โจทย์สถานการณ์ “ฟ้าใส”

โจทย์สถานการณ์ “ฟ้าใส”

            นางฟ้าใส  อายุ  41  ปี  อาชีพค้าขาย  P4-0-0-4  last  23  ปี  ให้ประวัติว่า  4  เดือนก่อนมา  มีเลือดออกทางช่องคลอดกะปริดกะปรอยเป็น ๆ หาย ๆ  ไปรับการรักษาที่  PCU  แห่งหนึ่ง  ได้รับการตรวจโดยพยาบาลเวชปฏิบัติ  ผลการตรวจภายในพบมีแผลเล็ก ๆ บริเวณปากมดลูก  และมีเลือดออกจากปากมดลูกเล็กน้อย  ได้ส่ง  Pap  smear  และแนะนำให้สังเกตอาการเลือดออก  หลังจากนั้น  3  วัน  อาการเลือดออกหายไป

            1  เดือนต่อมามาฟังผล  Pap  smear  พยาบาลบอกว่าผลผิดปกติ  ได้รับคำแนะนำให้มารับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลฯ  แต่ยังไม่ว่างมาและคิดว่าไม่เป็นอะไรมาก

            7  วันก่อนมา  เริ่มมีเลือดออกทางช่องคลอด  คิดว่าเป็นประจำเดือน  แต่ก็รู้สึกว่าเป็นมากและนานกว่าปกติ  2  ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล  มีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมากผิดปกติ  มีอาการหน้ามืด  ได้รับการตรวจภายในพบ  Cervix  มี  erosion  with  contact  bleeding  และยังคงมีเลือดออกอยู่  แพทย์ให้  admit  และวางแผนทำ  cervical  biopsy  พรุ่งนี้

            ขณะอยู่ที่โรงพยาบาล  นางฟ้าใสยังมีเลือดไหลออกจากช่องคลอดไม่หยุด  อ่อนเพลีย  และซีด  ต่อมาทราบผล  biopsy  ว่าเป็น  Invasive  squamous  cell  carcinoma  แพทย์ส่งทำ  CT  abdomen  และ  x-ray  abdomen

            ภายหลังการรักษาตามอาการ  5  วัน  เลือดหยุดไหล  แพทย์อนุญาตให้กลับบ้านได้  แต่แนะนำให้มารับการรักษาด้วยการฉายแสง  สัปดาห์หน้า  และวางแผนการรักษาต่อด้วยการผ่าตัด  พยาบาลสังเกตว่านางฟ้าใสพูดน้อยลง  บางครั้งบ่นนอนไม่ค่อยหลับ  และบอกว่าถ้ารีบมาโรงพยาบาลตั้งแต่แรกก็คงจะดี

จงวิเคราะห์สถานการณ์  ระบุปัญหาและการช่วยเหลือ

 

1.  ทำความเข้าใจศัพท์  ข้อความหรือมโนมติในโจทย์สถานการณ์ให้กระจ่าง  (Clarify  terms  and  concepts)

            1.  Invasive  squamous  cell  carcinoma   เป็นการเปลี่ยนแปลงของรังไข่  เป็นความผิดปกติของโครโมโซมคู่ที่  1  และ  3  ทำให้เกิดความผิดปกติของยีนต์  มีการเปลี่ยนแปลงของ  squamous  ทำให้เกิดมะเร็งได้

            2.  erosion  with  contact  bleeding   เป็นรอยถลอกที่เยื่อบุบริเวณ  endocervix  อาจเกิดจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจภายใน  ทำให้เกิดมีเลือดออกได้

            3.  มีแผลเล็ก ๆ บริเวณปากมดลูก  น่าจะเป็นความหมายเดียวกับ  erosion  with  contact  bleeding  

            4.  มีเลือดออกทางช่องคลอด  น่าจะเป็นเรื่องของปัญหาผู้ป่วย  ซึ่งต้องมีประวัติเพิ่มเติม

            5.  การฉายแสง  เป็นวิธีการรักษาอย่างหนึ่ง  ซึ่งจะต้องขั้นตอนและแนวทางการรักษาชัดเจน

            6.  ผล  Pap  smear  ผิดปกติ  เป็นการตรวจคัดกรอง  เพื่อดูความผิดปกติของ  cell  มะเร็งบริเวณปากมดลูก

