อตฺตานํ อุปมํ กเร (2)

จากบทความก่อนหน้านี้ อตฺตานํ อุปมํ กเร (1)

WORKSHOP

  • Salutogenesis

  • First Loss

  • Second Loss

  • What's Left

เมื่อแพทย์ "เข้าใจ และทราบ" ถึง "ต้นทุน" ชีวิตของคนไข้อย่างแท้จริง เมื่อนั้น เราก็จะมี "คลังสรรพาวุธ" ที่เพียบพร้อม ที่จะใช้ในการเดินทางต่อไป อย่างมีการตระเตรียม และ "รู้เขา รู้เรา" โดยแท้จริง

อาจจะฟังดูเป็นเรื่องแปลกที่พวกหมอเราจะไม่เข้าใจ หรือไม่ได้นึกถึงเรื่องเหล่านี้ เพราะเราเองก็มีเรื่องพวกนี้อยู่ด้วย แต่อันตรายก็คือ ถ้าหากเราไปเน้นเรื่อง bio-medical มากเกินไป จนถึงดีกรีที่ว่า เราเองก็เข้าใจไปว่าสุขภาวะคือสิ่งที่อยู่ใน หรือพูดถึงในตำราแพทย์ ใน Harrison เท่านั้น เราเองก็อาจจะดำเนินชีวิตที่แข็งกระด้าง อหังการในความรู้ และไม่ไวในเรื่องอื่นๆ ไม่รับรู้ในมิติแห่งสุขภาพอื่นๆนอกเหนือจากกายอย่างเดียวไป ถึงตอนนั้นที่เราจะเป็นคนที่ "หมดหวัง" เร็วที่สุดในบรรดาทีมรักษาพยาบาล

เป็นครั้งเป็นคราว ที่เราเองก็ควรจะทำการ "ทบทวนชีวิต" เหมือนกัน ใครที่เราเป็นห่วง ใครที่ห่วงเรา เรากำลังทำอะไรอยู่เพื่อใครเพื่ออะไร เราขอหยิบขอยืมพลังชีวิต ความสุข มาจากอะไรหรือใครบ้าง และใครที่เรายังไม่ได้บอกรัก บอกขออภัย บอกให้อภัย ทั้งๆที่เราอยากจะทำ การทำเหล่านี้เป็นการ "ใช้ชีวิตโดยไม่ประมาท"

ตอนที่ผู้เข้าร่วมสะท้อนกิจกรรมนี้ และเล่าว่าเกิดอะไรขึ้นบ้าง มีหลายประเด็นที่เราสามารถนำไปคิดใคร่ครวญต่อไป อาทิ มีบางคนเขียนทั้ง 5 ประการรวมเป็นเรื่องเดียว (หรือคนเดียว) กันหมดเลย ซึ่งในความเป็นจริงก็เป็นไปได้ แต่ในหลายๆแง่มุม เราอาจจะต้องมีการระมัดระวังเป็นพิเศษ เมื่อไรก็ตามที่เราเอาไข่ทั้งหมดไปรวมไว้ในตะกร้าใบเดียว เพราะเวลามันแตก อาจจะแตกทีเดียวหมดเลย หรือทำให้ลูกอื่นๆที่อยู่ข้างเคียงเสียไป นำมาใช้ไม่ได้

ฺB) First Loss

หลังจากที่ทุกคน ได้เขียนแต่งรจนาเรื่องราวชีวิต โดยใช้มิติทั้ง 5 เป็นองค์ประกอบแล้ว ขั้นต่อไปเป็นกิจกรรมที่เราจะจำลองประสบการณ์ของคนไข้ผ่านทางเรื่องราวเหล่านี้

ฺB.1) ผมขอให้ทุกคน ลองเลือกมาหนึ่งอย่าง จากห้าอย่างที่มี เป็นการ "เลือกออกถาวร" สมมติว่าเราจะต้องสูญเสียอะไรบางอย่างไปอย่างถาวร เราจะเลือกอะไร

B.2) หลังจากเลือกแล้ว ให้ไปปรับแต่งชีวิตในจินตนาการที่เราเขียนมาตอนแรก ลองใส่เหตุการณ์ที่เราสูญเสียไปด้วย เช่น ถ้าเลือกการอ่านหนังสือแล้วมีความสุขมากๆออกไป ก็อาจจะเขียนทำนอง เราเป็นอะไรสักอย่างแล้วตาบอดไป อ่านหนังสือไม่ได้อีกต่อไป หรือถ้าเลือกการออกไปเดินเล่นริมทะเลออกไป เราก็อาจจะมีอุบัติเหตุเกิดขึ้น แล้วขาขาดไป 2 ข้าง เดินไม่ได้ ลองเขียนชีวิตที่เหลือปัจจัยแค่ 4 อย่าง ว่าชีวิตมีผลกระทบอย่างไร เกิดอะไรขึ้น รู้สึกอย่างไร ยังมีความสุข ยังอยู่ได้หรือไม่ อยู่ยังไง

