นายแพทย์สุทัศน์ ดวงดีเด่น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคผิวหนัง

                                                                         [email protected]

เล่าเรื่องโรคแพ้">ภูมิแพ้อะโทรปิก

 

 

 

                                                                          

 

          ผู้ คนส่วนใหญ่คาดหวังว่าหมอจะสามารถช่วยให้โรคภูมิแพ้นั้นสามารถหายขาดได้   และจะมีความรู้สึกผิดหวังเป็นอย่างมาก ถ้าหมอบอกกับพวกเขาว่า   โรคของคุณอาจจะเรื้อรังเป็นๆหายๆ   หมอรู้แต่ว่าคุณเป็นโรค ภูมิแพ้     อาจจะแพ้ อาหารทะเล  ของหมัก ดอง  ไรฝุ่น  เกสรดอกไม้   ฯลฯ  ถ้าเป็นเด็กเล็ก ก็อาจจะคิดถึง ไข่ นมวัว ข้าวสาลี อาหารทะเล  คุณต้องหมั่นสังเกตดูเอาเองว่าอะไรเป็นสาเหตุ       แล้วหาทางหลีกเลี่ยง    โรคภูมิแพ้ที่เป็นก็จะดีวันดีคืนขึ้น  การรักษาของแพทย์เป็นเพียงช่วยทุเลาเบาบางอาการที่เกิดขึ้น  ช่วยป้องกันและควบคุมไม่ให้โรคกลับมาเห่อ  เว้นระยะที่เห่อให้ห่างขึ้น  และช่วยให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้น  แน่นอนครับยังห่างไกลจากการหายขาดที่คนไข้และญาติคาดหวัง เป็นผลให้คนส่วนใหญ่ดิ้นรนที่จะหาวิธีการรักษาเสริมอื่นๆ มาดูแลผู้ป่วย  โดยให้ความสำคัญกับ personal preferences มากกว่า evidence-bases approach    

 

               การที่จะมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคภูมิแพ้ผิวหนังได้ นั้น  คงจะต้องมาทำความเข้าใจ เกี่ยวกับโรคภูมิแพ้ว่ามันเป็นอย่างไร   คนที่เป็นโรคภูมิแพ้นั้น  พอที่จะแบ่งออกได้เป็น สองกลุ่มใหญ่ๆ คือกลุ่มที่เป็นกรรมพันธุ์   และกลุ่มที่โรคภูมิแพ้นั้นเกิดมาจากสิ่งแวดล้อม

 

                กลุ่มที่เป็นกรรมพันธุ์นั้นอาจจะเริ่มมีอาการตั้งแต่แรกเกิด   เริ่มเป็นในวัยเด็ก  หรืออาจจะเพิ่งมาเริ่มปรากฏอาการเอาตอนเป็นผู้ใหญ่แล้วก็ได้  โดยเคยมีการศึกษาพบเด็กทั่วโลกเป็นโรคนี้กันมากขึ้นเรื่อยๆ  โดยเฉพาะเด็กที่อาศัยอยู่ในเมืองใหญ่  เพิ่มขึ้นมากกว่า 3 เท่าตั้งแต่ปีค.ศ. 19601  พบ prevalence มากถึง 20% ในเด็ก และประมาณ 3% ในผู้ใหญ่2 อาการของโรคภูมิแพ้อาจปรากฏขึ้น กับอวัยวะส่วนหนึ่งส่วนใดของร่างกาย  หรือ เป็นพร้อมๆกันทั่วทุกส่วนของร่างกายเลยก็เป็นได้   ที่เรารู้จักกันเป็นอย่างดีก็คือ โรคหอบหืด   โรคแพ้อากาศ  และโรคภูมิแพ้ผิวหนัง ที่เรียกกันว่า โรคภูมิแพ้อะโทรปิก (atopic dermatitis)   การเกิดโรคที่อวัยวะต่างๆของร่างกายแยกออกจากกัน  ดูเผินๆเหมือนกับว่าไม่มีความสัมพันธ์ต่อกัน  แต่จากการศึกษาติดตามอาการของผู้ป่วยกลุ่มนี้ พบว่า มากกว่า 50% ของคนไข้โรคภูมิแพ้ผิวหนังอะโทรปิก  พัฒนาไปเป็นโรคหอบหืด โรคแพ้อากาศ   หรือโรคภูมิแพ้อื่นๆ3  พบว่า  เด็กที่เป็นโรคภูมิแพ้ผิวหนังที่มีอาการกำเริบรุนแรง   เมื่อพวกเขาโตขึ้นจะมีโอกาสป่วยเป็นโรคหอบหืดได้มากกว่าเด็กที่มีความรุนแรง ของโรคน้อยกว่า  และมีโอกาสเป็นโรคหืดมากขึ้นถ้ามีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว

 

 

 

                   แต่ก็ยังมีเรื่องดีๆคนไข้ที่เป็นโรคนี้มักจะมีอาการดีขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น  พบว่าเมื่ออายุ 7 ขวบ คนไข้ดีขึ้นมากถึง 65% และ 74% ดีขึ้นมากหลังอายุ 16 ปี4 อย่างไรก็ดีแม้โตเป็นผู้ใหญ่คนไข้ส่วนใหญ่ยังคงมีผิวแห้ง และแพ้ง่ายอยู่

 

              สาเหตุที่ทำให้เกิดโรคนี้  ส่วนใหญ่เชื่อกันว่า skin barrier function เสียไป  อย่างไรก็ตามยังมีความเห็นที่ไม่ลงตัวทำนอง ไก่เกิดก่อนไข่ หรือไข่เกิดก่อนไก่  ว่า การเกิดการอักเสบจาก irritants และ allergens ทำให้ skin barrier function เสีย หรือ skin barrier function เสียแล้วจึงเป็นผลทำให้เกิดการอักเสบจาก irritants และ allergens 5  การเกิด skin barrier dysfunction เกิดจาก ยีนที่โครโมโซม 1q21 เกิดความผิดปรกติ เป็นผลให้การสร้างโปรตีน  filaggrin ลดลง  โปรตีนนี้จำเป็นต่อการสร้างและการควบคุมความชุ่มชื้นของ skin barrier 6 เป็นผลให้ผิวหนังของคนไข้โรคภูมิแพ้ผิวหนังอะโทรปิกมีการสูญเสียน้ำออกจากผิวหนัง (transepidermal water loss) มากถึงสี่เท่าเมื่อเทียบกับผิวหนังในคนปกติ7 และระดับของ natural moisturising factor ลดลงถึง 80%8

 

   นอกจากนี้ยังเกิดความผิดปรกติของ  antimicrobial peptides ที่ใช้ในการป้องกันตัวของร่างกายต่อ แบคทีเรีย เชื้อรา และเชื้อไวรัส เป็นผลให้ผิวหนังของคนไข้โรคภูมิแพ้ผิวหนังติดเชื้อได้ง่าย 9โดยพบว่าผิวของคนไข้ส่วนใหญ่จะติดเชื้อ Staphylococcus aureus และมากกว่าครึ่งของคนไข้กลุ่มนี้จะสร้าง Immunoglobulin E ต่อ toxins ที่ผลิตโดย Staphylococcus aureus เรียกกันว่า superantigens ซึ่ง superantigens นี้ทำให้การตอบสนองทางอิมมูนของคนไข้เสียไป นอกจากนี้ยังทำให้เกิด corticosteroid insensitivity คนไข้บางคนทายาสเตียรอยด์จึงไม่ค่อยได้ผล10   

 

           คนไข้โรคภูมิแพ้อีกกลุ่มหนึ่งได้แก่ พวกที่มีอาการภูมิแพ้จากสิ่งแวดล้อม   ได้แก่  อากาศ  ควัน ฝุ่นละออง  ละอองเกสร  แสงแดด    ข้าวของเครื่องใช้ในชีวิตประจำวัน   ตัวแมลง  ไรฝุ่น  ฯลฯ  เหล่านี้  นอกจากจะทำให้เกิดโรคภูมิแพ้แก่ผู้ที่ได้มาสัมผัสแล้ว  หลายครั้งยังมีส่วนสำคัญให้ผู้ที่เป็นภูมิแพ้จากกรรมพันธุ์  เกิดมีอาการกำเริบขึ้นอีกด้วย  สำหรับรายละเอียดในเรื่องนี้ขอยกยอดเอาไว้เขียนให้อ่านกันในฉบับต่อไป

 

อาการและอาการแสดง

 

          แรกๆตอนที่เกิดมาได้ไม่ถึงขวบปีก็จะมีอาการสำคัญนำมาก่อน   คือมีผื่นคันตกสะเก็ดขึ้นมาเต็มใบหน้า พาไปหาหมอก็ให้ยามาทา  อาการก็ดีขึ้น  พอโตขึ้น เริ่มคันกระจายไปตามส่วนต่างๆของร่างกายโดยเฉพาะตามข้อพับแขน  ข้อพับขา   ต่อมาก็ลุกลามไปทั้งตัว   บางคนก็มีอาการคันตาร่วมด้วย  คัน ที่คอ บางครั้งเกาจนเกิดเป็นแผลอักเสบ  คันทั้งกลางวันกลางคืน โดยเฉพาะกลางคืน คันจนไม่ได้หลับนอน  ร้องกวนตลอดคืน  ซึ่งมีผลระยะยาวต่อชีวิตในช่วงกลางวันของเด็ก  บางคนกลายเป็นเด็กขี้โมโห ดื้อ  พบว่าเด็กถึง 60% มีปัญหาเรื่อง การนอนหลับพักผ่อนไม่เพียงพอ ควรให้เด็กนอนหัวค่ำและนอนตรงเวลา

