เมื่อคราวเกิดเหตุอันไม่พึงประสงค์ขึ้นกับตำแหน่งหนึ่งบนระบบการทำงานของหน่วย เป็นโอกาสอันดีที่ฉันได้ย้อนกลับไปอ่านเอกสารที่เก็บๆ เอาไว้เยอะแยะ คราวที่ “อยากรู้ ” เรื่องมาตรฐานห้องปฏิบัติการพะยาธิวิทยา และมีโอกาสได้คุยกับท่าน CKO เรื่อง “culture of (patients’) safety” เห็นว่าน่าสนใจเลยอยากเล่าให้คนอื่นๆ ฟังบ้าง โดยขอยกหน้าที่รับชิ้นเนื้อของห้องธุรการหน่วยพะยาธิกายวิภาคมาตัวอย่าง
เพื่อให้ง่ายแก่การ “มองภาพ” ต้องให้ทุกคน “วิเคราะห์ ” ตนเองก่อนว่าอยู่ตรงจุดไหนของ “ระบบ ” การทำงานที่หมุนวนอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน ง่ายที่สุดและเพื่อให้สอดคล้องกับ ISO15189 คือ มองว่าตนอยู่ “ก่อนวิเคราะห์” “วิเคราะห์” หรือ “หลังวิเคราะห์ ” ใครที่ "เหยียบ" หลายตำแหน่งก็ต้องถือว่า แจกพ๊อตจริงๆ
วัฒนธรรมความปลอดภัย คือวัฒนธรรม ความเป็นอยู่ขององค์กรที่ใช้ “ระบบ ” เป็นตัวขับเคลื่อน โดยมีเป้าหมายคือมุ่งสร้างความปลอดภัยแก่ผู้ป่วย เช่นเดียวกันกับเป้าหมายที่มุ่งในด้านผลผลิต ซึ่งผลผลิตของพะยาธิก็คือ ความถูกต้องของการรายงานผล และ turn around time (TAT) หัวใจสำคัญของวัฒนธรรมความปลอดภัยก็คือ ทุกคนในองค์กรตระหนักและรู้ดีว่า มนุษย์ทุกคนมีข้อจำกัดในตนเอง ความผิดพลาดเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้และห้ามไม่ให้เกิดขึ้นไม่ได้ แต่ลดได้ ยิ่งไปกว่านั้น เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น วัฒนธรรมความปลอดภัยไม่มุ่งเน้นการลงโทษที่ตัวบุคคล แต่ให้ถือว่า ความผิดพลาดเกิดจาก “ระบบ” ที่สมาชิกวางไว้ไม่ดีพอ
เมื่อทุกคนในองค์กรเข้าใจวัฒนธรรมความปลอดภัยตามที่กล่าวข้างต้นแล้ว สิ่งที่คาดหวังว่าจะเกิดตามมาก็คือ เมื่อมีความผิดพลาด หรือ “เกือบพลาด” เกิดขึ้น สมาชิกในองค์กรจะไม่ปกปิด ไม่เพียรที่จะหาคนผิดและกล่าวโทษบุคคลนั้น แต่ความผิดพลาด หรือเกือบพลาดเหล่านั้น จะถูกนำขึ้นมาอภิปรายอย่างเปิดเผยโดยมีวัตถุประสงค์คือเพื่อ “โมดิฟายด์” ระบบที่สมาชิกได้วางเอาไว้ จะได้ไม่เกิดความผิดพลาดแบบเดิมซ้ำอีก
ความแตกต่างของวิธีการในการเข้าถึงความผิดพลาด
| ผ่านทางคน |
ผ่านระบบ |
| คนคือระบบ |
คนเป็นแค่ส่วนหนึ่งของระบบ |
| ความผิดพลาดเกิดจากคน |
ความผิดพลาดเกิดจากระบบที่ไม่สมบูรณ์ |
| คนเป็นผู้ทำผิด |
ระบบเป็นผู้ทำผิด |
| มุ่งหวังปรับปรุงคน |
มุ่งหวังปรับปรุงระบบ |
ถึงจุดนี้ สิ่งที่ควรทำก็คือ ให้สมาชิกมองตนเองว่า อยู่ตรงจุดไหนของระบบ
และมีความสำคัญอย่างไร สร้างให้ทุกคนรู้สึกถึงความเป็น
somebody
ไม่ใช่ nobody
ขั้นตอนต่อไปก็คือ
ทำอย่างไรให้สมาชิกทุกคนเข้าใจวัฒนธรรมความปลอดภัย
ทำอย่างไรให้ทุกคนยอมรับความจริงว่า การทำผิดเป็นธรรมชาติของมนุษย์
(to err is human) สี่ตีนยังรู้พลาด
นักปราชญ์ยังรู้พลั้ง
ทำอย่างไรให้ทุกคนท่องไว้ในใจเสมอว่า “ความปลอดภัยของผู้ป่วย” ต้องมาเป็นที่หนึ่ง
อยากมีเวทีไปเล่าให้เจ้าหน้าที่ของฉันฟังจัง
สงสัยต้องไปขอเวทีจากหัวหน้าหน่วยหน่อยแล้ว
ยังมีต่อเรื่องทำอย่างไรในการลดความผิดพลาดค่ะ
หมายเหตุ: ตัดตอนและแปลมาจากวารสารสองฉบับ
(ขณะที่เขียนหาต้นฉบับเจอฉบับเดียว
ส่วนอีกหนึ่งเจอแต่ข้อความที่แปลไว้ใน power
point)
Sirota RL. Error and error reduction in
pathology. Arch Pathol Lab Med 2005; 129:
1228-233.
บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย พ.ญ. สมรมาศ กันเงิน ใน YOUNG BLOOD PATHOLOGIST
