วันหนึ่งมีรายงานอุบัติการณ์ เข้ามาที่ศูนย์คุณภาพ เรื่อง “คนงานเก็บผ้าเปื้อน แล้วถูกเข็มตำ” ตามแนวทางของโรงพยาบาล หลังจากหัวหน้าหน่วยงานเขียนอุบัติการณ์ส่งขึ้นมา ต้องเขียนสาเหตุราก แล้วนำเข้าที่ประชุม ซึ่งประกอบด้วย หัวหน้าหน่วยงานที่มีโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดเรื่องแบบเดียวกัน คือ มีผ้าเปื้อน มีเข็ม และมีคนงานที่คอยเก็บผ้า

 

เราไปดูสถานที่จริง ( Genba ) ที่หน่วยงานนั้น กันเถอะ

 

ที่หน่วยงาน หัวหน้าหน่วยงานกำลังเขียนสาเหตุรากอยู่พอดี แต่เมื่อถามถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น พบว่าเหตุการณ์จริงเกิดขึ้นเมื่อ 3 วันก่อน แต่โชคดีที่คนงานคนนั้นอยู่ที่ตึกพอดีจึงเรียกมาถามได้

 

เมื่อถามถึงเหตุการณ์ในวันนั้น ถึงลักษณะที่เกิดอุบัติเหตุ คนงานเล่าให้ฟังว่า เธอเก็บผ้า ออกจากถังผ้าเปื้อน เพื่อจะใส่ถุงส่งโรงซักฟอก เมื่อให้แสดงท่าการเก็บผ้า เธอต้องนึกทบทวนอยู่ครู่หนึ่ง แล้วทำท่าออกมา 2-3 ท่า สรุปว่าท่าที่เธอนึกได้ น่าจะเป็นการเอากอบผ้าขึ้นมาแล้วโดนเข็มทิ่มพอดี

 

เมื่อถามถึงลักษณะของเข็ม ว่าเข็มที่โดนตำนั้นเป็นอย่างไร เธอก็นึกอยู่ครู่หนึ่ง บอกว่าเป็นเข็มอยู่ในปลอก ที่ปลายเข็มมันทะลุออกมาข้างปลอก ก็เลยงง ๆ เลยขอดูตัวอย่างเข็ม ซึ่งมันก็คือ เข็มฉีดอินซูลินแบบนี้ แต่ยังงง ๆ ว่าหัวเข็ม จะทะลุออกข้างปลอกได้อย่างไร เพราะเข็มบางนิดเดียว และสั้น แต่ปลอกพลาสติกหนามาก รวมถึงมีบ่าเข็ม ซึ่งยาก ที่จะบิดเบี้ยวไปแทงทะลุได้ แต่พยาบาลหลายคนก็ยืนยันว่า ในกระบวนการ recap อาจจะดันแรงไป จนทะลุออกข้าง ๆ

ถ้านึกกันไปต่าง ๆ นา ๆ เนื่องจากเราไม่เห็นวัตถุจริง ( Genbutsu ) คือ เข็มที่ทิ่มคนงานเราไม่รู้ว่า หัวเข็มมันทิ่มออกไปนอกปลอกได้อย่างไร เป็นไปได้ไหม ว่าจริงแล้ว มันหล่นอยู่แล้วถูกเหยียบแตก แล้วมีคนใจดี อาจจะเป็นญาติคนไข้ หยิบใส่ในถุงผ้าเปื้อน

 

เนื่องจากเหตุการณ์ผ่านไป 3 วัน เมื่อหัวหน้าจะเริ่มเขียนสาเหตุราก ก็คงต้องเดาเอาจากกระบวนการทำงานที่เข็มนี้เดินทางไป เข็มแบบนี้ พยาบาลจะใช้ฉีดยาที่ปริมาณน้อย ๆ แก่ผู้ป่วย เมื่อฉีดยาแก่ผู้ป่วยแล้ว ก็จะเก็บเข็มคืนปลอก บนถาดยา แล้วนำกลับไปที่เคาน์เตอร์ เพื่อแยกเข็มและหลอดฉีดยาออกจากกันทิ้งในที่ที่เหมาะสม

 

แล้วเข็มฉีดยาเจ้าปัญหานี้ ปะปนอยู่ในผ้าเปื้อนได้อย่างไรล่ะ

 

หัวหน้าก็ลองเขียนสาเหตุออกมา เป็น พยาบาลไม่ได้ตรวจเข็มว่าอยู่ครบเรียบร้อยหลังจากฉีดยาเสร็จ กับ มีการฉีดยาหลายตัวในคนไข้คนเดียวกัน แล้วมีการถอดหัวเข็มออกวางไว้บนเตียง ซึ่งก็ไม่แน่ใจว่าใช่แน่ไหม

 

เมื่อนำเข้าที่ประชุม เพื่อวางมาตรการป้องกันตามสาเหตุรากที่แท้จริง ก็เลยมึน ๆ งง ๆ กันไปพอควร ก็เลยต้องออกมาตรการป้องกันไปแบบกลาง ๆ คือ 

การหาสาเหตุราก หรือ Root Cause Analysis ของทีมความเสี่ยงโรงพยาบาลพหล ฯ จะไม่เน้นแตกก้างออกไปหลาย ๆ ราก แล้วออกมาตรการมาเยอะแยะ เพราะในระบบการทำงาน มีความรัดกุมอยู่ในตัวระดับหนึ่ง เมื่อเกิดอุบัติการณ์ขึ้น มักจะมีสาเหตุรากที่แท้จริงประหลาด ๆ ที่บางครั้งก็คาดไม่ถึง ซึ่งจะได้จากการสอบสวนเหตุการณ์จริงเท่านั้น

 

ดังนั้น เมื่อเกิดอุบัติการณ์ขึ้นในหน่วยงาน การเข้าสอบสวน สืบสวน ในสถานที่จริง ( Genba ) และวัตถุจริง ( Genbutsu ) ทำให้เราหาสาเหตุรากได้ง่าย ในเวลารวดเร็ว ไม่ต้องเดา และเมื่ออกมาตรการก็จะอุดช่องโหว่สาเหตุรากนั้นได้เข้าเป้าที่สุดครับ