subjective ที่ใช้อารมณ์ ใช้ความรู้สึก ออกไปเรื่อยๆ

พี่โกมาตรพูดถึง inter-subjective หรือ "อัตตวิสัยสัมพันธ์" ที่มันจะเป็นตัวเชื่อมโยงประสบการณ์ตรงของแต่ละปัจเจกบุคคลเข้าด้วยกัน เช่น ถ้าหมอเคยปวดท้องเมนส์ เวลาคนไข้มาด้วยเรื่องนี้ เราก็จะ "รับรู้" ได้ลึกซึ้งกว่าแค่เคยอ่านเจอว่าปวดท้องเมนส์เป็นยังไง และเมื่อไรที่มีอัตตวิสัยสัมพันธ์เกิดขึ้นระหว่างหมอกับคนไข้ มันก็คือกระบวนการ Empathy หรือการเอาใจเขามาใส่ใจเรา หรือ อตฺตานํ อุปมํ กเร นั่นเอง อันเป็นที่มาของความเห็นอกเห็นใจ ความไว้วางใจ ซึ่งเป็นคุณค่าที่ิวิชาชีพแพทย์ต้องการมากที่สุด

ในระบบบริหารที่ effciency หมกมุ่นกับ speed กับความรวดเร็ว เป็นอันตรายหรือเป็นความเสี่ยงอย่างมากกับวงการวิชาชีพแพทย์ การพยายาม label ทุกสิ่งทุกอย่างเพื่อความสะดวกรวดเร็ว ในแง่หนึ่งที่เป็นประโยชน์ ในอีกแง่หนึ่งก็จะลดจินตนาการ ลดความคิดสร้างสรรค์ ลดการ exercise ของสมองซีกขวาลงไปอย่างมากมาย

เราอาจจะเคยเห็นห้องน้ำในร้านอาหารบางที่ มี label ติดอธิบายหมดทุกอย่าง มีตะขอ ก็มีป้าย "แขวนผ้าเช็ดมือ" มีสบู่ก็มีป้าย "สบู่ล้างมือ" มีอ่างก็มีป้าย "อ่างล้างมือ และล้างหน้า" หันไปทางไหนก็มีป้ายบอกละเอียดยิบ "ที่วางจาน" "ที่วางแก้ว" "ที่วาง set ทำแผล" "ที่นั่งรอญาติ" "ไปทางนี้" "เลี้ยวขวา" ฯลฯ ถ้าเดินๆไปเพลินๆ อาจจะถูกสะกดจิตให้ทำโน้นทำนี้ไปเรื่อยๆได้โดยที่เราไม่ต้องคิดเองเลยว่าจะทำอะไร เมื่อไร ที่ไหน และอย่างไร อาศัย "คู่มือ" ตลอดเวลา

พึ่งพามากๆเข้า เวลา audit หรือถูก audit เราก็จะเกิดอาการ craving ที่จะแสวงหา "โจทย์" ให้รู้ล่วงหน้าว่าเขาจะถามอะไรบ้าง เวลามาประเมิน อยากจะได้ "โพย" เพื่อที่จะได้เตรียม choices คำตอบต่างๆ ทุกอย่างเป็น preset values เป็น preset answers เป็น preset preset preset ไม่มีอะไรที่เหลือช่องว่างสำหรับจินตนาการ ความฝัน ความหวัง ความปราถนาเหลือ ให้เกิดความสุนทรีย์ และรับรู้ถึงความงามของความไม่แน่นอนในชีวิตเลย ทั้งๆที่มันเป็นสิ่งที่แน่นอนที่สุด (impermanence)

ตอนต่อไป จะเปลี่ยนชื่อเรื่อง แต่ยังเป็นเรื่องราวของการบรรยายของพี่โกมาตรอยู่ เป็นเรื่องข้อแนะนำเกี่ยวกับการจัดการเรียนการสอนแพทยศาสตรศึกษาที่ใช้หัวใจแห่งความเป็นมนุษย์

[กุ้งนาง สุธีรา]

มาเรียนรู้สังคมปรนัยกับท่านอาจารย์สกลค่ะ ท่านอาจารย์โกมาตรนี่มีเรื่องดีดีเสมอเลยนะคะ