คนที่เป็นโรคเหงือกอักเสบทุกคน ไม่จำเป็นจะต้องลุกลามมาถึงปริทันต์อักเสบ แต่คนที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบ อาการของโรคจะเริ่มจากเหงือกอักเสบก่อน เพราะฉะนั้น ถ้าเราจะป้องกันโรคปริทันต์อักเสบ เราก็ต้องตรวจวัดได้ตั้งแต่เป็นโรคเหงือกอักเสบ

 

ชั่วโมงนี้ อ.จุฬาลักษณ์ จากมหิดลค่ะ อาจารย์มาเล่าสู่กันฟังในเรื่องของการประเมินความเสี่ยง จากโรคปริทันต์ และการป้องกันละค่ะ ว่า เราควรจะดูอย่างไร และทำอย่างไร

เรื่องของโรคปริทันต์ แบ่งง่ายที่สุด เป็น 2 โรค คือ เหงือกอักเสบ และปริทันต์อักเสบ ... โรคปริทันต์ เป็นโรคติดเชื้อ เหมือนโรคฟันผุ แต่เป็นเชื้อคนละตัว และลักษณะการดำเนินโรคจะต่างกัน เพราะว่าโรคปริทันต์จะเกิดจากเนื้อเยื่ออ่อน คือ เหงือก

โรคเหงือกอักเสบ

  • จะมีการอักเสบ และมีการทำลายอยู่เฉพาะในเนื้อเยื่อเหงือก ไม่ลุกลามไปถึงอวัยวะปริทันต์อื่นๆ
  • จะรักษาหายได้ และกลับมามีสภาพเหมือนเดิม และมีสุขภาพที่ดีได้

โรคเหงือกอักเสบ

โรคปริทันต์อักเสบ

  • เชื้อก่อโรคก็จะเปลี่ยนไป จะเป็นเชื้อที่เป็น anaerobe และมีการทำลายของอวัยวะปริทันต์ลึกลงไป
  • มีการสูญเสียการยึดเกาะของอวัยวะปริทันต์ มีการทำลายถึงกระดูกเบ้าฟัน มีร่องลึกปริทันต์

โรคปริทันต์อักเสบ

คนที่เป็นโรคเหงือกอักเสบทุกคน ไม่จำเป็นจะต้องลุกลามมาถึงปริทันต์อักเสบ แต่คนที่เป็นโรคปริทันต์อักเสบ อาการของโรคจะเริ่มจากเหงือกอักเสบก่อน เพราะฉะนั้น ถ้าเราจะป้องกันโรคปริทันต์อักเสบ เราก็ต้องตรวจวัดได้ตั้งแต่เป็นโรคเหงือกอักเสบ

การประเมินความเสี่ยงในผู้สูงอายุ ขั้นตอนการตรวจจะมี

Subjective report

  • การสอบถามข้อมูลส่วนตัว ประวัติการเจ็บป่วย สภาพสังคม เศรษฐกิจ
  • สภาพที่รักษาโรคปริทันต์มาแล้ว และโรคทางระบบต่างๆ
  • เราจะต้องดูหมดว่า คนไข้ได้รับยาอะไรไหม มีโรคอะไรไหมที่ทั้งสภาพของโรค และยาที่ได้รับ จะมาเกี่ยวข้องกับอวัยวะในช่องปาก
  • โรคที่เห็นชัดๆ คือ เบาหวาน เพราะว่า สภาพโรคเบาหวานจะมามีผลของสุขภาพช่องปากได้ เพราะว่า ระดับน้ำตาลในเลือด ถ้าสูงขึ้น ระดับน้ำตาลใน Gingival fluid ก็จะสูงขึ้นด้วย ซึ่งจะเป็นผลทำให้การเจริญเติบโตของเชื้อในร่องลึกปริทันต์ ในร่องเหงือกมากขึ้น โรคก็จะลุกลามได้ง่ายขึ้น
  • การใช้ยารักษาโรคทางระบบหลายๆ โรค ก็จะเป็นเหตุให้มีความผิดปกติในช่องปากได้อีก

