แบบสัมภาษณ์ออกชุมชนบ้านวังชมภู
ก. ข้อมูลทั่วไป
บ้านเลขที่…………
เจ้าของบ้าน……………….
ผู้ให้สัมภาษณ์………………………..อายุ.........เพศ………
การศึกษา……………….
กลุ่มองค์กร……………………………………..
หน้าที่…………………
จำนวนคนในครอบครัว……… คน (อายุ เพศ กลุ่ม อาชีพ)
1.
2.
3.
4.
5.
ข. ข้อมูลด้านสุขภาพ
สุขภาพร่างกาย
โรคประจำตัว………………………………
การดื่มเหล้า/บุหรี่/หมาก…………….
การเข้ารับบริการด้านสุขภาพ(ความสะดวก)
ที่ไหน…………………
อย่างไร………………….(คมนาคม)
การเข้ามาของเจ้าหน้าที่สาธารณสุข………………………………..
สิทธิผู้ป่วยในการรับการรักษา
__บัตรทอง
__ประกันสังคม
__ประกันชีวิต
ทันตสุขภาพ
ปัญหาสุขภาพช่องปาก
อะไร………………………
ทราบได้อย่างไร………………………..
วิธีแก้ไข…………………………..
พบแพทย์ที่……………..
ทานยา/สมุนไพร…………………ได้มาจาก………………
ปล่อยไว้เพราะ………………………………
เคยได้รับการอบรมความรู้ด้านทันตสุขภาพหรือไม่, จาก……………………..
ความรู้เรื่องสาเหตุฟันผุ…………………………..
พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก
แปรงฟันวันละ……ครั้ง
อุปกรณ์/วิธีการ……………………
ระยะเวลาที่เปลี่ยนแปรง…………………
ความถี่ในการพบทันตแพทย์…………………………..
ค. การดูแลสุขภาพช่องปากของบุตรหลาน __ศูนย์เด็กเล็ก __โรงเรียน
ปัญหาสุขภาพช่องปาก
อะไร…………………………..
ทราบได้อย่างไร …………………………..
วิธีแก้ไข
พบแพทย์ที่……………..
ทานยา/สมุนไพร…………………ได้มาจาก………………
ปล่อยไว้เพราะ………………………………
ประวัติการรักษาทางทันตกรรม…………………………..
พฤติกรรมการดูแลสุขภาพช่องปาก
แปรงฟันวันละ……ครั้ง __เด็กแปรง __ผปค.แปรง
อุปกรณ์/วิธีการ…………………………..
ขนาดแปรง…………………………..
ยาสีฟันที่ใช้…………………………..
ความถี่ในการพบทันตแพทย์…………………………..
การอบรมเรื่องสุขภาพช่องปากเด็กจาก โรงเรียน/ศูนย์เด็ก…………………………..