C) Second Loss

เสร็จแล้ว ผมขอให้สมาชิกทุกคน ลองเอาปัจจัยทั้ง 4 อย่างที่เหลือ ใส่ code รหัสลับของตัวเองลงไป เช่น ใส่เป็น 1, 3, 2, 4 หรือ 4, 3, 2, 1 ใส่กันไปมั่วๆ ให้สับสน

C.1) ขอให้ทุกคน จับคู่ เสร็จแล้วขอให้คู่ของเราเป็นคนเลือกหมายเลข (1-4) ที่เราเหลืออยู่เป็นการสูญเสียอย่างถาวรหนึ่งอย่าง และเราก็เลือกของเพื่อนออกไปเช่นเดียวกัน

C.2) เมื่อเลือกเสร็จแล้ว ให้ลองกลับไปปรับเปลี่ยน แต่งชีวิตสมมติในเรื่องราวของเราอีกครั้งหนึ่ง ใส่เหตุการณ์ที่มีการสูญเสียลงไปด้วย ว่าเกิดจากอะไร แล้วเขียนชีวิตใหม่ที่มีการสูญเสียเพิ่มเติมมาอีกหนึ่งอย่าง

===============================================

REFLECTION

เราเอง อาจจะนึกว่า "เราเข้าใจความรู้สึก" ของคนไข้ ญาติ และครอบครัว ว่าเขารู้สึกอย่างไร แต่นั่นค่อนข้างจะเป็น over-assumption ทีเดียว เพราะจริงๆแล้ว ประสบการณ์หลายๆอย่าง ถ้าไม่โดนด้วยตัวเอง มันเหนือจินตนาการจริงๆว่าเราจะรู้สึกเช่นไร

พวกเราหลายคน คงจะเคยพูดกับคนไข้ terminal stage เรื่องการใส่่ท่อช่วยหายใจหรือจะไม่ใส่ พออธิบายเสร็จ ตกลงกันเรียบร้อยว่าจะไม่เอา ไม่ใส่ แต่ปรากฏว่ากลับมา รพ.อีกที ขอให้ทำทุกอย่างที่ทำได้ เพราะเหนื่อยเหลือเกิน หอบ หายใจไม่ออก ยังไม่อยากตาย ยังอยากอยู่ต่อไปอีกหน่อย

ทำไมพูดกลับไปกลับมา ฮึ บางคนอาจจะถาม

นั่นเป็นเพราะการอธิบายกับคนไข้ว่าจะเกิดอะไรขึ้นบ้างในตอนคุยตอนแรกนั้น กับ "ประสบการณ์จริง" เวลาที่เรามีอาการมากๆ มันเป็นอะไรที่เรารับรู้ยาก เข้าใจยาก จนกว่าเราจะเจอของจริง เรามักจะพูด "อยากไปสบายๆใช่ไหมป้า ไม่ต้องใส่ท่อ ไม่ต้องปั๊ม นวดหัวใจให้เจ็บเปล่าๆ" แต่ถึงเวลาจริงๆ ไอ้ที่เราเรียกว่า "ไปสบายๆ" นั้น มันช่างเป็นอะไรที่ห่างไกลจากความเป็นจริง เวลาหายใจไม่ออก เวลาไม่มีแรง เวลาที่ปวด มันไม่เห็นจะ "ไปสบายๆ" เลย

กิจกรรมทั้ง B และ C ที่ลองเอาปัจจัยความสัมพันธ์ออกไปนั้น เป็นการจำลองสถานการณ์ที่คนไข้บางรายเจอ เราลองให้ผู้เข้าร่วม workshop ลองสะท้อนและให้ความเห็นดู และบอกว่า ตนเองชอบแบบไหนมากกว่ากัน ระหว่าง เราเลือกเอง (แบบ B) กับคนอื่นมาเลือกให้ (แบบ C)

บางคนชอบเลือกเอง เพราะ

  • จะได้เลือกสิ่งที่สำคัญน้อยที่สุด มี impact น้อยที่สุด
  • จะได้เก็บอะไรบางอย่างเอาไว้ได้ อันนี้ของข้า ใครอย่ามาแตะ
  • เพราะรู้สึกว่าเรายังเป็นคนควบคุมชีวิตของตนเองอยู่ ซึ่งเป็น good news ว่าเรายัง OK
  • ยังไงๆฉันก็ได้เป็นคนเลือก และเป็นคนรับผิดชอบกับสิ่งที่เกิดตามมา
  • รู้ว่าจะทำอะไรต่อไป ถ้าเสียอันที่เลือกนี้

