Case of Treats and Error

 

Case of Treats and Error

โดย...MS.AM. 10

ณัฐวุฒิ  ศิลาโชติ ; สุกัญญา  สมมณีดวง

อัศวิน บทสันเทียะ  และ รดา เสนศักดิ์               

 

American Airlines 1420

เมื่อวันที่ 1 มิถุนายน ค.ศ.1999 สายการบินอเมริกัน แอร์ไลน์ 1420 ได้ตกขณะที่กำลังลงสู่พื้น ในพื้นที่ของ Little Rock Arkansas อุบัติเหตุครั้งนี้เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วที่ 2351 CDT ในช่วงสุดท้ายของการเข้าใกล้วิถีทางลงจอดพร้อมทั้งฝนตกกระหน่ำอย่างรุนแรงและลมที่พัดกรรโชกอย่างกะทันหัน

                กัปตัน, ซึ่งจบการศึกษาจาก Air Force Academy, มีชั่วโมงการบินรวมแล้วทั้งสิ้น 10,234 ชั่วโมง โดย 9,001 ชั่วโมงกับเครื่อง PIC เขาได้สะสมชั่วโมงบินถึง 5, 518 ชั่วโมงกับเครื่อง MD8057 ซึ่งอีก15 ชั่งโมงอยู่ใน 30วันสุดท้ายก่อนเกิดเหตุ กัปตันผู้นี้เพิ่งจะได้เลื่อนตำแหน่งให้เป็นถึง หัวหน้านักบินของฐานทัพชิคาโก  เมื่อวันที่1มกราคม ค.ศ.1999 นี้เอง

                นักบินที่1เป็นนักบินจาก USC ซึ่งเข้าร่วมกับอเมริกัน เมื่อวันที่ 4 มกราคม ค.ศ.1999 ใน ค.ศ.1989 เขาได้สำเร็จการฝึก USN ระยะเบื้องต้นและได้ถูกรับเลือกสำหรับการฝึกในครั้งต่อไป แต่ว่าเขาได้ถูกปลดให้ออกจาก The Navyในปี1999 เนื่องจากการลดกำลังพลของกองทัพนั่นเอง (โดยที่เขาไม่เคยได้รับปีกราชนาวี)

จาก ค.ศ.1991จนกระทั่งเขาได้ถูกจ้างโดยอเมริกันในตำแหน่ง นักบินร่วม โดยเขามีชั่วโมงบินทั้งหมด2,887 ชั่วโมงของ PIC ตั้งแต่ทำงานให้สายการบินเมริกัน เขาสะสมชั่งโมงบินได้ 182ชั่วโมง

เครื่อง MD80 และอีก 65 ชั่วโมงใน 30 วันสุดท้ายก่อนเกิดอุบัติเหตุ

                นักบินเริ่มบินอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาสามวันไปที่1030 CDT ในชิคาโก โดยประมาณ

จากนั้นพวกเขาก็ไปยัง Salt Lake City และมุ่งไปสู่ Dallas ลูกเรือมาถึงที่ DWF 2010 เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเครื่องและตารางเวลาการออกบิน ของ 2081 ถึง LIT สาเหตุน่าจะมาจากประเด็นของการทำงานของเครื่องจักรกลของเครื่องบิน สุดท้ายพวกเขาจึงออกบินโดย DFW ที่ 2240 โดย 14 นาทีหลังจากออกบิน ผู้ควบคุมการออกบินของสายการบิน เอมริกัน แอร์ไลน์ ได้ส่งข้อความ ACARSตามมาแจ้ง

ลูกเรือในเที่ยวบินว่า

                " ขณะนี้ บนหน้าจอเครื่องจับสัญญาณ (radar) มีตำแหน่งพายุใหญ่มากมุ่งหน้าไปยัง Little Rock พายุฝนตกหนักอยู่ตำแหน่งทั้งทางด้านซ้ายและขวา และ Little Rock ยังไม่มีอุปสรรคใดๆ ดูจาก

จอเรดาร์แล้วคล้ายกับช่องแคบสำหรับโยนลูกโบว์ลิ่ง พายุฝนกำลังเคลื่อนที่จากทางตะวันออกทางด้านเหนือของทิศตะวันออกมุ่งตรงไปสู่

Little Rock และนั่นอาจจะเป็นอุปสรรคสำหรับการลงจอด ขอแนะนำว่าควรจะเพิ่มความเร็วในการบินเพื่อที่จะเอาชนะพายุฝน ถ้าสามารถเป็นไปได้ "