 

การประเมินผลในภาพรวมที่เป็นที่นิยม ได้แก่ visual analogue scales(VAS), the patient oriented eczema measure(POEM)11, และ the infant and children’s dermatology life quality indices12

 

          สำหรับผื่นที่เป็นอาจจะเห่อเป็นระยะๆ เดือนละ 2-3 ครั้ง โดยมีปัจจัยที่กระตุ้นให้กำเริบ ได้แก่ สารที่ก่อการระคายเคือง รวมทั้งสบู่ ผงซักฟอก   หรือมีการติดเชื้อที่ผิวหนัง  อุณหภูมิที่ร้อนจัดหรือหนาวจัด  สารก่อให้เกิดภูมิแพ้ เช่น สารที่มาสัมผัส  สารที่สูดลมหายใจ  เสื้อผ้าไนล่อน ไรฝุ่น และขี้แมลงสาป  หรือแม้แต่ความเครียดก็อาจทำให้ผื่นกำเริบได้ หรืออาจจะเป็นผลโดยรวมจากตัวกระตุ้นต่างๆ

 

      การดูแลเรื่องของอาหาร  ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่เมื่อเด็กรับประทานเข้าไปแล้วอาจทำให้อาการกำเริบ ได้แก่อาหารทะเล  ไข่  นมวัว  ถั่วลิสงหรือผลิตภัณฑ์จากถั่วหลายชนิด          

 

      การดูแลสิ่งแวดล้อมในบ้านนับว่ามีความสำคัญมากเช่นกัน   ไม่ว่าจะเป็นการดูแลความสะอาด การกำจัดฝุ่นละออง  พื้นบ้านที่เป็นพรมอาจจะเป็นที่สะสมของไรฝุ่น  แมลงสาป  ที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้อาการภูมิแพ้ในบ้าน  ควันบุหรี่ก็อาจเป็นสาเหตุหนึ่ง  จากการศึกษาพบว่า  ถ้าพ่อหรือแม่สูบบุหรี่ในบ้าน ลูกๆจะเกิดการติดเชื้อทางเดินหายใจได้บ่อยกว่าปกติ  นอกจากนี้ยังมีผลให้เด็กเกิดอาการภูมิแพ้กำเริบขึ้นอีกด้วย  

 

                สำหรับสิ่งแวดล้อมนอกบ้านนั้น คงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงได้ยาก  โดยเฉพาะละอองเกสรดอกไม้ตามฤดูกาล บางคนถึงกับต้องย้ายถิ่นที่อยู่หนีกันเลยทีเดียว   มีบางคนได้ไปศึกษาต่อต่างประเทศ คิดว่าโชคดี แต่ไปได้ไม่ถึงเดือน ต้องเดินทางกลับ เพราะแพ้ละอองเกสรจนเกือบจะเอาชีวิตไม่รอดก็มี

 

                นอกจากการหลีกเลี่ยงสิ่งที่แพ้แล้ว ยังมีการหลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าเนื้อหยาบที่อาจก่อให้เกิดการระคายเคือง เช่น ผ้าขนสัตว์ ผ้าใยสังเคราะห์ ผ้าที่เหมาะแก่การใช้คือผ้าฝ้าย 

 

                อีกเรื่องที่อาจจะต้องขัดใจบางคนบ้างก็คือ ห้ามเลี้ยงสัตว์เลี้ยงจำพวกหมา แมว รวมทั้งกระต่าย และสัตว์อื่นๆในบ้าน ขนหมา ขนแมวถือว่าเป็นสาเหตุที่พบบ่อย ยิ่งถ้าเอาไปเลี้ยงในห้องนอนยิ่งแล้วกันไปใหญ่

 

                กลิ่นก็เป็นสาเหตุอีกประการหนึ่งที่ทำให้อาการของโรคภูมิแพ้อะโทรปิกกำเริบ พ่อหรือแม่ที่ชอบใช้น้ำหอมก็คงต้องทำใจ

 