Objective report คือ การตรวจข้อมูลในช่องปาก สภาพเนื้อเยื่อ

Assessment เป็นการรวบรวมการตรวจ ทั้ง Subjective และ Objective มารวม เพื่อที่จะพิจารณาโรค การวินิจฉัยโรคอาจมีการวินิจฉัยได้หลายโรค แต่ข้อมูลทั้งหมดที่จะรวบรวมได้ เราควรจะมีการตรวจเพิ่มเติมหรือไม่ก็แล้วแต่ แต่สามารถสรุปมาได้ว่า โรคที่เป็นจริงๆ นั้น เป็นอะไร และในส่วนของผู้สูงอายุเอง การสรุปโรคตรงนี้ คือ รวมไว้ด้วยว่า โรคนี้เกิดด้วย โรคเหงือก หรือฟันของเขาเอง หรือมีอิทธิพลของโรคทางระบบ การใช้ยาเพื่อรักษาโรคทางระบบ เข้ามาร่วม

Plan คือ การวางแผนการรักษา ... ต้องระวังเรื่องการวางแผนการรักษาในผู้สูงอายุ สิ่งที่อยากให้ระลึกอยู่ตลอด คือ ก่อนจะวางแผนต้องดูองค์รวมของคนไข้คนนั้นก่อน อย่าดูแต่เฉพาะในช่องปาก และอย่าคิดว่า ตัวทันตแพทย์ หรือผู้รักษาทำอะไรได้ ให้ดูองค์รวมของคนไข้คนนั้น ทั้งสภาพร่างกาย จิตใจ เศรษฐานะ สภาพช่องปาก รวมถึงความต้องการของคนไข้ด้วย ประมวลว่า คนไข้ควรจะได้รับการรักษาในลักษณะไหน อย่าคิดว่า เราทำได้ แล้วเราก็จะทำให้คนไข้ได้สำเร็จ ให้เอาคนไข้เป็นที่ตั้ง

ในเรื่องของ ความเสี่ยงของโรคปริทันต์ เราจะได้มาจากการตรวจ ... การตรวจที่เป็นการตรวจสภาพปริทันต์ คือ การใช้ Probe

ลักษณะการตรวจในผู้สูงอายุ จะเป็น Periodontal screening and report ซึ่งได้รับการยินยอมมาจากสมาคม Dental Hygienist และสมาคมปริทันต์ ของอเมริกา คะแนน หรือ Code ที่อ้างอิง เหมือน CPI และ Probe ที่ใช้จะเป็น probe ที้เป็น CPI หรือ WHO Probe มีลูกบอลกลมๆ ซึ่งมีรัศมี มม. การตรวจเพื่อจะได้ Code มา มี แบบ ตรวจ จุดในฟัน ซี่ หรือว่าเดินเครื่องมือ (คือ การสอดเข้า และดึงขึ้นนิดหนึ่ง และสอดเข้าไปใหม่) ไปรอบๆ ตัวฟัน

หน้าตาของ Probe

การตรวจนี้จะเป็นการตรวจบันทึกคะแนนที่สูงที่สุดที่ตรวจได้ใน sextant นั้นๆ ... เป็นการตรวจทุกซี่ แต่เลขบันทึกจะเป็นเลขตัวเดียว ที่สูงที่สุด

เรื่อง เกี่ยวกับ Code และความเสี่ยง

Code 0 ... จะบอกเราว่า

  • คนไข้ดูแลตัวเองได้ เหงือกไม่มีการอักเสบ ไม่มีการเป็นโรค และบอกด้วยว่า ไม่มีหินน้ำลาย ไม่มีขอบวัสดุอุดที่ไม่ดี หรือ ไม่ต้องการการรักษา
  • แต่ว่าในส่วนลึกๆ ของความไม่ต้องการการรักษานี้ สิ่งที่ไม่ว่าจะเป็นทันตแพทย์ หรือทันตาภิบาลจะให้ได้ ก็คือ การย้ำในเรื่องของการดูแลสุขภาพช่องปากของตนเอง วิธีการแปรงฟัน การทำความสะอาดซอกฟัน
  • ในผู้ใหญ่ที่เราสอนวิธีการแปรงฟัน การทำความสะอาดซอกฟัน ให้ดูความสามารถของคนไข้ด้วยว่า ทำได้แค่ไหน เช่น ต้องหาแปรงที่เหมาะสมกับความสามารถในการใช้มือของคนได้ Floss บางคนอาจใช้ไม่ได้เลย
  • เพราะฉะนั้น เครื่องมือที่แนะนำ ควรจะเป็นน้อยชิ้นที่สุด
  • ในคนไข้ที่เราตรวจได้ Code 0 เราบอกแล้วว่า เป็นผู้ที่ไม่ต้องการการรักษา แต่ต้องการคำแนะนำ ย้ำเตือนนิดหนึ่งว่า สิ่งที่คุณทำ ทำดีแล้วนะ ทำต่อไปอย่าพลาดนะ

