เข็มเจ้าปัญหา : จะหา RCA ให้ถึงรากแก้วได้ต้อง Genba/Genbutsu ทันที
วันหนึ่งมีรายงานอุบัติการณ์ เข้ามาที่ศูนย์คุณภาพ เรื่อง “คนงานเก็บผ้าเปื้อน แล้วถูกเข็มตำ” ตามแนวทางของโรงพยาบาล หลังจากหัวหน้าหน่วยงานเขียนอุบัติการณ์ส่งขึ้นมา ต้องเขียนสาเหตุราก แล้วนำเข้าที่ประชุม ซึ่งประกอบด้วย หัวหน้าหน่วยงานที่มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดเรื่องแบบเดียวกัน คือ มีผ้าเปื้อน มีเข็ม และมีคนงานที่คอยเก็บผ้า
เราไปดูสถานที่จริง ( Genba ) ที่หน่วยงานนั้น กันเถอะ
ที่หน่วยงาน หัวหน้าหน่วยงานกำลังเขียนสาเหตุรากอยู่พอดี แต่เมื่อถามถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น พบว่าเหตุการณ์จริงเกิดขึ้นเมื่อ 3 วันก่อน แต่โชคดีที่คนงานคนนั้นอยู่ที่ตึกพอดี จึงเรียกมาถามได้
เมื่อถามถึงเหตุการณ์ในวันนั้น ถึงลักษณะที่เกิดอุบัติเหตุ คนงานเล่าให้ฟังว่า เธอเก็บผ้า ออกจากถังผ้าเปื้อน เพื่อจะใส่ถุงส่งโรงซักฟอก เมื่อให้แสดงท่าการเก็บผ้า เธอต้องนึกทบทวนอยู่ครู่หนึ่ง แล้วทำท่าออกมา 2-3 ท่า สรุปว่าท่าที่เธอนึกได้ น่าจะเป็นการเอากอบผ้าขึ้นมาแล้วโดนเข็มทิ่มพอดี
เมื่อถามถึงลักษณะของเข็ม ว่าเข็มที่โดนตำนั้นเป็นอย่างไร เธอก็นึกอยู่ครู่หนึ่ง บอกว่าเป็นเข็มอยู่ในปลอก ที่ปลายเข็มมันทะลุออกมาข้างปลอก ก็เลยงง ๆ เลยขอดูตัวอย่างเข็ม ซึ่งมันก็คือ เข็มฉีดอินซูลินแบบนี้ แต่ยังงง ๆ ว่าหัวเข็ม จะทะลุออกข้างปลอกได้อย่างไร เพราะเข็มบางนิดเดียว และสั้น แต่ปลอกพลาสติกหนามาก รวมถึงมีบ่าเข็ม ซึ่งยาก ที่จะบิดเบี้ยวไปแทงทะลุได้ แต่พยาบาลหลายคนก็ยืนยันว่า ในกระบวนการ recap อาจจะดันแรงไป จนทะลุออกข้าง ๆ
ถ้านึกกันไปต่าง ๆ นา ๆ เนื่องจากเราไม่เห็นวัตถุจริง ( Genbutsu ) คือ เข็มที่ทิ่มคนงานเราไม่รู้ว่า หัวเข็มมันทิ่มออกไปนอกปลอกได้อย่างไร เป็นไปได้ไหม ว่าจริงแล้ว มันหล่นอยู่แล้วถูกเหยียบแตก แล้วมีคนใจดี อาจจะเป็นญาติคนไข้ หยิบใส่ในถุงผ้าเปื้อน เนื่องจากเหตุการณ์ผ่านไป 3 วัน เมื่อหัวหน้าจะเริ่มเขียนสาเหตุราก ก็คงต้องเดาเอาจากกระบวนการทำงานที่เข็มนี้เดินทางไป เข็มแบบนี้ พยาบาลจะใช้ฉีดยาที่ปริมาณน้อย ๆ แก่ผู้ป่วย เมื่อฉีดยาแก่ผู้ป่วยแล้ว ก็จะเก็บเข็มคืนปลอก บนถาดยา แล้วนำกลับไปที่เคาน์เตอร์ เพื่อแยกเข็มและหลอดฉีดยาออกจากกันทิ้งในที่ที่เหมาะสม แล้วเข็มฉีดยาเจ้าปัญหานี้ ปะปนอยู่ในผ้าเปื้อนได้อย่างไรล่ะ หัวหน้าก็ลองเขียนสาเหตุออกมา เป็น พยาบาลไม่ได้ตรวจเข็มว่าอยู่ครบเรียบร้อยหลังจากฉีดยาเสร็จ กับ มีการฉีดยาหลายตัวในคนไข้คนเดียวกัน แล้วมีการถอดหัวเข็มออกวางไว้บนเตียง ซึ่งก็ไม่แน่ใจว่าใช่แน่ไหม เมื่อนำเข้าที่ประชุม เพื่อวางมาตรการป้องกันตามสาเหตุรากที่แท้จริง ก็เลยมึน ๆ งง ๆ กันไปพอควร ก็เลยต้องออกมาตรการป้องกันไปแบบกลาง ๆ คือ
การหาสาเหตุราก หรือ Root Cause Analysis ของทีมความเสี่ยงโรงพยาบาลพหล ฯ จะไม่เน้นแตกก้างออกไปหลาย ๆ ราก แล้วออกมาตรการมาเยอะแยะ เพราะในระบบการทำงาน มีความรัดกุมอยู่ในตัวระดับหนึ่ง เมื่อเกิดอุบัติการณ์ขึ้น มักจะมีสาเหตุรากที่แท้จริงประหลาด ๆ ที่บางครั้งก็คาดไม่ถึง ซึ่งจะได้จากการสอบสวนเหตุการณ์จริงเท่านั้น ดังนั้น เมื่อเกิดอุบัติการณ์ขึ้นในหน่วยงาน การเข้าสอบสวน สืบสวน ในสถานที่จริง ( Genba ) และวัตถุจริง ( Genbutsu ) ทำให้เราหาสาเหตุรากได้ง่าย ในเวลารวดเร็ว ไม่ต้องเดา และเมื่ออกมาตรการก็จะอุดช่องโหว่สาเหตุรากนั้นได้เข้าเป้าที่สุดครับ
