วันที่ 29-30 มิถุนายน 2552 มีการประชุมการจัดการความรู้เรือง วิธีการลดความคลาดเคลื่อนทางยา โดยใช้กระบวนการ Success Story Telling, KM Cafe' และ Dialouge ได้ผลสรุปจากการประชุมดังรายละเอียดต่อไปนี้
Prescribing Error
• ระบุจำนวน mg/kg
• ลายมือชัดเจน ใหญ่
• ไม่เขียนคำย่อ
• ใช้คอมพิวเตอร์ช่วย มีการปฐมนิเทศการใช้สำหรับเจ้าหน้าที่ใหม่ และโปรแกรมต้องเสถียร
• Confirm กลับใน order ที่ไม่ชัดเจนในเรื่องขนาด,mg, dose, ยา small dose/ผิดพลาดได้ง่าย
• มี Protocol การใช้ยา
• มีการ round ร่วมกันระหว่างแพทย์และพยาบาล
• มีแบบฟอร์มช่วย
• ใช้เครื่องหมายช่วยบอกความเร่งด่วน/ปรับยา
• ใช้ Trade name กำกับกรณีชื่อยาคล้ายกัน, ถ้าเป็นยา sample ให้ระบุในใบสั่งยาด้วย
• ทวนคำสั่งด้วยวาจา
• ให้ Staff sign ทับกรณีนักศึกษาแพทย์สั่ง,Order By Tel
• Order By Tel ให้สะกดชื่อยา เปิดเป็น Speaking Phone ให้มีพยานฟัง
• ถ้าเป็นยาใหม่ให้สื่อสารให้ทราบทั้งหน่วยงาน
• กรณียาฉีดที่ OPD
• Check กับ OPD Card
• เภสัชกรตรวจสอบกับแพทย์
• กรณีแพทย์เปลี่ยนยา พยาบาลแก้ไขใน OPD Card เภสัชกรแก้ไขที่ใบสั่งยา
• มีการ Feed Back ข้อมูลให้เภสัชกรทราบ
Dispensing Error
• สุ่มตรวจสอบยาในผู้ป่วยที่มี Item ยามาก ๆ (OPD)/ผู้ป่วยกลับบ้านตรวจยา Home Medication ทุกราย (IPD)/มี Note กระตุ้นถ้ามียาเพิ่ม (กรณี Block dose)
• Remark ในยาที่เกิด Error ง่าย / ADE รุนแรง
• ใช้สัญลักษณ์แทนตัวอักษรกรณีผู้ป่วยต่างชาติ/สูงอายุ/อ่านไม่ออก
• เพิ่มทักษะ/การนิเทศกำกับติดตามในผู้ที่จ่ายยาผิดบ่อย ๆ /ซ้ำ ๆ
• LASA แยกที่เก็บ/Remark/สั่งซื้อจากบริษัทอื่นที่ Package ต่างกัน
• Empowerment ผู้ป่วยให้ตรวจสอบยาตนเองได้ รู้วิธีการใช้ยา ถ้าไม่ตรงกับที่แพทย์บอกให้กลับมาพบแพทย์ที่ห้องตรวจอีกครั้ง
• บันทึกหมายเลขโทรศัพท์ผู้ป่วยไว้สำหรับติดตามกรณีสงสัย
• ผู้ป่วยสูงอายุ/ชาวต่างชาติให้มีญาติหรือล่ามมาด้วยทุกครั้ง
• Empowerment เรื่องยาแก่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังเพื่อเพิ่ม Drug complianceและเฝ้าระวัง ADE
• ถ่ายรูปตัวอย่างยาสำหรับสื่อสารกับผู้ป่วยและแพทย์
• สอบถามการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยก่อนจ่ายยาทุกครั้งเพื่อตรวจสอบความสัมพันธ์ของยากับโรคที่ป่วย
• กำหนดให้มีเภสัชกร 1 คน screening ใบสั่งยาทุกใบก่อน Key ยา
• มีใบกำกับการใช้ยาในผู้ป่วยที่ต้องฉีดยาต่อเนื่อง (กรณีต้องไปฉีดยาต่อที่สถานบริการอื่น)
• ระบุเวลาให้ยา Stat Dose ใน DOS เพื่อป้องกันการจ่ายยาซ้ำ
• Identify ชื่อ – สกุล ผู้ป่วยใน copy DOS และใบสั่งยา
• Feed Back ข้อมูลให้เภสัชกรและมีการจัดการเชิงระบบ
Administration Error