Code 1 จะคล้าย Code 0 ... คือ

  • ยังสามารถมองเห็นแถบดำ ไม่มีหินน้ำลาย ไม่มีขอบวัสดุอุดที่ไม่ดี สภาพเหงือกแข็งแรง แต่ว่า มีเลือดออกเมื่อหยั่ง Probe ลงไป แสดงว่า เริ่มมีการอักเสบในลักษณะเป็น Subclinical
  • หมายความว่า เรายังไม่เห็นว่าเหงือกแดง บวม จนจับได้ชัดว่า อักเสบ แต่การที่มีเลือดออกเมื่อหยั่งนี่แสดงว่า เริ่มแล้ว คือ มี Plaque แน่นอน
  • เพราะฉะนั้น เราต้องย้ำเรื่อง OHI อีกที คือ เรื่อง การดูแลสุขภาพช่องปาก
  • แล้วควรจะได้รับการ remove plaque ออก บางตำแหน่งอาจจำเป็นต้อง scaling บางตำแหน่งอาจขัดเฉยๆ
  • หรือว่า ดูแล้วตัดสินใจได้ว่า สภาพที่เป็นอยู่ แค่แปรงก็หาย แปรงก็ออกหมด ก็ขึ้นอยู่กับดุลพินิจของหมอว่า จะต้องให้การรักษาหรือไม่

Code 2 ...

  • แถบดำมองเห็น มีหินน้ำลายเหนือเหงือก ใต้เหงือก มีขอบวัสดุอุดที่ไม่ดี
  • ไม่ได้พูดถึงเรื่องเลือดออก หรือไม่ออก ก็คือ ต้องรักษา ต้องมีสิ่งที่ต้องแก้ไข อย่างน้อยขอบวัสดุอุดที่ไม่ดี ก็ต้องอุดใหม่ หรือขัด มีหินน้ำลายก็ต้องขูดออก
  • การรักษาคือ การขูดหินน้ำลาย ขัดฟัน และแก้ไขในส่วนที่บกพร่อง ไม่ดี ที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดโรค

ตั้งแต่ Code 0-2 ยังอยู่ในสถานะโรคเหงือกอักเสบ เพราะว่า Sulcus ยังไม่มากกว่า 3.5 นี่เป็นการตรวจในลักษณะ Survey

ถ้า Code ตั้งแต่ 3 ขึ้นไป เริ่มเห็นแถบดำบางส่วน บางส่วนเข้าไปอยู่ใน sulcus แล้ว ลึก 3.5-5.5 ตอนนี้จะเป็นโรคปริทันต์อักเสบที่จะต้องรักษาโดยทันตแพทย์เฉพาะทาง หรือทันตแพทย์ที่ได้ฝึกหัดมาเฉพาะในเรื่องของเกลารากฟัน เพราะว่าเป็นโรคที่ลุกลามเข้าไปถึงรากฟันแล้ว

Code 4 คือ มองไม่เห็นเงาดำแล้ว จะมีร่องลึกปริทันต์เกิน 5.5 มม. การรักษาอาจต้องมีการตกแต่งเหงือก การผ่าตัด การควบคุมสภาพการอักเสบมากกว่า ขูดหินปูนธรรมดา อาจจะต้องมีการใช้ยาร่วมด้วยในการรักษา ต้องส่งต่อทันตแพทย์ผู้ชำนาญเฉพาะทาง ใน Code นี้จะมีพิเศษ คือ อาการที่ผิดปกติ เพราะว่าจะมีร่องลึกปริทันต์ที่ involve ไปถึงรอยแยกรากฟัน มีการโยกของตัวฟัน มีความผิดปกติของเนื้อเยื่อเหงือก จะมีเหงือกร่น

