การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน

วันที่ 2-3 ตุลา ที่ผ่านมา ผู้เขียนโชคดีที่น้องๆชวนไปฟัง อ.ณัฐพงศ์ เจ้าหน้าที่บริหารงานประกันสุขภาพ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อ.ณัฐพงศ์เรียกได้ว่าเป็นนักตรวจสอบ(auditor)ชั้นเทพของ สปสช.เลยทีเดียว เป็นแพทย์ทุกสาขา อาจารย์บอกว่าเรียนรู้จากตำรา

ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนมีความสำคัญอย่างมาก หากความไม่สมบูรณ์เกิดขึ้น หรือมีการใส่โค้ดใส่รหัสโรคผิดพลาด มีความสงสัยขอตรวจสอบ งบประมาณที่จัดสรรให้มาอาจจะถูกเรียกคืนจนไม่รู้จะไปเอาที่ไหนมาใช้คืน เพราะบริหารจัดสรรงบประมาณไปหมดแล้ว

จากการประชุม 2 วัน เล่นเอาผู้เขียน งง ทั้งสองวัน เพราะไม่เคยรู้เรื่องรู้ลึกเกี่ยวกับการ audit chart ของ สปสช.เลย DRG ก็เป็นเรื่องที่ผู้เขียนยัง งงงวย ตั้งแต่เรียน ป.บัณฑิตจนแล้วจนรอดมาทุกวันนี้ก็ยังไม่เข้าใจอยู่ดี

เลยสรุปเอาเองว่า ในฐานะที่เป็นพยาบาล จะบันทึกเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องให้สมบูรณ์ที่สุดก็แล้วกัน ส่วนเรื่องการให้โค้ดให้รหัสขอให้เป็นเรื่องของแพทย์ของนักเวชสถิติไปเถอะ จะให้ข่วย audit chart ก็อาจจะพอจะช่วยได้

สรุปกันย่อๆว่าสิ่งที่เราต้องบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยใน ประกอบด้วย เนื้อหา 13 เรื่อง แบ่งเป็น

1. เรื่องที่ต้องมีการบันทึกทุกราย 7 เรื่อง ได้แก่

Discharge summary(ในส่วนการสรุปของแพทย์)

Discharge summary(ในส่วนอื่นๆ)

Informed consent

History

Physical exam

Progress note

Nurses' note

2. เรื่องที่ต้องบันทึกเพิ่มเติม ในบางราย 6 เรื่อง ได้แก่

Consultation record

Anaesthetic record

Operation note

Labour record

Investigation

Rehabilitation record

ในทุกส่วนต้องบันทึกให้ละเอียด สมบูรณ์ และเชื่อมโยงทุกกระบวนการ และการให้การดูแลรักษาผู้ป่วย บันทึกของผู้ป่วยนอกและอุบัติเหตุฉุกเฉิน ก็ต้องบันทึกให้ครอบคลุม ไม่ว่าจะเป็นอาการและประวัติผู้ป่วย รวมถึงบาดแผลที่จะใช้ประกอบในการดูแลรักษาผู้ป่วย สิ่งต่างๆเหล่านี้ ถึงเวลาที่ต้องตรวจสอบเวชระเบียนจะสามารถตอบทุกคำถามของผู้ตรวจสอบที่สงสัยอยากรู้

บันทึกเวชระเบียนที่สมบูรณ์ยังเป็นปัญหาทุกที แม้ว่าสถาบันการตรวจสอบที่ใดๆจะให้ความสำคัญเป็นอย่างมากก็ตาม เพราะฉะนั้นคงต้องพัฒนากันต่อไป