            7.  บ่นนอนไม่หลับ  น่าจะเป็นเรื่องของปัญหาผู้ป่วย  ซึ่งต้องมีประวัติเพิ่มเติม

            8.  CT  abdomen  เป็นการตรวจวินิจฉัยอย่างหนึ่งด้วย  x-ray  computer

 

2.  ระบุปัญหาหรือประเด็นข้อสงสัย  ให้สอดคล้องกับโจทย์สถานการณ์และตั้งคำถาม  ข้อสงสัย  เช่น  ทำไม  เพราะเหตุใด  เกี่ยวข้องกับอะไร  (Define  problems)

3.  วิเคราะห์ปัญหาและข้อสงสัย  โดยใช้ความรู้ประสบการณ์ของกลุ่ม  (Analyze  problems)

            -  4  เดือนก่อนมา  มีเลือดออกทางช่องคลอดกะปริบกะปรอย

            -  ผู้ป่วยอายุ  41  ปี

            -  ผล  Pap  smear  ผิดปกติ  มีแผลเล็ก ๆ บริเวณปากมดลูก  พบ  Cervix  มี  erosion  with  contact  bleeding 

            -  อ่อนเพลีย  และซีด

            -  ผู้ป่วยพูดน้อยลง  บางครั้งบ่นนอนไม่ค่อยหลับ

            -  2  ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล  มีเลือดออกทางช่องคลอดปริมาณมากผิดปกติ  มีอาการหน้ามืด

            -  ผล  biopsy  พบว่าเป็น  Invasive  squamous  cell  carcinoma

            -  แนะนำให้มารับการรักษาด้วยการฉายแสง  สัปดาห์หน้า  และวางแผนการรักษาต่อด้วยการผ่าตัด

            -  การทำ  CT  abdomen  แล้วต้องทำ  x-ray  abdomen  อีกหรือไม่

            -  การทำ  Pap  smear  เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยโรคหรือไม่

            -  มีอาการปวดท้องร่วมด้วยหรือไม่  (ไม่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย)

            -  ประวัติการมีประจำเดือน  (ประจำเดือนมาตามปกติตลอด  ไม่เคยมีอาการปวดประจำเดือน  ระยะการมีประจำเดือนแต่ละครั้ง  4-6  วัน)

            -  ประวัติการคุมกำเนิด  (หลังคลอดทุกครั้งฉีดยาคุมกำเนิดประมาณ  2  เข็ม  ห่างกัน  3  เดือน  จากนั้นเปลี่ยนเป็นรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด  ครั้งละประมาณ  2-3  ปี  ส่วนสามีทำหมันแล้ว)

            -  ประวัติการมีเพศสัมพันธ์  (ไม่มีปัญหาการมีเพศสัมพันธ์  แต่ช่วงหลัง  4-5  เดือนมานี้รู้สึกว่าจะมีอาการเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์  และเริ่มมีเลือดออกผิดปกติบ้า  บางครั้งมีตกขาวและมีกลิ่นเหม็น  ไม่ได้รับการรักษาเนื่องจากคิดว่าเป็นอาการปกติของวัยหมดประจำเดือน)

            -  ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต  (ปฏิเสธการเจ็บป่วยร้ายแรง  ไม่แพ้ยา  อาหารและสารเคมีใด  ๆ P4-0-0-4  last  23  ปี  บุตรทุกคนคลอดกำหนด  สุขภาพแข็งแรง)

            -  ประวัติการเจ็บป่วยของครอบครัว  (ในครอบครัวไม่มีใครเจ็บป่วยด้วยโรคทางพันธุกรรม  เช่น  โรคเลือด  โรคเบาหวาน  โรคหัวใจ  หรือโรคติดต่ออื่น ๆ)

            -  สัมพันธภาพในครอบครัว  (สัมพันธภาพในครอบครัวดี  ลูก ๆ รักใคร่กันดีสามีก็ดูแลช่วยเหลือกันมาตลอด)

            -  ผู้ป่วยแต่งงานอายุเท่าไหร่  (แต่งงานอายุ  18  ปี)

            -  สิทธิการรักษา  (ใช้สิทธิบัตรทองแต่กลัวจะไม่ครอบคลุม)

            -  ลักษณะอาชีพของผู้ป่วย  (อาชีพค้าขายเสื้อผ้าตามตลาดนัดทั่วไป)

            -  สัญญาณชีพ  (T=37.5  c  P=90  ครั้ง/นาที  R=20  ครั้ง/นาที  BP=60/40  mmHg.)

