Narrative Medicine เรื่องนั้นสำคัญฉะนี้

Phoenix
ติดตาม ผู้ติดตาม 
ติดต่อ

Narrative Medicine เรื่องนั้นสำคัญฉะนี้

ในบทความ palliative care ล่าสุด ผมได้พูดถึงเรื่อง Narrative Medicine ที่ในอเมริกาและหลายๆประเทศกำลังเริ่มตื่นตัว ให้ความสนใจ และกำลังใคร่ครวญถึง impact ผลกระทบในการนำมาใช้ในภาคปฏิบัติต่อความหมายของวิชาชีพและจรรยาบรรณวิชาชีพทางการแพทย์อยู่ในขณะนี้

ถ้าหากวิชาแพทย์ว่าด้วยการทำความเข้าใจในกลไกการทำงานของร่างกาย หน้าที่ของอวัยวะส่วนต่าง การประสานการทำงาน และเกิดอะไรขึ้นเมื่อมีพยาธิสภาพขึ้น ไปถึงกระบวนการรักษาพยาบาล narrative medicine จะเป็นเครื่องมืออีกชิ้นหนึ่ง ที่ทำให้เกิด "ความหมาย" หรือ "นัยยะ" แห่งการทำงานที่เชื่อมโยงไปสู่คำถาม-คำตอบของที่มาแห่งความเป็นมนุษย์

ในการทำงานประจำวัน เพื่อประโยชน์และประสิทธิภาพในการสื่อสาร ทางการแพทย์ได้คิดค้น "ภาษาสากล" ที่สะดวกในการใช้พูดจากันในระหว่างเพื่อนร่วมงาน เพราะภาษาเชิง "คุณภาพ" ที่ชาวบ้าน คนธรรมดาใช้บรรยาย (หรือพรรณนา) มันไม่ค่อยจะ make sense หรือสื่อได้อย่างอย่างที่คิด อาทิ ปวดมาก มากแค่ไหน ปวดมากของคนหนึ่งอาจจะเป็นปวดปานกลางหรือปวดน้อยในอีกคนหนึ่ง เป็นต้น เราจึงเปลี่ยนภาษาอัตตวิสัยเหล่านี้ให้เป็นภววิสัย (subjective into objective) เปลี่ยนมุมมองจากบุรุษที่หนึ่งที่ใช่ความรู้สึก ประสบการณ์ ไปเป็นมุมมองบุรุษที่สาม คือ parameter, surrogate measurement, เกณฑ์ เป็นต้น

ในขณะที่คนไข้ก็ไม่ได้เข้าใจเรื่องนี้ เขาก็ยังใช้่ "ภาษาพรรณนา" หรือ การใช้่เรื่องราวมาเป็นการสื่อสาร เป็นเครื่องมืออธิบายว่าเกิดอะไรขึ้นกับเขาอยู่

ปัญหาก็คือ บางทีเราก็เผลอไปใช้ "ภาษาสากลในการทำงาน" เอาไปให้คนไข้่ใช้ หรือบังคับให้เขาใช้ด้วย ตรงนี้ไม่เพียงแต่จะผิดวัตถุประสงค์ ยังทำให้ประสิทธิภาพที่ถูกออกแบบมาลดลง และทำให้เราเอง ผู้ประกอบวิชาชีพ ไม่เข้าใจ และไม่เข้าถึง สิ่งที่เป็นประสบการณ์ของคนไข้ว่า เขาเกิดอะไรขึ้น

เรามองไม่เห็นว่า values ที่แท้จริงของงานของเรานั้น มันมีผลกระทบต่อ "ชีวิต" ถึงขนาดไหน

บางที ตัวประเมินผลต่างๆที่เราใช้นั้น ถึงแม้ว่าจะชัดเจน วัดเชิงปริมาณได้ แต่ทว่าด้อยในพลังการสื่อถึง "ความหมายต่อชีวิต" กว่าภาษาดั้งเดิม ที่อัตตวิสัยถูกถ่ายทอดออกมาเป็นประสบการณ์ได้ ไม่ว่าจะเป็น levels of CEA ระดับน้ำตาลในเลือด ขนาดของก้อนเนื้อในฟิล์ม CT scan หรือ MRI ผลเลือด ผล lab, etc สิ่งเหล่านี้ ในขณะที่มัน make sense สำหรับแพทย์ พยาบาล ผู้เชี่ยวชาญ แต่กับคนไข้แล้ว เขาต้องพยายามเปลี่ยนเรื่องเหล่านี้เป็น story เป็นเรื่องราวที่เขาสามารถเข้าใจได้ก่อน