ลักษณะของ Furcation involve = รอยโรค ลึกเข้าไปรอยแยกของรากฟัน อาการนี้ที่เกิดกับฟันล่างจะรักษาได้ง่ายกว่า ที่เกิดในฟันบน และรอยโรคที่ involve เข้าไปในฟันมีหลายระดับ ตั้งแต่สอด probe เข้าไปได้ หรือสอดทะลุอีกด้าน ซึ่งเป็นความรุนแรงของรอยโรค ที่จะต้อง Code ไว้ด้วยเครื่องหมาย * ...

Mobility คือ การโยกมีหลายระดับ แต่ในกรณีนี้ ถ้ามีการโยกก็ให้ใส่เครื่องหมาย * แล้ว
เรื่องความผิดปกติของขอบเหงือก หรือ Oral mucosa ได้แก่ เหงือกร่น ที่อยู่ใน code ที่ระบุว่า เหงือกร่นมากกว่าเท่าไร ก็ใช้ Probe วัด ... วิธีหาว่ามีเหงือกร่นเท่าไร ก็คือ การใช้ Probe หรือ Explore ย้อนให้ Oral mucosa เคลื่อนขึ้นมา ดูว่ามีตัวเหงือกถึงขอบเหงือกหรือเปล่า ถ้าถึงขอบเหงือก แสดงว่า Attach gingiva ตรงนี้ไม่มีเลย อาจจะต้องรักษาโดยวิธีผ่าตัดหรืออื่นๆ และเมื่อเราตามคนไข้ไป คนไข้สามารถดูแลได้ระยะหนึ่ง ซึ่งไม่มีการร่นมากขึ้น ก็อาจคงไว้อย่างนี้ได้ โดยไม่จำเป็นต้องรักษา

การตรวจอีกวิธีหนึ่ง คือ การย้อมสี สีที่ติดตรง Gingiva กับ Oral mocosa จะมีสีที่แตกต่างกัน

