S O S

 เรื่องเล่า ก่อนเวลามวยไทยเข้าชิงเหรียญทองโอลิมปิกค่ะ

บันทึกนี้ SOS ไม่ใช่คำย่อของ Save Our Soul ที่ใช้เป็นรหัสที่ใช้เพื่อช่วยชีวิตกรณีฉุกเฉิน แต่เป็นเครื่องมือหนึ่งในการทบทวนเหตุการณ์โดยการใช้มุมมองเชิงบวกเพื่อเปิดใจ เปิดตัวตน (open heart / Open will) สู่การปรับเปลี่ยนแนวคิด มุมมอง ที่จะนำไปสู่การปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานใหม่อย่างแท้จริง ... โดยมีสติเป็นพื้นฐาน

S O S ย่อมาจาก

S  = Step back  การย้อนนึกถึงเหตุการณ์ที่ผ่านมาสัก 1 เหตุการณ์

O = observe (just a minute) ใช้สติในการสังเกต ทบทวนเหตุการณ์นั้น ในมุมมองเชิงบวก

S  = steering การปรับเปลี่ยน วิธีคิด วิธีการทำงานใหม่ๆ

 

กรณีศึกษา  S O S จากโรงพยาบาล

รพ. ก. :เหตุการณ์นี้เป็นเหตุการณ์ที่จำฝังใจของแพทย์ พยาบาลและทีมงานของรพ.นี้ เมื่อนึกถึงเหตุการณ์ที่ผิดพลาดจะนึกถึงเหตุการณ์นี้เป็นเหตุการณ์แรก

Step back : พระภิกษุรูปหนึ่งมีโรคประจำตัวคือโรคลมชัก ขณะชักลูกศิษย์วัดได้ช่วยเหลือเบื้องต้น โดยใช้ปากกาใส่ปากเพื่อไม่ให้กัดลิ้น แล้วนำส่งรพ. เมื่อมาถึงรพ.ได้ช่วยชีวิต หยุดชัก.. แต่ปลอกปากกาได้หลุดลงคอพระเกิดหยุดหายใจ เขียว จึงใส่ท่อช่วยหายใจ และให้ สารน้ำเตรียมส่งรพ.ศูนย์ทันทีหลังจากนั้น ทีมงานได้ติดตามอาการ พบว่าปลอกปากกาได้ทิ่มหลอดลม เกิดลมในเยื่อหุ้มปอด (pneumothorax) เสียชีวิตที่รพ.ศูนย์ ทีมแพทย์ได้สันนิษฐานว่าปลอกปากกาอาจจะแทงเยื่อหุ้มปอด เพราะไม่เห็นปลอกปากกาที่ค้างอยู่ที่หลอดลม

observe : การทบทวนเหตุการณ์สำคัญร่วมกันในทีม PCT โดยทุกคนที่เกี่ยวข้อง

Steering : สิ่งที่ทีมได้ปรับเปลี่ยนคือควรเจาะคอและซักประวัติให้ครอบคลุม พัฒนาการดูแลผู้ป่วยกรณีเกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ (airway obstruct) ที่ปลอดภัยมากขึ้น ทีมงานรพ.ได้บทเรียนจากพระรูปนี้ ค่ะ และคิดว่าหากมีเหตุการณ์แบบนี้เกิดขึ้นอีกจะไม่เกิดเหตุการณ์แบบนี้อย่างแน่นอน