คนไข้รายหนึ่งเป็นมะเร็งหลอดอาหาร มีอาการกลืนติด กลืนแล้วอาเจียน เพราะก้อนเนื้อขวางอยู่ในหลอดอาหาร เมื่อเป็นมากๆ ขนาดเสมหะ หรือน้ำลายก็กลืนลงไม่ได้ แพทย์ก็แก้ปัญหาโดยการใส่สายให้อาหารโดยตรงลงไปที่กระเพาะ และปลายสายออกผ่านมาทางผนังหน้าท้อง ก็สามารถใส่อาหารเหลวลงไปในสายได้เลย ไม่ต้องผ่านปาก

ปรากฏว่าคนไข้ยังมีอาการหงุดหงิด ไม่พอใจ ไม่มีความสุข เราก็เลยพากันไปคุย

"สวัสดีครับหมอ" คนไข้นั่งอยู่บนเตียง มือถือกระโถน เขาต้องบ้วนน้ำลายและเสมหะเป็นระยะๆทุกๆ 5 นาที 10 นาที

"เป็นยังไงบ้างครับ ตอนนี้ได้เคมีบำบัดมาหลายวันแล้ว รู้สึกอย่างไรบ้าง?"

"ก็ยังงั้นๆแหละครับ เมื่อไหร่ผมจะกินได้ซะทีละครับ?"

"เอ่อ... ตอนนี้ก็ให้อาหารทางสายหน้าท้องอยู่แล้วนี่ ใช่ไหม?" หมอถาม

"ใช่ครับ แต่ผมหมายถึงกินทางปากน่ะครับ พอมีหวังไหมครับ?" คนไข้ถาม

"อืม... เราก็หวังว่าถ้าเคมีบำบัดออกฤทธิ์เต็มที่ เนื้องอกน่าจะลดขนาดลง ถึงตอนนั้นน่าจะกินข้าวต้ม กินอาหารเหลวๆได้นะ"

"โอกาสจะกินทางปากได้ สักกี่เปอร์เซนต์น่ะหมอ 10-20 % ได้ไหม?"

หมอชักลังเล "มันก็บอกยากนะ ต้องรอดูไปก่อน แต่ตอนนี้ คุณก็ยังได้รับอาหารทางสายเต็มที่อยู่แล้วนะ ไม่ได้อดอาหารอะไร"

คุณหมอคนนี้กำลัง miss ประเด็นไปพอสมควรทีเดียว คนไข้รายนี้ goal of care ณ ขณะนี้ ไม่ได้เกี่ยวกับขนาดของเนื้องอกในหลอดอาหาร (ซึ่งเขานึกไม่ออกแม้่กระทั่งว่าหลอดอาหาร หน้าตาเป็นอย่างไร) แต่สิ่งที่เขาทุกข์มากที่สุดก็คือ "การกินอาหารทางปาก"

เวลาที่คนไข้กิน (ทางปาก) ไม่ได้นั้น สิ่งที่หมอมักจะนึกถึงเป็นลำดับต้นๆมักจะเป็นเรื่องของสารอาหารและพลังงาน ว่าคนไข้ได้เพียงพอหรือไม่ ถ้ากินไม่ได้ก็จะให้ทางสายจมูกบ้าง สายอาหารหน้าท้องบ้าง หมดท่าก็ไปให้ทางน้ำเกลือ ทางหลอดเลือดดำบ้าง แต่ที่เราลืมนึกไปก็คือ "การกิน" ที่เป็นสุขภาวะพื้นฐานของคนนั้น มีปัจจัยหลายมิติอยู่ในกระบวนการกินอยู่มากกว่าเรื่องสารอาหาร

  • การกินเป็นความสุขทางรสชาติ
  • การกินเป็นความสุขทางสังคม
  • การกินเป็นสิทธิเบื้องต้น เป็นความเท่าเทียม
  • การกินเป็นสุนทรีย์ เป็นศิลปะ
  • การกินเป็นวัฒนธรรม ความเชื่อ และศาสนา
  • ฯลฯ

และในหลายๆบริบท เรื่อง "สารอาหารและพลังงาน" เป็นประเด็นหรือเหตุผลรองๆ ระดับล่างๆ ว่าทำไมเราถึงรู้สึกดีเมื่อ "ได้กิน" และ "กินได้" และเมื่อไรก็ตามที่เรากินไม่ได้ หรือไม่ได้กิน สิ่งที่ถูกพรากไปจากเรา จึงไม่ได้มีเพียงแค่สารอาหารและพลังงานเท่านั้น แต่มีอะไรที่เชื่อมโยงไปถึง "คุณภาพชีวิต" ที่ขาดหายไปเป็นพวงใหญ่ทีเดียว

"ทำไมคุณถึงชอบกินอาหารทางปากมากนักล่ะครับ?" หมอถามคนไข้

คนไข้เอนตัวไปข้างหลัง ทำหน้าและมองหน้าหมอเหมือนกับว่า ".... ปุทโธ่ ไม่เห็นน่าถามเลย..." แล้วก็พูดว่า "แหม หมอ.. ลองคิดดูสิครับ เรากินข้าว กินอาหารได้เอง มาตั้งแต่ไหนแต่ไร มันเป็นการแสดงว่าชีวิตเราสุขสมบูรณ์มีความสุข ใช่ไหมครับ? กินไม่ได้ มันก็หมดกันเลย"

"หมดกัน? อะไรบ้างเหรอ ที่หมดกัน?"