เกร็ดเล็กๆ อาจารย์จุฬาลักษณ์ย้ำให้พวกเราได้ทราบกันด้วยนะคะว่า

  • อายุไม่ได้เป็นปัจจัยของโรคปริทันต์เลย แต่ด้วยความมากของอายุ จะเป็นระยะเวลาของการสะสมคราบจุลินทรีย์ สะสมสภาพโรคมากพอที่จะทำให้โรคลุกลาม และก่อเหตุขึ้นมา
  • อายุไม่ใช่เป็นตัวเลขที่เป็นข้อห้ามสำหรับการรักษาทางปริทันต์ ถ้าคนไข้ควบคุมโรคทางระบบได้ ดูแลสุขภาพช่องปากได้เอง หรือแม้แต่คนที่เป็นคนดูแลเขาทำให้ได้ เราก็ยังสามารถรักษาให้เขาได้
  • ในเรื่องของ Code เรามี Code 0 ถึง 4 และมีดอกจันทน์ เวลาจะลง Code มี 6 ช่อง แต่ละช่องจะวัดซี่ฟัน แต่ว่าในแต่ละช่องจะใส่ตัวเลขเพียงที่สูงที่สุด ที่จะวัดได้ และถ้าบริเวณไหนที่มีเหตุการณ์ที่เราจะต้องดอกจันทน์ ก็ต้องดอกจันทน์ที่ตัวเลขนั้นๆ ด้วย
  • เมื่อเราได้ Code ออกมาตัวไหน จะมี guide ว่า เราจะให้การรักษาอย่างไร วิธีการรักษาควรเลือกช่องที่มี Code สูงที่สุด และทำการรักษาตาม Guide ของ Code นั้นๆ จะได้รับการรักษาที่ครบถ้วน
  • ในการที่เราจะตัดสินใจว่าคนไข้ที่อยู่ในมือเราต้องไปทำการรักษาอย่างไร ใน Code แรกๆ 0, 1, 2 มักไม่ค่อยมีปัญหา แต่ถ้าเป็น Code 3, 4 และดอกจันทน์ บางครั้งการตัดสินใจจะอยู่ตรงเส้น ว่า เราจะส่งต่อ หรือถอนออกเองได้เลย เราต้องใช้เรื่องโรคทางระบบ สภาพเสี่ยงต่างๆ ของคนไข้ ทั้งร่างกาย มาช่วยพิจารณาว่าจะส่งต่อหรือไม่
  • พอเราจะส่งต่อ กรณีการรักษาอาจต้องทำศัลยกรรมปริทันต์ ต้องดูว่า คนไข้ต้องพร้อม เมื่อเราเป็นคนดูคนไข้เป็นคนแรก เราอยู่กับคนไข้แล้วพักหนึ่ง รู้ข้อมูลของคนไข้แล้ว เราสามารถใช้ตรงนี้ ช่วยตัดสินใจได้ว่า เราจะรักษาคนไข้ด้วยการถอนฟันออกเลย หรือว่าจะส่งต่อ
  • ผู้ป่วยจะต้องเข้าใจว่า การรักษาถึงขั้นผ่าตัดจะต้องทำอย่างไร จะต้องทำถึงขั้นฉีดยาชา ต้องทำนาน 1 ถึง 1 ชม.ครึ่ง ต้องอ้าปากอยู่นาน ต้องมีคนพาไป ต้องมีคนอยู่ด้วย ต้องมีคนรับกลับ จะมีแผลในช่องปากประมาณ 7 วัน ถึงจะได้ตัดไหน แผลจะอยู่ประมาณ 2 อาทิตย์ ถึงจะมีสภาพปกติ
  • คนไข้ยินดีร่วมมือหรือเปล่า คนไข้จะยินดีทำถึงตรงนั้นไหม คนไข้อาจต้องการถอนฟันไปเลย
  • ทันตแพทย์ที่เราส่งไป ต้องติดต่อกับคนไข้ได้ ต้องมีการร่วมมือกัน
  • ต้องแน่ใจว่า ผู้สูงอายุดูแลสุขภาพช่องปากได้จริง เพราะว่า การผ่าตัดให้กับคนไข้ ต้องดูด้วยว่า เขาดูแลตัวเองได้หรือไม่ ถ้าผู้สูงอายุดูแลตัวเองไม่ได้ มีคนที่ดูแลเขาได้หรือไม่ ถึงจะทำการรักษาให้ได้
  • กรณีมีโรคทางระบบ ทันตแพทย์เองต้องติดต่อกับหมอที่ทำการรักษาเรื่องโรคทางระบบได้ด้วย เพราะว่าอย่างน้อยต้องมีการติดต่อกันก่อนว่า สามารถทำได้หรือไม่ เพราะว่าบางคนที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด เราให้หยุดยาก่อน 7 วัน สภาพของคนไข้ก็อาจหยุดไม่ได้เลย ต้องให้หมอเป็นคนสั่งให้หยุดให้
  • การคำนวณยาให้คนไข้ ต้องคำนึงถึงด้วย เพราะว่าในผู้สูงอายุจะมีผลทั้งเรื่องของการได้รับยา การขับยา ทางไต ทางตับ จะผิดกับคนที่อ่อนวัยกว่า ในลักษณะที่เสื่อมลง ก็ต้องนึกเสมอว่า ยาตัวนี้จะขับออกทางไหน ช้า หรือเร็ว ถ้าเราไม่ทราบระบบนี้ คนไข้อาจมีการ Hang ยา และเป็นอันตรายได้

สิ่งต่างๆ เหล่านี้ คงจะช่วยท่านที่ทำงานด้านนี้ได้นะคะ เพราะว่าเวลาทำจริง ก็อาจเกิดปัญหาตามที่เสนอมานี้ แต่หากมีปัญหาอื่นใด ติดต่อมาได้นะคะ ที่กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย ... เราจะได้ร่วมด้วยช่วยกันปรับปรุงแก้ไขต่อไป

รวมเรื่อง 20 จว. 120 หน่วยงานนำร่อง