            -  น้ำหนัก  58  กิโลกรัม  ส่วนสูง  155  เซนติเมตร

            -  ผลการตรวจร่างกาย  :

            General  appearance : A Thai woman, good conscious, mild pale, no jaundice

            HEENT : Mild pale conjunctiva, no icteric sclera

            Heart (CVS) : Normal S1 & S2, regular, no murmur

            Lungs : Normal breath sound, no adventitious sound

            Lymph nodes : Cannot be palpated

            Abdomen : No distension, no guarding, normal bowel sound, liver & spleen cannot be palpated, CVA not tender

            Extremities : No deformities

            อวัยวะสืบพันธ์ : ภายนอกปกติ  ตรวจพบมีเลือดออกจากช่องคลอด

            -  ผลการตรวจภายใน

            PV;     MIUB : Normal

                      Vg : Bloody  discharge

                     Cx : Mild erosion at 6 o’clock, contact bleeding

                     Ut : Normal size, no mass, not tender

                     Adnexa : Free, no mass

                     Cul-de-sac : No tenderness

            -  ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  ผล  CBC  วันที่  2  กย.  2549

            Hb                           8.5                        gm%

            Hct                         25              %

            Platelet             368,000           cell/mm3

            RBC                 4.1                   million/mm3

            WBC                6,700               cells/mm3

            -  ผลการตรวจ  Pap  smear : General categorization : Epithelial Cell Abnormalities Type Squamous Cell  Highgrade squamous intraepithelial lesion (HSIL) CIN3/Moderate dysplasia with HPV  Infection

            -  ผล  Biopsy : cervical biopsy at 6 o’clock : Invasive squamous cell, moderate differented with HPV change,focal

            -  ผล  X-ray  abdomen : Normal

            -  ผล  CT  abdomen : Lymph node found adenopathy at Rt. Iliac group

            -  ขณะเข้ารับการรักษา  มีแผนการรักษา  ดังนี้  ให้  IV  fluid,  เจาะ  LAB, ให้  PRC  และมียา  HM  ดังนี้  Paracetamol, FBC, Augmentin

            -  ขณะเจ็บป่วยมีน้องสาวและญาติมาดูแล  สามีมาดูแลเป็นบางครั้งเนื่องจากต้องทำงาน

            -  การปรับตัวและความทนทานต่อความเครียด  ปกติเป็นคนใจเย็น  ไม่เครียด  แต่ขณะนี้กังวลกับการเจ็บป่วย  กลัวอาการหนักมาก  และจะเป็นภาระของคนอื่น  กังวลเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษา  สามีทำงานคนเดียว

4.  ตั้งสมมติฐาน  (Formulate  Hypothesis)

            1.  เชื้อ  HPV, แต่งงานอายุน้อย, ลักษณะการคุมกำเนิด, มีบุตร  4 คน  อาจทำให้เกิด  CA  Cervix

            2.  CA  Cervix  อาจทำให้เกิด  bleeding  per  vagina

            3.  การไม่มารับการรักษาในระยะเริ่มแรก  อาจเนื่องจากขาดความรู้และขาดความตระหนัก

            4.  การไม่มารับการรักษาในระยะเริ่มแรก  อาจทำให้เกิดการดำเนินของโรครุนแรงมากขึ้น

            5.  ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล  อาจเนื่องจากแผนการรักษาและเรื่องค่าใช้จ่าย

 

 

 

 

 

5.  คัดเลือกสมมติฐานที่เป็นไปได้  และจัดลำดับความสำคัญของสมมติฐานอาจโดยการเขียนแผนผัง  (Identify the priorities of hypotheses)

 

-  แต่งงานอายุน้อย (18 ปี)

-มีลูก 4 คน

-ลักษณะการคุมกำเนิด (ฉีด,กิน)

CA  Cervix

HPV  Infection

แผล

เลือดออกทางช่องคลอด