"ก็เวลาเรากินข้าว ก็แปลว่า เรายังมีข้าวกิน อันนั้นอันแรกใช่ไหมหมอ" คนไข้เริ่มนับ

"เราก็มักจะกินข้าวที่บ้านบ้าง ที่ร้านข้างนอกบ้าง แปลว่าเราอยู่กับครอบครัว หรือยังมีเงินทองใช้สอยอยู่ นั้นก็อีกเรืองนึง"

"เราได้พบปะเพื่อนฝูง ลูกน้อง นาย คนที่เรารักและรักเรา"

"ผมทำผัดขี้เมาสูตรพิเศษ ใครๆก็ติดใจ เป็นกับแกล้มประจำวง"

"เราได้ทำอะไรที่เราอยากทำ ตอนที่เราอยากทำ เฉพาะสิ่งที่เราต้องการจะทำ"

"แต่ตอนนี้ทั้งหมดที่ว่ามาหายไปหมดเลยหมอ ผมทนไม่ได้ด้วยซ้ำไป ที่บางทีเห็นน้องนักเรียนแพทย์บ้าง หมอบ้าง ใครต่อใครบ้างเดินถือชาเย็น กาแฟเย็น ดูดเสียงจ๊วบจ๊าบ มันบาดหู บาดใจ" ถึงตอนนี้หมอก็มองหน้ากัน เอ... เราเคยทำอย่างนั้นบ่อยๆที่อื่นๆ ไม่ยักรู้ว่ามันบาดหูบาดตาคนไข้ได้ขนาดนี้...

"หมอว่า หลังเคมีคอร์สนี้แล้ว ผมจะกินได้อีกไหมล่ะครับ" ยังคงเป็นคำถามเดิม

"สักนิดหน่อย 20-30% ของของเดิมก็ยังดีน่ะ" ต่อรอง

"แล้วตอนนี้เปรียบเทียบกับตอนแรกเป็นยังไงบ้างล่ะ หมอจำได้ ตอนแรก admit คุณแทบจะต้องบ้วนน้ำลายตลอดเวลาเลยใช่ไหม" หมอถาม

"ใช่ครับ งั้นตอนนี้ก็ดีขึ้นเยอะเหมือนกัน" คนไข้นึกทบทวน

"นี่ถ้าครบคอร์ส ก็อาจจะได้สัก 70-80% ของเดิิมได้ไหมครับ" เปอร์เซนต์เริ่มสูงขึ้น หลังจากเริ่มทบทวนสภาพความเป็นจริงที่เกิดขึ้น

"มันก็แล้วแต่เนื้องอกมันเหมือนกัน ต้องรอดูไปก่อน" หมอแบ่งรับแบ่งสู้

"สัก 50-60% ก็ยังดี" คะแนนตกลงมานิด หลังจากหมอไม่ยอมสู้ตาม....

การต่อรอง ไม่ใช่เรื่องแปลกอะไร เป็นเพียงการทำความเข้าใจ ในภาษา ในความหมาย ที่คนไข้สามารถเข้าใจและ make sense กับมันได้ และเป็นความหมายที่มีนัยสำคัญมากที่สุดสำหรับเขา

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน คันฉ่องนกไฟ



ความเห็น (2)

เขียนเมื่อ 
  • บันทึกนี้สนุกดี...

(เรื่องกิน อาตมาชอบ และรู้สึกว่าคนจะไม่ค่อยขัดแย้งกันเมื่อพูดเรื่องกิน)

เจริญพร

เขียนเมื่อ 

นมัสการ หลวงพี่ชัยวุธ P ครับ

เห็นด้วย 100% เลยครับ บางครั้งบางครา ผมพบว่าอาหารการกินเป็นหนึ่งในตัวแทนของคุณภาพชีวิต วัฒนธรรม และประเพณี ที่ง่ายที่สุดที่เรานำมาเป็นหัวข้อสนทนาได้เรื่อยๆ (และออกรสออกชาติด้วย)

แต่จากความจริงนี้เอง ถ้าเราไม่ได้ให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ให้มากพอ เวลาคนไข้ "กินไม่ได้" ก็แค่เสียบสาย ปัั๊มน้ำ ปั๊มอาหารลงท่อ ลงสายไป เราก็จะพลาดโอกาสในการที่จะเข้าใจเรื่องนี้ไป และอาจจะเกิดความคิดไม่สอดคล้องกับเป้าหมายการรักษาระหว่างเรากับของคนไข้ที่กำลังทุกข์อยู่ได้ทุกบ่อยๆ

ขอบพระคุณครับ