วันที่ 2-3 ตุลา ที่ผ่านมา ผู้เขียนโชคดีที่น้องๆชวนไปฟัง อ.ณัฐพงศ์ เจ้าหน้าที่บริหารงานประกันสุขภาพ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อ.ณัฐพงศ์เรียกได้ว่าเป็นนักตรวจสอบ(auditor)ชั้นเทพของ สปสช.เลยทีเดียว เป็นแพทย์ทุกสาขา อาจารย์บอกว่าเรียนรู้จากตำรา
ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนมีความสำคัญอย่างมาก หากความไม่สมบูรณ์เกิดขึ้น หรือมีการใส่โค้ดใส่รหัสโรคผิดพลาด มีความสงสัยขอตรวจสอบ งบประมาณที่จัดสรรให้มาอาจจะถูกเรียกคืนจนไม่รู้จะไปเอาที่ไหนมาใช้คืน เพราะบริหารจัดสรรงบประมาณไปหมดแล้ว
จากการประชุม 2 วัน เล่นเอาผู้เขียน งง ทั้งสองวัน เพราะไม่เคยรู้เรื่องรู้ลึกเกี่ยวกับการ audit chart ของ สปสช.เลย DRG ก็เป็นเรื่องที่ผู้เขียนยัง งงงวย ตั้งแต่เรียน ป.บัณฑิตจนแล้วจนรอดมาทุกวันนี้ก็ยังไม่เข้าใจอยู่ดี
เลยสรุปเอาเองว่า ในฐานะที่เป็นพยาบาล จะบันทึกเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องให้สมบูรณ์ที่สุดก็แล้วกัน ส่วนเรื่องการให้โค้ดให้รหัสขอให้เป็นเรื่องของแพทย์ของนักเวชสถิติไปเถอะ จะให้ข่วย audit chart ก็อาจจะพอจะช่วยได้
สรุปกันย่อๆว่าสิ่งที่เราต้องบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน ประกอบด้วย เนื้อหา 13 เรื่อง แบ่งเป็น
1. เรื่องที่ต้องมีการบันทึกทุกราย 7 เรื่อง ได้แก่
Discharge summary(ในส่วนการสรุปของแพทย์)
Discharge summary(ในส่วนอื่นๆ)
Informed consent
History
Physical exam
Progress note
Nurses' note
2. เรื่องที่ต้องบันทึกเพิ่มเติม ในบางราย 6 เรื่อง ได้แก่
Consultation record
Anaesthetic record
Operation note
Labour record
Investigation
Rehabilitation record
ในทุกส่วนต้องบันทึกให้ละเอียด สมบูรณ์ และเชื่อมโยงทุกกระบวนการ และการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย บันทึกของผู้ป่วยนอกและอุบัติเหตุฉุกเฉิน ก็ต้องบันทึกให้ครอบคลุม ไม่ว่าจะเป็นอาการและประวัติผู้ป่วย รวมถึงบาดแผลที่จะใช้ประกอบในการดูแลรักษาผู้ป่วย สิ่งต่างๆเหล่านี้ ถึงเวลาที่ต้องตรวจสอบเวชระเบียนจะสามารถตอบทุกคำถามของผู้ตรวจสอบที่สงสัยอยากรู้
บันทึกเวชระเบียนที่สมบูรณ์ยังเป็นปัญหาทุกที แม้ว่าสถาบันการตรวจสอบที่ใดๆจะให้ความสำคัญเป็นอย่างมากก็ตาม เพราะฉะนั้นคงต้องพัฒนากันต่อไป
สวัสดีค่ะ
- เวชระเบียนเป้นเรื่องสำคัญไปเสียแล้ว เพราะเขานำมาใช้บริหารด้านการเงิน โดยเฉพาะ สปสช. บันทึกดี ๆ มีรางวัล
- เคยช่วย สปสช. audit ปวดหัวไปเลย บอกเลยว่าไม่เอาอีกแล้ว แม้ว่าจะมีค่าตอบแทนต่อชาร์ทที่ดีแสนดีค่ะ
- การบันทึกที่ชอบทำให้ตกบ่อย ๆ คือ
Discharge summary(ในส่วนการสรุปของแพทย์)
Discharge summary(ในส่วนอื่นๆ)
Informed consent
History
Physical exam
ไม่รู้เป็นไง คิดเอาเองนะค่ะ
ป้าแดงคะ
การบันทึกสำคัญคะ ถ้าบันทึกไม่ครบถุกตัดเงินคะ
บันทึกดีโรงพยาบาลได้เงินเพิ่ม
ที่โรงพยาบาลมีการตรวจสอบการบันทึกก่อน สปสช มาตรวจสอบคะ
ข้าราชการหรือคนทำงานในสมัยนี้
ต้องเวิร์ค ๆ ๆ ๆ
ป้าแดงคนเวิร์ค อยู่แล้วนะคะ
อยากทราบว่า chart Pt.คลอด audit เหมือนผู้ป่วยในหรือเปล่า ต้องการทราบข้อมูลจะหาได้จากที่ไหนคะ