ความเห็น (8)
- ดีครับที่ใช้วิธีนี้
- เป็นการทบทวนเรื่องที่เกิดขึ้น
- การเข้าสอบสวน สืบสวน ในสถานที่จริง ( Genba ) และวัตถุจริง ( Genbutsu ) ทำให้เราหาสาเหตุราก
- ขอให้วันที่ 4 ผ่านไปได้ด้วยดีครับ
- มาให้กำลังใจก่อนครับ
- ขอบคุณครับ
มาเร็วที่หนึ่งอยู่แล้ว อ.ขจิต ขอบคุณครับ
มาเรียนรู้วิธีเขียนก้างด้วยคนค่ะ
เพราะตัวเองยังไม่ชำนาญเลยค่ะ
ขอคำแนะนำด้วยนะค่ะ
หากปัญหาซับซ้อน ซ่อนเงื่อน ขอแนะนำ 5G ครับ
Genba พื้นที่จริง
Genbutsu ของจริง
Genjitsu สถานการณ์จริงในการปฏิบัติงาน
Genri หลักการ ทฤษฎี
Gensoku ระเบียบกฎเกณฑ์
ขอแชร์นะครับ
หัวปลา คือ ปัญหา ก้างใหญ่แบ่งออกจากกระดูกสันหลังปลา สี่ก้าง เป็นก้าง Man Machine Material, Method อาจแตกต่างจากนี้ไปได้บ้าง ก้างย่อย จขากก้างใหญ่ เป็น สาเหตุ ที่ทำให้เกิดปัญหา ให้ใช้คำถาม ทำไม ทำไม ทำไม ทำไม ทำไม จนกว่าไม่รู้จะตอบอะไรแล้ว น่าจะได้ root cause
สวัสดีค่ะ อาจารย์ ดีใจที่มีการทบทวนหาสาเหตุราก ค่ะ มีเครื่องมือช่วยเยอะนะคะ เห็นด้วยกับคำถามว่าทำไม ๆ ๆ ๆ ๆ ทำไม แต่ในกระบวนการแก้ปัญหาอยากให้ลองถามดูอีกครั้งค่ะ ว่าถ้าทำแบบนี้แล้วเหตุการณ์ดังกล่าวจะเกิดขึ้นหรือไม่ ??? การมีเข็มปนเปื้อนมาในผ้าเปื้อนจากหอผู้ป่วย คงต้องพัฒนาร่วมกันระหว่างหอและหน่วยซักฟอก ซึ่งสถานที่จริงอาจจะเป็นหอผู้ป่วยด้วยค่ะ การปฏิบัติตามแนวทางที่เรามีไว้แล้ว แต่ไม่สามารถปฏิบัติได้ คงต้องพูดคุยกับผู้ปฏิบัติงาน เพื่อออกแบบระบบ หรือที่เรียกกันว่า Human Factor Engineering สิ่งที่จะทำให้มองเป้าหมายร่วมกันคือการเปิดใจ ใช้การห้อยแขวนและรับฟังคนทำงานอย่างจริงใจที่อยากจะช่วยเขา และให้เขาเห็นปัญหาที่อาจจะกระทบต่อผู้ร่วมงานคนอื่นๆ ด้วยค่ะ
ขอบคุณน้อง Sarah จะเขียนก้างให้เก่ง ต้องเขียนบ่อย ๆ จากเรื่องจริงครับ ด้วยคำถามทำไม ทำไม ทำไม อย่างที่ อ.พอลล่าบอก
เรียน อ.คนโรงงานครับ เรื่องความเสี่ยง ก็ประยุกต์มาจากแวดวงอุตสาหกรรมนั่นเองครับ แต่ของโรงพยาบาล ( เฉพาะ โรงพยาบาลพหล ฯ ) คิดต่างออกไป คือพยายามล้วงก้าง ที่เป็นสาเหตุรากที่เกิดเหตุการณ์นั้นจากเหตุการณ์จริง สถานที่จริง วัตถุจริง เพราะเมื่ออกเป็นมาตรการป้องกัน ข้อความที่ผู้ปฏิบัติต้องจำจะไม่มากจนเกินไป โดยเน้นว่า ถ้ามีมาตรการแบบนี้ จะไม่เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำอีกจริง ๆ
สำหรับ Human Factor ในระบบ ที่มีคนต้ิองยอมรับว่ามีได้ เมื่อคนทำงานอย่างเหนื่อยล้า ขาดสมาธิ แต่ต้องมีการวางแผนออกแบบระบบหรือเครื่องมือป้องกัน มีวิชาว่าด้วยการป้องกัน Human error คือ Poka-Yoke ซึ่ง อ.คนโรงงานน่าจะเคยได้ยินนะครับ
ฐิติชญา ทันจิต
อาจารย์คะ...ขอหัวข้อในการหา RCA ด้วยค่ะว่าประกอบด้วยอะไรบ้างจะทำให้การวิเคราะได้ครอบคลุมและได้ประเด็นคุณภาพค่ะ
...........ขอบคุณมากค่ะ จ.น้องใหม่ที่อยากเรียนรู้ค่ะ