• Label ยา Multidose ระบุวันผสม/วันหมดอายุ
• เก็บยาให้ถูกต้องตามชนิด
• Double check ก่อนให้ยาทุกครั้ง
• ยึดหลัก 7R อย่างเคร่งครัด
• Double Independent check
• Check Drug Interaction ในกรณีที่ผู้ป่วยใช้ยาหลายชนิดและบอกวิธีการบริหารยาที่ชัดเจน
• เซ็นยาแบบ Real Time
• ร่วม round กับแพทย์เพื่อทราบเหตุผลการใช้ยา
• มีแว่นขยายสำหรับดูชื่อยาที่มีขนาดอักษรเล็ก ๆ
• มี Infusion pump ใช้ในยาที่มีความเสี่ยงสูง (HAD), แนวทางการเฝ้าระวังและมี Sticker HAD ขณะให้ยา
• ผสมยาต้องผสมให้ถูกต้อง
• ยาที่เหลือให้ทิ้ง แต่เก็บ Ampule หรือขวดยาไว้ตรวจสอบซ้ำ
• ยาฉีดให้เตรียมแบบ case by case
• Label สีใน Card ยา/วิธีบริหารที่เหมือนกัน
• Quick round ก่อนรับเวร
• Label ยาที่ผสมแล้วว่า “มียาที่ต้องเก็บในตู้เย็น” ที่กล่องยา
• Pre-conference ยาที่เคยผิดพลาดบ่อย ๆ
• ยาชนิดที่เป็นแบบ Single dose และมีการสั่งใช่ small dose ให้ดูดยา 2 เท่า เจือจาง และสลัดทิ้ง ½ เพื่อให้มีปริมาณยาที่จะบริหารถูกต้อง
• ให้ระบุตัวทำละลายในยาเฉพาะในการ์ดยา
• ผู้ป่วยเปลี่ยนเตียงให้โทรแจ้งเภสัชทันทีและ confirm ในใบ NN
• มีใบให้ข้อมูลยาแนบมาด้วยทุกครั้งที่เป็นยาใหม่/ยาที่ไม่ค่อยใช้ในแผนก
• ติด Sticker Label ชื่อผู้ป่วยที่ Syringe ยาที่สำคัญ เช่น MO.
• ทำสัญลักษณ์ที่การ์ดยากรณีที่มีการเปลี่ยน Dose
• มีปัญหาด้านยาให้ปรึกษาเภสัชกร
• ตระหนักในการรายงานความผิดพลาดด้วยตนเองโดยการเขียนใบอุบัติการณ์
• ทบทวนความเสี่ยงด้านยาอย่างสม่ำเสมอ
ขอเชิญผู้เข้าร่วมประชุม KM ครั้งนี้ทุกท่าน ได้ร่วมแสดงความคิดเห็น โดยใช้กระบวนการ AAR (After Action Review) ตอบคำถาม 3 ข้อดังต่อไปนี้
1. ท่านคิดว่าท่านบรรลุในเรื่องใดบ้าง อย่างไร ?
2. ท่านคิดว่ามีเรื่องใดที่ไม่บรรลุ เพราะเหตุใด ?
3. หากท่านไปจัดการกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เอง ท่านคิดว่าจะปรับขั้นตอนใดบ้าง ?
ได้เข้ามาอ่านแล้ว น่าสนใจดี ขอตอบคำถามค่ะ
1. น่าจะบรรลุในกระบวนการทำ KM
2. เรื่องที่ไม่บรรลุ คือ กลุ่มเป้าหมายหายไประหว่างกระบวนการ
3. จัดให้กลุ่มเล็กกว่านี้หน่อยค่ะ
ดอกเหมย
ขอเชิญ ชาว KM-HKH ร่วมบันทึก AAR
ความเห็นเหมือนกับดอกเหมย
1. มีความรู้เพิ่มเติมจากเดิม ได้รู้จัก KM ดีขึ้น
2. ไม่แจ่มแจ้งในกระบวนการที่ใช้การจัดการ เนื่องจากระยะเวลาในการอบรมยังไม่มากพอ
3. ต้องมี่หัวปลาก่อน จึงจะรู้ว่าต้องวางแผนอย่างไรต่อ
1.คิดว่าเริ่มรู้จัก KM เพิ่มมากกว่าเดิม จากเดิมที่ไม่เข้าใจ
2.เรื่องที่ไม่บรรลุ คือ มีความสับสนของกระบวนการทำในบางครั้ง
3.ควรจะเริ่มต้นด้วยกลุ่มคนที่มีความสนใจในเรื่อง KM
1. ท่านคิดว่าท่านบรรลุในเรื่องใดบ้าง อย่างไร ?