                 การอาบน้ำไม่ควรใช้เวลานานเกินไป ไม่ใช้น้ำที่ร้อนหรือเย็นเกินไป หลังอาบน้ำควรซับตัวให้หมาดๆ แล้วทาสารเพิ่มความชุ่มชื้นให้ผิวหนัง บางท่านบอกว่าให้ทาภายใน 3 นาทีหลังอาบน้ำ ยกเว้นตรงที่มีผื่นแพ้ผิวหนังอยู่  ให้ทายารักษาก่อน แล้วค่อยทาสารเพิ่มความชุ่มชื้นทีหลัง  หลีกเลี่ยงสบู่ หรือครีม หรือน้ำยาทำความสะอาด ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อแบคทีเรีย    เพราะอาจทำให้เกิดการระคายเคืองต่อผิวหนัง  

 

การรักษา

 

     ยาที่ใช้รักษาโรคภูมิอะโทรปิก ที่ถือว่าเป็น first line therapy ก็คือ สารให้ความชุ่มชื้น พวก emollient และ moisturiser ( 2 term นี้ ใช้แทนกันได้)  ซึ่งช่วยเพิ่มความชุ่มชื้นให้แก่ผิวหนัง  โดยช่วยปิดพื้นผิวของผิวหนังเอาไว้ ไม่ให้มีการสูญเสียน้ำ   และพวกนี้เป็น humectants ที่ช่วยดึงน้ำจากผิวหนังชั้น dermis ไปสู่ชั้น epidermis   การใช้ emoilients  นั้นควรใช้ไปเรื่อยๆ ไม่ควรหยุดทาแม้ในช่วงที่โรคไม่กำเริบ   โดยทั่วไปหลักการเลือกใช้ emoilients  ซึ่งมีหลายรูปแบบไม่ว่าจะเป็นในรูปของ bath oils, soap substitutes, lotions, gels, sprays, creams และ ointment ให้ดูว่า ถ้าผิวยิ่งแห้ง ยิ่งต้องให้รูปแบบที่เหนียวมากขึ้น  Aqueous cream  เป็น emollient ที่ได้รับความนิยมที่สุด  ซึ่งมีรายงานผลการศึกษาว่า Aqueous cream ช่วยลดความหนาของ stratum corneum และลดการสูญเสียน้ำจากผิวหนัง13 วิธีทายาที่อาจช่วยไม่ให้เกิด folliculitis คือทาตามแนวขน หรือ ผม  และควรทา emoilients อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง ถ้าเด็กผิวแห้งมากอาจจะต้องทาบ่อยขึ้น

 

ยาทาสเตียรอยด์  แค่เอ่ยชื่อหลายคนก็กลัวกันแล้ว  เพราะหมอทั่วโลกต่างก็พยายามให้ข้อมูลถึงผลเสียของยาสเตียรอยด์กันอย่างต่อ เนื่อง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องทำให้ผิวบางลง( atrophy)  เห็นเส้นเลือดฝอยขึ้น(telangiectasia), ทาแล้วขนขึ้น และอาจทำให้ผิวแตกลายได้  อย่างไรก็ดี ยาทาสเตียรอยด์ก็ยังนับว่า เป็นยารักษาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในปัจจุบัน  หลักการก็คือ ใช้ยาทาที่อ่อนที่สุดเท่าที่สามารถจะควบคุมโรคได้  อย่างไรก็ดีก็ต้องไม่ปล่อยให้โรคกำเริบ จนมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต  เช่น คันจนนอนไม่หลับทั้งคืน  ถ้าจะใช้ควบคู่กับ emoilients  ควรทายาสเตียรอยด์หลังจากทา emollients ไปแล้วอย่างน้อย 20 นาที ในภาพรวมยาทาสเตียรอยด์ที่ใช้อย่างเหมาะสมประโยชน์ที่ได้มีมากกว่าความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น14

 

        ปัจจุบันมียาชนิดใหม่ที่ไม่ใช่ยาทาสเตียรอยด์  ได้แก่ tacrolimus และ  pimicrolimus  พวกนี้ไม่ทำให้เกิด skin atrophy จึงเหมาะที่จะใช้บริเวณใบหน้า  และรอบดวงตา แต่ก็ยังคงมีราคาสูง  และ ประสิทธิภาพในการรักษาเทียบเท่ากับยาทาสเตียรอยด์ชนิดอ่อนหรือปานกลางเท่า นั้น ผลข้างเคียงที่เจอบ่อยคืออาจมีอาการแสบ ร้อน หรือแดง ส่วนมากเป็นในช่วงสัปดาห์แรกที่ทายา  ยังไม่มีข้อมูลที่เชื่อถือได้แสดงให้เห็นว่ายาในกลุ่มนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งผิวหนัง15  ที่สำคัญคือห้ามใช้ในคนท้อง และถ้าจะพาเด็กไปฉีดวัคซีน ควรหยุดยาก่อนสัก 1 เดือน  อย่างไรก็ดียานี้นับเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง ในการรักษาโรคภูมิแพ้ผิวหนัง โดย ที่ไม่ต้องใช้ยาทาสเตียรอยด์