บางคนชอบที่มีคนเลือกให้ เพราะ

  • ไม่ต้องรับผิดชอบเองทั้งหมด
  • เหมือนกับกรรม เราเลือกไม่ได้อยู่แล้ว ไปสนใจว่าเลือกมาแล้วเป็นยังไงจะดีกว่า
  • ไม่ชอบคิด เพราะตัดสินใจยากมากเลยว่าจะเอาอันไหน เลือกไปแล้วเดี๋ยวก็จะ guilt ว่าทำไมต้องเลือกอันนี้้ (หรือคนนี้)
  • ไม่อยากเป็นคนบอกว่าเรื่องนี้ (คนนี้) สำคัญน้อยที่สุดสำหรับเรา

ผมลองทำที่ไหนๆ ก็จะมีทั้งสองกลุ่ม คือชอบเลือกเอง กับชอบที่คนอื่นเลือกให้

ในทางปฏิบัติ หมอเราทำอย่างไร? ส่วนหนึ่งก็ขึ้นกับตัวหมอเองพอสมควร ถ้าเราเป็นประเภทชอบจัดการ ชอบควบคุม เราอาจจะคิดว่าคนไข้คงคล้ายๆเรามั้ง งั้นให้คนไข้เป็นคนเลือกเอาเอง ว่าจะตัดขา ไม่ตัดขา จะเอายาเคมีต่อไปไหม หรือว่าจะเลิกรักษาแล้ว จะให้ off tube ไหม จะให้ ฯลฯ หรือหมอที่ชอบจัดการจริงๆ อาจจะเพลิน ช่วยเลือกให้ไปเลยก็มี

ถ้าเราเองเป็นคนในกลุ่มที่สอง เราไม่ชอบเลือกเอง เราก็อาจจะคิดเผื่อคนไข้ และเลยตัดสินใจบอกไปว่าน่าจะทำยังงี้ๆนะ ช่วยตัดสินใจแทนคนไข้

แต่ประเด็นก็คือ มันมีทั้งสองแบบแหละครับ และเราก็ไม่ทราบด้วยว่า ใครชอบแบบไหน ถ้าเขาไม่ได้เป็นคนบอกเรามาเอง

ถ้าเป็นอย่างนั้น ลองคิดดู เราเอา choices ทั้งหมดมาแผ่ให้คนไข้ แล้วก็บอกว่า เอ้า นี่ชีวิตของคุณ คุณต้องเป็นคนเลือกนะ ต้องรับผิดชอบตัวเองนะ คนไข้กลุ่มที่สอง อาจจะมีความรู้สึกเหมือนทรมานอย่างหนักอยู่ก็ได้ ยิ่งการเลือกบางอย่าง มันไม่ง่ายเลย ถึงแม้ว่าสุดท้าย เขาอาจจะต้องเป็นคนเลือกอยู่ดี แต่ตอนที่เราบอกให้คนไข้เลือกนั้น เราจะต้อง sensitive เพียงพอที่จะ appreciate ว่ามันยากจริงๆ และเขามีสิทธิทุกประการที่จะไม่อยากจะเลือก เช่น เลือกว่าจะเอาแม่รอด หรือลูกรอด ในกรณีตั้งครรภ์มีปัญหา หรือจะหยุดการรักษามะเร็งของพ่อรึยัง หรือจะให้เคมีอย่างแรงๆต่อไป? ฯลฯ

การเขียนบันทึก และลองเลือก หรือการลองถูกเลือก ก็จะให้ความรู้สึกที่ใกล้เคียงกับที่คนไข้เคยรู้สึก

บางคนก็บอกว่าวูบเลย เพราะเพื่อนดึงเอา "ของสำคัญที่สุด" ออกไปจากมือ เราไม่ได้เตรียมตัว เตรียมใจ หรือถ้าวางแผนได้ อันนี้จะเป็นอันที่เราเก็บไว้หลังสุด แต่ชีวิตจริงนั้นก็คือ เราไม่ได้เป็นคนเลือก หรือมีพลังอำนาจจะเลือกเสมอไป และความจริงนี้เป็นความจริงที่เจ็บปวดสำหรับคนส่วนใหญ่ มันไม่ง่ายที่จะเผชิญหน้า และรับรู้ความจริงเหล่านี้ พวกหมอเราจะต้อง sensitive และเข้าใจในความยาก ลำบากใจเรื่องนี้ให้มากๆไว้ด้วย