ตอบ เข้าใจวิธีการทำ เทคนิคการเป็น Facilitator ที่ดีกว่าเดิม มั่นใจขึ้นค่ะ
2. ท่านคิดว่ามีเรื่องใดที่ไม่บรรลุ เพราะเหตุใด ?
ตอบ ยังไม่เห็นปลายทาง ว่าจะเป็นอย่างไรต่อ Knowledge assests มหาศาลจาก "คุณกิจ' จะเป็นอย่างไรต่อ ยังไม่เห็นผล จะต้องรอดูต่อไป
3. หากท่านไปจัดการกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เอง ท่านคิดว่าจะปรับขั้นตอนใดบ้าง ?
ตอบ ระยะเวลาและช่วงเวลา ที่ทำคงต้องเลือกกันอีกที
1. ท่านคิดว่าท่านบรรลุในเรื่องใดบ้าง อย่างไร ?
สมัคร blog ได้
2. ท่านคิดว่ามีเรื่องใดที่ไม่บรรลุ เพราะเหตุใด ?
ไม่เข้าใจkm เพราะอยู่ไม่ตลอด
3. หากท่านไปจัดการกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เอง ท่านคิดว่าจะปรับขั้นตอนใดบ้าง ?
ยังปรับไม่ได้เพราะไม่เข้าใจจริง
1.เข้าใจ km มากขึ้น มีมากมายหลายวิธี
2.น่าจะมีเรื่องเล่าและตัวอย่างอุปสรรคในการเริ่มทำแรกๆ
3.เวลาให้กระชับกว่านี้
1.พอได้ idea เกี่ยวกับเครื่องมือ KM แต่ยังไม่ลึกซึ้งสุดๆ
2.อยากมีเวลาในการเรียนรู้มากกว่านี้
3.ถ้าต้องทำในหน่วยงานครั้งแรก อยากให้หัวปลาหรือหัวข้อเรื่อง เป็นเรื่องที่สนุกสนาน อาจไม่เกี่ยวกับงานประจำก็ได้ เพื่อให้ทุกคนรู้สึกสนุกสนาน เข้าใจได้ง่าย และมีความรู้สึกอยากใช้ KM กับหัวข้อเรื่องที่เกี่ยวกับงานต่อมา
บรรลุ
ได้แนวทางการทำ KM ที่มีขั้นตอนไม่น่าเบื่อ แต่ต้องการ faciliotator ที่มีความชำนาญ มีไหวพริบดี เร็ว จะน่าสนใจมากขึ้น
ไม่บรรลุ
การเล่าเรื่องพูดคุยที่นอกที่ประเด็นไปไกล ทักษะการฟังที่ยังต้องปรับปรุง
นำไปใช้
ก็จะลองนำไปใช้กับเรื่อง R2R ของโรงพยาบาลต่อไป โดยเลือกคนที่มีทักษะการพูดที่ดีหน่อยมาก่อน เลือกหัวข้อเรื่องที่น่าสนใจ (จะไปทบทวนก่อน) มีเลี้ยงข้าวหรือขนมด้วย
1. ได้รู้จัก KM มากขึ้นจากเดิมที่ไม่เคยรู้เลย รวมทั้งเกิดทัศนคติที่ดีขึ้นในการดำเนินงาน
2. ทำไปแล้วยิ่ง งง ตอนแรกคิดว่าเข้าใจบ้างแล้ว แต่ก็ยังรู้สึกว่าไม่แจ่มแจ้งอยู่ดี
3. ต้องมีการช่วยเหลือกันในการทำเป็นกลุ่ม เพื่อให้ไม่หลงทาง
ได้อ่านแล้ว
1. ได้รู้kmในมุ่งมองที่ไม่ใช่ตำรา แต่เป็นความเข้าใจที่นำมาใช้เป็น
2.เรื่องที่ไม่บรรลุ น่าจะเป็นการปรับเปลี่ยนทัศนคติบุคคล เพราะที่ไม่เข้าร่วม อาจไม่เข้าใจ ถึงกระบวนการ
3.เวลาในการจัดกลุ่มอาจต้องมีมากกว่านี้ หรือกลุ่มเล็กลง และหลาหลายมากกว่านี้
เริ่มจากเล็กเพื่อความเข้าใจและสร้างสรรสิ่งที่ยิ่งใหญ่
ได้รู้วิธีการแต่ยังไม่ลึกซึ้ง เกรงว่าจะนำไปถ่ายทอดได้ไม่ดีพอ คงต้องเรียนรู้เพิ่ม
1.บรรลุในการเป็น facilitators and note taker,
-เข้าใจ km conceptมากขึ้น
