แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย
(โดยแพทยสภา)
การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ
การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเอง หรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง
แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ มีดังนี้
1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่นๆ
1.3 บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
1.4 ผลการตรวจร่างกายที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยหรือให้การรักษาแก่ผู้ป่วย
1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยา และจำนวน
1.7 ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี
ก.บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
ข.ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและ
อาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
1.8คำแนะนำอื่นๆที่ให้แก่ผู้ป่วย
2.ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย ได้แก่
2.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
2.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่นๆ
2.3 ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
2.4 บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
2.5 ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ
2.6 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค
2.7 เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาลและแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
3.ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
3.1 บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือ
เพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
3.2 บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือ
เปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
3.3 ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจพิเศษต่างๆ
3.4 ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ควรมี
ก.บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ
ข.ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน ผลดีและ
อาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
4.เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
4.1 การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย หรือการแยกโรค
4.2 สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
4.3 สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ
4.4 ผลลัพธ์จากการรักษา
4.5 สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
4.6 คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ
5.การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจนพอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้ง ในกรณีที่ลายมือชื่ออาจไม่ชัดเจนควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจง่ายประกอบด้วย
6.การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์ จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว
7.แพทย์ผู้ทำการรักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่างๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็วภายหลังเหตุการณ์นั้นๆ บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายออกจากการรักษาพยาบาล
หมายเหตุ
เพื่อประโยชน์ในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยให้ต่อเนื่อง ควรเก็บรักษาบันทึกเวชระเบียนไว้อย่างน้อยที่สุด 5 ปีนับจากวันที่ผู้ป่วยมาติดต่อรับการรักษาครั้งสุดท้าย และก่อนที่สถานพยาบาลจะทำลายเวชระเบียนดังกล่าว ควรจะได้มีการประกาศเพื่อให้ผู้ป่วยที่ยังประสงค์จะใช้ประโยชน์จากข้อมูลในเวชระเบียนดังกล่าวสามารถคัดค้านการทำลาย หรือทำการคัดลอกคัดสำเนาข้อมูลเฉพาะส่วนของตน เพื่อใช้ประโยชน์ต่อไป
แนวทางบันทึกเวชระเบียนดังกล่าวนี้เป็นผลจากการประชุมของคณะกรรมการแพทยสภาเมื่อวันที่ 4กุมภาพันธ์ 2542