D) What's Left

กิจกรรมสุดท้าย คือ What's Left จากที่เคยมีห้าอย่าง เลือกเองออกไปหนึ่ง คนอื่นเลือกออกไปอีกหนึ่ง เหลืออยู่สามประการ ผมก็ให้โจทย์ไปอีกข้อหนึ่ง

D.1) จากสามข้อที่มีเหลืออยู่ ถ้าจะให้เหลืออยู่เพียงอย่างเดียว จะเหลืออะไร

D.2) เขียนชีวิตสมมติอีกครั้งหนึ่ง ว่าชีวิตที่เหลืออยู่ปัจจัยเดียวที่ว่า เป็นเช่นไร รู้สึกอย่างไร ลองพยายามจินตนาการต่อไปอีกว่า ชีวิตที่ว่านี้ จะมีความสุขได้อย่่างไรด้วย

ในทาง palliative care นั้น quality of life เป็นอะไรที่พวกเราทุกคนต้องใช้แหล่งทรัพยากรและต้นทุนทุกอย่างที่เรามี มี benefit มีทุน มี NGOs group มีอาสาสมัคร มีญาติพี่น้องเพื่อนฝูง ฯลฯ เอามาใช้ให้หมด เอามาใช้อย่างมีจินตนาการสร้างสรรค์ เอามาใช้อย่างมีความหวัง มี intention ที่เปี่ยมพลัง มีเจตนาธิษฐานที่จะช่วยเหลือดวงวิญญาณที่กำลังจะจากไปให้ไปให้ดีที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ เท่าที่เราสามารถจะทำได้

เราจะพบว่า แต่ละคน สำหรับสิ่งสุดท้ายที่เราเลือกเก็บไว้นั้น ไม่เหมือนกันเลย มีคนสะท้อนว่า ตอนที่ให้เลือกสูญเสียนั้น อยากจะเลือกเอาตัวเองออกไปมากกว่า เพราะทีเหลือที่มีนั้น ไม่อยากจะนึกเลยว่าเราจะเป็นยังไง ถ้าสูญเสียไป ซึ่งในชีวิตจริงก็มีคนที่ตัดสินใจแบบนั้น คือ คนที่ฆ่าตัวตายนั่นเอง เพราะความทุกข์นั้น มากเกินกว่าที่เราจะทนทานได้

และที่น่าสนใจก็คือ "วิธีที่จะมีความสุข" นั้น ก็หลากหลาย และบางคนก็สามารถดึงเอา "ตัวช่วย" อื่นๆ จากมิติอื่นๆเข้ามาใช้ อาทิ ศาสนา ความเชื่อ ศรัทธา ความดี ฯลฯ การค้นพบตัวช่วยเหล่านี้ จะช่วยทั้งคนไข้ ครอบครัว และช่วยหมอ ช่วยพยาบาลด้วย

Last Act

กิจกรรมสุดท้าย ที่ผมคิดว่าน่าจะมีประโยชน์ แต่ไม่ได้ทำใน workshop นี้ ก็คือ การแลกเปลี่ยนพูดคุยกันระหว่างผู้เข้าร่วมว่า ในบทบาทของหมอ ของพยาบาล นั้น เมื่อคนไข้มี loss แบบที่ว่า หรือมี salutogenesis ในมิติอื่นๆแบบที่ลองเขียนมา เราจะนำมาใช้ประโยชน์ในทางปฏิบัติได้อย่างไร

ข้อควรระวัง

  1. ควรจะถามผู้เข้าร่วมก่อนว่า มีใครมีประสบการณ์ตรง หรือกำลังเผชิญกับการสูญเสียจริงๆบ้าง และเขาจะ OK ไหม ที่อาจจะทำกิจกรรมที่อาจจะเป็น revisit ของประสบการณ์เก่ามา
  2. ควรจะมีการ build บริบทให้ปลอดภัย อบอุ่น อยู่ท่ามกลางกัลยาณมิตรจริงๆ
  3. เฝ้าระวังคนที่อาจจะมีความเสี่ยงสูง สังเกตการสะท้อน ปฏิกิริยา อาจจะมีคนที่ต้องการ counseling เพิ่มเติมได้ ถ้า scenario ใกล้เคียงกับความจริงมากๆ

ใครจะลองนำไปใช้ ก็ไม่ว่าอะไรเลยนะครับ ทำเสร็จแล้วช่วยมาเล่าแลกเปลี่ยนกันก็ดีว่าผลเป็นเช่นไร