                 หลังจากที่นักบินที่1แจ้งผู้สำรวจ พวกเขาได้ใช้เครื่องตรวจสัญญาสภาพทางอากาศ             (The Airborne Weather Radar) ขณะที่วางเส้นทางสู่ LIT พร้อมทั้งยังคอยสังเกตการณ์สภาพอากาศระหว่างเส้นทางและในเขตพื้นที่ LIT คณะลูกเรือสัมผัสได้ถึงภาวะฉุกเฉินที่จะเกิดขึ้นในระยะทางที่จะไปถึง LIT เพราะว่าสภาพอากาศกำลังเคลื่อนตัวใกล้เข้ามาเรื่อยๆ

นักบินที่ 1ได้กล่าวว่า "ไม่มีเหตุผลหรือข้อโต้แย้งใดๆทั้งสิ้นในการยืดเวลาหรือเปลี่ยนเส้นทางที่จะลงจอด"

ILS สำหรับ 4L, Runway ของสนามบินไม่มี NOTAM, 10 ประการในข้อบัญญัติของการลงจอดเครื่องบิน มีเพียงแค่สองกรณีเท่านั้นที่เป็นสิทธิ์ของนักบินโดยสิทธิ์นี้ขึ้นอยู่กับความคิดเห็นของนักบินทั้งสองคนตามระเบียบการปฏิบัติการ  AA ซึ่งนั่นก็คือ การกำหนดระดับความสูงของเครื่องบิน, อุปกรณ์การบิน และ เครื่องวัดความเร็วของเครื่องบิน นักบินจะไม่บินในกรณีที่ FO มีการขัดข้องและนอกจากนั้นก็ขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของนักบินเองตามข้อปฏิบัติที่เหลือ

ผู้สำรวจ NTSBไม่สามารถที่จะพบขั้นตอนใดๆในคู่มือ AAที่จะกล่าวได้ว่านักบินจะต้องรับผิดชอบสำหรับการป้องกัน "Spoilers"ก่อนการลงจอดเครื่อง น้ำหนักของเครื่องขณะที่แตะพื้นถูกประเมินได้ว่า 127,000 lbs. และก็มีปริมาณเชื้อเพลิงพอทีจะสามารถกลับไปยัง DFW ได้ ซึ่งนี่ก็คือหนึ่งในทางเลือก นักบินบินเลยจุดที่แตะพื้น 2,000 ฟีต เมื่อเครื่องแตะถึงทางวิ่ง(runway) ที่ความเร็วประมาณ150 knots (หรือเพิ่มเข้าไปอีกประมาณ 20knots)โดยที่ spoilers ไม่ถูกเตรียมให้ทำงานอย่างอัตโนมัติและเครื่องห้ามล้อก็ไม่ตั้งค่าไว้ให้ทำงานเองด้วยเช่นกัน

นักบินเริ่มที่ใช้เบรกมือ 9.5 วินาทีหลังจากเครื่องแตะพื้น ผู้สอบสวน NTBS ไม่พบหลักฐานการบังคับ จาก FDR ที่ซึ่ง Spoilers ไม่ทำงาน เครื่องบินออกจาก Runway ด้วยความเร็วประมาณ 90 knotsและทำลายทางกั้นไปสู่พื้นที่ราบที่มีน้ำท่วมโดยอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับแม่น้ำ Arkansas นอกจากนี้เครื่องบินได้พุ่งชนเสาไฟฟ้าเหล็กที่ให้แสงสว่างอยู่บริเวณลู่ทางบิน โดยอุบัติเหตุครั้งนี้ กัปตันเสียชีวิตทันทีและส่วนของตัวเครื่องบินได้แตกละเอียดออกเป็นสามส่วนซึ่งเป็นเหตุให้เกิดไฟลุกไหม้และเป็นผลให้มีผู้โดยสาร

เสียชีวิตจำนวน 10 คน

 

บทวิเคราะห์

Threat  ภัยคุกคาม

หมายถึง สถานะการภายนอกที่ส่งผลกระทบต่อการบินโดยทำให้การจัดการกับสิ่งต่างๆได้ยากแบ่งภาวะของภัยคุกคามได้เป็น 2 อย่าง คือ

1. Latent Threats ภัยคุกคามที่แอบแฝง

- วัฒนธรรมเชื้อชาติ

- วัฒนธรรมองค์กร

- วัฒนธรรมในวิชาชีพ

- ระเบียบกฎเกณฑ์

2. Overt Threats  ภัยคุกคามที่เห็นชัดเจน

- ปัจจัยทางสภาพแวดล้อม

- ปัจจัยทางองค์กร

- ปัจจัยทางบุคลิกภาพ

- ปัจจัยของทีมและลูกเรือ

- ปัจจัยทางอากาศยาน

- ปัจจัยทางภายนอก

 