2.การศึกษา www.go to know ต้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อความคล่องแคล่วและได้ประโยชน์สูงสุด เพราะรีบเร่งในการเรียน เวลาจำกัด
-3.ปรับเวลาให้พอเพียงต่อการเรียนรู้
1. รู้จักKM และเห็นว่ามีประโยชน์ต่อองค์กรมากที่สุด ช่วยพัฒนางานได้มาก
2. ไม่บรรลุในเรื่อง การเตรียมตัวก่อนเข้าอบรม
3. ปรับในระยะเวลาในการจัด มากกว่านี้ ไม่เร่งรีบจนเกินไป
1.จากไม่รู้เรื่องเลยเป็นรู้น่าจะเกินครึ่งแล้ว
2.ไม่บรรลุคือยังไม่มั่นใจในการทำกับกลุ่มงานแพทย์
3.จะไปจัดเองในกลุ่มเป้าหมายที่ไม่ใหญ่มาก น่าจะลองทำ KM Cafe ในการประชุม
ใหญ่รวมขององค์กรแพทย์
1. ท่านคิดว่าท่านบรรลุในเรื่องใดบ้าง อย่างไร ?
บรรลุเร่อง ความเข้าใจใน Sucess story telling โดยการเป็น Facillitatior แม้ว่าทำหลงหรือ ไปขยายความ แต่ก็เข้าใจการสกัด Key Success Factor มากขึ้น
2. ท่านคิดว่ามีเรื่องใดที่ไม่บรรลุ เพราะเหตุใด ?
KM Cafe ยังไม่ประทับใจนัก
3. หากท่านไปจัดการกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เอง ท่านคิดว่าจะปรับขั้นตอนใดบ้าง ?
จะนำไปใช้ในการประชุมกลุ่มงาน เช่น บทบาท Facillitator, Note taker
เพื่อกำหนดหัวปลา ( เรื่องพูดคุยให้ชัดเจน มีส่วนร่วมของสมาชิกกลุ่มงาน มีการบันทึกและติดตามงานที่พบปัญหาบ่อย ๆ )
อาจขยายไปในงานที่เกี่ยวข้อง เช่น การเรียนการสอนวิชา Hp, คณะกรรมการ HPH
คำตอบ
1.สิ่งที่บรรลุ คือ ได้มาเข้าร่วมอบรมการทำ KM
2.สิ่งที่ไม่บรรลุ คือ ทำอย่างไรจึงจะนำ KM ไปใช้ในองค์กรได้อย่างมีประสิทธิภาพ
3.คิดว่าทำได้ยากมาก ถึงมากที่สุด เพราะ ไม่สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคนในองค์กรได้ไม่มี Power
ขอตอบคำถาม ครับ
1. ท่านคิดว่าท่านบรรลุในเรื่องใดบ้าง อย่างไร ?
ตอบ เข้าใจความหมายของคำว่า KM ,เข้าใจและเรียนรู้เรื่อง กระบวนการลดความคลาดเคลื่นจากกการใช้ยา และ การเขียน incident report มากขึ้น
2. ท่านคิดว่ามีเรื่องใดที่ไม่บรรลุ เพราะเหตุใด ?
ตอบ การนำความรู้ที่ได้จากการอบรม ไปใช้ (เนื่องจากยังไม่ได้ทำ)
3. หากท่านไปจัดการกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เอง ท่านคิดว่าจะปรับขั้นตอนใดบ้าง ?
ตอบ ปรับเวลาให้เหมาะสมมากขึ้น กลุ่มน่าจะเล็กลงกว่านี้
ตอบการบ้านคะ...
1.เรื่องที่บรรลุ คือ เข้าใจเรื่อง KM เพิ่มมากกว่าเดิม จากที่ไม่เคยรู้มาก่อนนี้
2.เรื่องที่ไม่บีรรลุ คือ ในบางครั้งอาจจะมีความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนจากหัวปลาที่ตั้งไว้ ทำให้การเข้ากลุ่มเกิดการเฉไปได้บ้าง ต้องคอยให้มีผู้รู้มาตะล่อมอีกรอบ
3.ต้องมีผู้รู้ ผู้ชำนาญมาเป็น head ในการทำ KM และต้องใช้การทำกลุ่มหลายๆครั้งเพื่อเพิ่มความชำนาญ