 

          สุดท้ายคงเป็นเรื่องของความเชื่อ เขาสรุปมาดังนี้ครับ ยังไม่พบการศึกษาที่ยืนยันว่า วิตามิน น้ำมันปลา borage oil  Evening primrose oil อาหารเสริมต่างๆ  มีประสิทธิภาพต่อการรักษาโรคผื่นแพ้ผิวหนัง  ไม่พบหลักฐานที่น่าเชื่อถือเพียงพอที่จะ recommend ให้ใช้ complimentary therapy16

References:

  1. Schultz-Larsen, F., Hanifin, J.M. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunology and Allergy Clinics of North America 2002;22:1-24.
  2. Williams, H., Robertson, C., Stewart, A., Aït-Khaled, N., Anabwani, G., Anderson, R.,et al.  Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1999;103(1),125-138.
  3. Kapoor, R., Menon, C., Hoffstad, O., Bilker W., Leclerc, P., & Margolis, D.J.  The                                         

prevalence of atopic triad in children alence of atopic triad in children with physician-confirmed atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology  2008;58(1),68-73.

     4.   Williams HC, Strachan DP. The natural history of childhood eczema:

observations from the British 1958 birth cohort study. British Journal of Dermatology  1998;139( 5):834-839.

     5.   Spergel, J.M. Immunology and treatment of atopic dermatitis. American Journal      

of Clinical Dermatology 2008;9:233-244.

6.   Weidinger, S., O’Sullivan, M., Illig, T.,Baurecht, H., Depner, M., Rodriguez,E., .Kabesch,    

     M. Filaggrin mutations, atopic eczema, hay fever, and asthma in children. Journal of 

     Allergy and Clinical Immunology 2008;121(5):1203-1209, e1201.

7.  Proksch, E., Fölster-Holst, R., & Jensen, J.M. (2006). Skin barrier function, epidermal

          proliferation and differentiation in eczema. Journal of Dermatological Science 2006;43:

         159-169.

     8.  Cork MJ, Danby S. Skin barrier breakdown: a renaissance in emollient therapy.

          British Journal of Nursing 2009;18, 14:872-877.

9.  Ong P.Y., Ohtake, T., Brandt C., Strickland I., Boguniewicz  M.,  Ganz, T.,

     Leung,D.Y.  Endogenous antimicrobial peptides and skin infections in atopic

     dermatitis. New England Journal of Medicine 2002;347(15):1151-1160.

    10.  Hauk, P.J., & Leung, D.Y. Tacrolimus (FK506): New treatment approach in

          superantigen-associated diseases like atopic dermatitis? Journal of Allergy and Clinical

          Immunology 2001;107:391-392.

    11.  Charman C, Venn A, Williams HC. The patient-oriented eczema measure:

          development and initial validation of a new tool for measuring atopic eczema severity  

          from the patients’ perspective. Archives of Dermatology 2004;140:1513-19.

    12.  Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living

          with childhood eczema. International Journal of Clinical Practice 2006;60: 984-992.

    13.  Tsang M, Guy RH. Effect of Aqueous cream BP on human stratum corneum in

          vivo. British Journal of Dermatology 2010;163:954-958.

    14.  Smith SD, Hong E, Fearns S, Blaszcynski A, Fischer G. Corticosteroid phobia

           and other confounders in the treatment of childhood atopic dermatitis explored using     

           parent focus groups. Australasian Journal of Dermatology 2010;51:168-174.

 

    15.   Baldo A, Cafiero M, Di Caterino P, Di Constanzo L. Tacrolimus ointment in the

           management of atopic dermatitis. Clinical Cosmetic and Investigational Dermatology

           2009;2:1-7.

     16.  National Institute for Health and Clinical Excellence.  Atopic Eczema in Children:

           Management of Atopic Eczema in Children From Birth Up To the Age of 12 Years. 

           Clinical Guideline 2007 No.57 NICE, London.

 สำหรับคำถามบางช่วงผมไม่มีเวลาตอบ ต้องขออภัยด้วย แต่ถ้าทำได้จะพยายามเขียนตอบให้โดยเร็วครับ