Threats จากเหตุการณ์

1. Environmental Threats ภัยคุกคามจากสภาพแวดล้อม

- Weather สภาพภูมิอากาศ : มีพายุขนาดใหญ่พัดกรรโชก และฝนตกหนัก

- Airport  สนามบิน :Runway ของสนามบินไม่มี NOTAM

                - ATC : ผู้ทำการควบคุมการจราจรทางอากาศไม่ได้แจ้งเตือนถึงอันตรายทำกำลังจะเกิดขึ้นขณะเครื่องบินทำการบินฝ่าพายุโดยขณะที่ร่อนลงด้วยความเร็วที่สูงเกินไป

                2. Organizational Threats ภัยคุคามในองค์กร

- ลูกเรือไม่กล้าแจ้งเตือนกับตันขณะเห็นว่าสถานการณ์กำลังเข้าสู่อันตราย

- นักบินต้องการทำเวลาเนื่องจากบินติดต่อกันเป็นเวลาหลายวันแล้ว

 

Error   ความผิดพลาด

                หมายถึง เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจากการกระทำโดยตั้งใจหรือไม่ตั้งใจก็ตามซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดอากาศยานอุบัติเหตุเกิดจากสาเหตุดังนี้ คือ การลืม การพลั้งเผลอ การทำผิดพลาดจากความรู้ที่เคยได้รับการตั้งใจกระทำหรือผ่าฝืน

โดยความผิดพลาดแบ่งได้เป็น 3 แบบคือ

1. Aircraft Handing Errors  ความผิดพลาดจากการควมคุมอากาศยาน

-จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นนักบินทำการบินฝ่าพายุทำให้เสียการควบคุมอากาศยานทำให้เกิดความ  ผิดพลาดในการลงจอดซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดอากาศยานอุบัติเหตุ

2.Procedural Errors   ความผิดพลาดจากขั้นตอนการปฏิบัติงาน

- ขณะทำการลงจอดนักบินไม่ได้ทำการเปิด Spoilers ของปีกเครื่องบินเพื่อลดความเร็วของเครื่องSpoilers ไม่ถูกเตรียมให้ทำงานอย่างอัตโนมัติและเครื่องห้ามล้อก็ไม่ตั้งค่าไว้ให้ทำงานอัตโนมัติด้วยเช่นกัน

3.Communication Errors ความผิดพลาดจากการติดต่อสื่อสาร

-ATC ไม่ได้ทำการแจ้งเตือนอากาศยานขณะที่อากาศยานบินเลยจุดลงจอดไป

4. Decision Error   ความผิดพลาดจากการตัดสินใจ

-ในขณะที่เครื่องบินมีเชื่อเพลิงเพียงพอที่จะสามารถบินกลับไปยังเขตของสนามบินที่ไม่มีพายุได้นับว่าเป็นการตัดสินใจที่ผิดพลาดของนักบิน

 

Undesired Aircraft State  สภาวะการที่ไม่พึงประสงค์

                ผลจากการบริหาร Treats and Error อย่างไม่มีประสิทธิภาพจึงทำให้อากาศยานเกิดอุบัติเหตุดังนี้ เครื่องบินบินหลุดไถลออก Runway เนื่องจาก Spoilers ไม่ถูกเตรียมให้ทำงานอย่างอัตโนมัติและเครื่องห้ามล้อก็ไม่ตั้งค่าไว้ให้ทำงานอัตโนมัติด้วยเช่นกันนอกจากนี้ นักบินไม่ได้เปิด Spoilers ให้ทำงาน เครื่องบินออกจาก Runway ด้วยความเร็วประมาณ 90 knotsและทำลายทางกั้นไปสู่พื้นที่ราบที่มีน้ำท่วมโดยอยู่ในบริเวณใกล้เคียงกับแม่น้ำ Arkansas นอกจากนี้เครื่องบินได้พุ่งชนเสาไฟฟ้าเหล็กที่ให้แสงสว่างอยู่บริเวณลู่ทางบิน โดยอุบัติเหตุครั้งนี้ กัปตันเสียชีวิตทันทีและส่วนของตัวเครื่องบินได้แตกละเอียดออกเป็นสามส่วนซึ่งเป็นเหตุให้เกิดไฟลุกไหม้และเป็นผลให้มีผู้โดยสารเสียชีวิตจำนวน 10 คน