วันที่ 26 กรกฎาคม 2548 ทีมงาน พรพ.ประกอบด้วยผมและคุณจักษณา ปัญญาชีวิน ได้ไปประชุมร่วมกับทีมงานของ รพ.และ PCU ในจังหวัดสระแก้วประมาณ 150 คน ที่ห้องประชุมโรงพยาบาลแพทย์แผนไทย อ.วัฒนานคร

สสจ.กล่าวเปิดประชุม

         นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดสระแก้ว (นพ.บุญนำ ชัยวิสุทธิ์) เป็นประธานเปิดประชุมและให้ข้อคิดในการทำงานดังนี้
          เรื่องคุณภาพเป็นเรื่องที่หลายฝ่ายอยากให้เกิด
1.       รัฐบาลต้องการให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ง่าย ในการนี้ต้องมีคุณภาพ และตอนนี้เพิ่มการทำงานเชิงรุกเข้ามาอีก 
2.       จังหวัดต้องการให้หลักประกันสุขภาพนั้นมีคุณภาพ นับแต่วันที่ สสจ.มารับตำแหน่ง ก็จับเรื่องคุณภาพ มา chear up มาอัดฉีด มาปรับปรุงทีมคุณภาพ  น่ายินดีที่จังหวัดสระแก้วมี รพ.ที่ได้รับ HA แล้วสองแห่ง  จังหวัดมีความชัดเจนว่าจะเดินไปถึงไหน เมื่อไร
3.       ชาวบ้าน ต้องการคุณภาพและมาตรฐานบริการมาก มากจนบางครั้งเกิดการฟ้องร้องขึ้น
4.       ทั้งรัฐบาล จังหวัด ชาวบ้าน ไม่สำคัญเท่าคนที่สี่คือพวกเราที่อยู่ในที่นี้  เรื่องนี้เกิดขึ้นมานานแล้ว อ.อนุวัฒน์มารวบรวมให้เกิดเครื่องมือที่ดีๆ ให้เรา  ก่อนหน้านั้นเราทำกันแบบสะเปสะปะ  ตอนที่จบแพทย์ประจำบ้านไปอยู่ รพท. เขาบอกว่าเป็นโรงพยาบาลฆ่าสัตว์ รู้สึกสะเทือนใจมาก  กลุ่มที่สี่คือพวกเราเป็นคนที่อยากทำ และทำให้เรื่องนี้ยั่งยืน

          เมื่อเดือนพฤษภาคม ได้ไปประชุมกับกัมพูชา เราไปเห็น รพท.ของเขา เห็นแต่ความขาดแคลน   ไปเยี่ยมหอผู้ป่วยเด็กซึ่งหอผู้ป่วยที่ดีที่สุด เห็นแม่ร้องไห้เพราะลูกเสียชีวิต  เห็นแล้วรู้ว่าคุณภาพมาตรฐานของโรงพยาบาลในกัมพูชาต้องพัฒนาอีกมาก  สำหรับพวกเราแม้จะมีความยากลำบากมาก แม้จะขาดแคลน ต้องรัดเข็มขัด  แต่ก็ยังดีกว่ากัมพูชา  ขอให้กำลังใจ ขอร่วมชะตาเดียวกันในความขาดแคลน
          ถ้าเปรียบความเชื่อมต่อจากรัฐบาลมาถึงบริการที่ให้แก่ประชาชนเหมือนกับท่อหรือสะพานแล้ว คนสุดท้ายสำคัญที่สุด  ถ้าท่อตันหรือสะพานขาดก็จะไปไม่ถึงประชาชน  ขอให้การพัฒนาคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขในจังหวัดสระแก้วในมือของพวกเราได้รับการดูแลอย่างดี  ขอให้มีความสุขกับผลงานของท่านที่ผ่านมาและที่จะมีมาในอนาคต

อุ่นเครื่อง

          ผมได้กล่าวถึงกระบวนการเรียนรู้ว่ามีได้หลายรูปแบบ ที่จะเกิดขึ้นในวันนี้คือการที่ รพ.นำความรู้และประสบการณ์มาแลกเปลี่ยนกัน มีการซักถามปัญหากับ พรพ. และมีการเรียนรู้จากกรณีที่นำมาเสนอ
          หลังจากที่สรุปสาระสำคัญและเกณฑ์การตัดสินบันไดขั้นที่ 2 แล้ว ผมได้แนะนำการใช้ประโยชน์จากข้อเสนอแนะของที่ปรึกษาที่เข้าเยี่ยมโรงพยาบาล (ใช้ข้อเสนอแนะที่ที่ปรึกษาให้แก่โรงพยาบาลบางแห่งในจังหวัดสระแก้ว) ดังนี้

          1. การคิดต่อยอดจากข้อเสนอแนะของที่ปรึกษา ให้ตั้งคำถามกับตนเองว่า
              - ทำไม จึงได้รับข้อเสนอแนะนี้
                 - หลักการสำคัญคืออะไร เป้าหมายของเรื่องนี้คืออะไร
                 - เรามีจุดอ่อนตรงไหน
              - มีอะไรอีก เรื่องอื่นๆ องค์ประกอบอื่นๆ จุดอื่นๆ ที่มีปัญหาคล้ายกันหรือคาบเกี่ยวกัน
              - จะวางระบบที่มั่นใจว่าจะไม่เกิดปัญหาได้อย่างไร
              - จะวัดผลของการปรับปรุงได้อย่างไร
          2. ว่าด้วยเรื่องระบบ จากการทบทวนสู่การวางระบบ มีสิ่งที่ควรทำความเข้าใจและนำมาใช้ร่วมกันคือ
              - Systems Approach มุมมองเชิงระบบ
                 - มององค์ประกอบทั้งหมดอย่างเป็นองค์รวม
                 - ให้ความสำคัญกับบริบท (ภูมิหลังที่เป็นเรื่องเฉพาะของเรา)
                 - ให้ความสำคัญกับความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบ
                 - มองครบถ้วนทั้ง Input-Process-Outcome-Feedback
                 - มองให้ลึกถึงปัจจัยที่อยู่เบื้องหลัง: โครงสร้าง แรงจูงใจ วิธีคิด
                 - มองเห็นลำดับชั้นของระบบที่ทับซ้อนกัน
              - Systematic Approach ทำอย่างเป็นระบบ
                 - Definable กำหนดเป็นขั้นตอนชัดเจน
                 - Repeatable ทำซ้ำอย่างคงเส้นคงว่า
                 - Measurable วัดผลได้
                 - Predictable คาดผลได้
          3. ว่าด้วยเรื่องบริบท “เรื่องของเรา”
              - บริบทคือภูมิหลังที่เป็นเรื่องราวเฉพาะของเรา
              - บริบทเป็นการมองภาพรวมๆ โดยสรุป
              - บริบทคือการระบุสถานการณ์หรือลักษณะของสิ่งที่มีอยู่ ณ ปัจจุบัน
              - บริบทไม่ใช่แผนงาน หรือรายละเอียดของความพยายามในการพัฒนา
              - บริบทมีส่วนสำคัญต่อวิธีการทำงานและผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น
              - บริบทอาจมีทั้งศักยภาพและข้อจำกัด (จุดแข็งและจุดอ่อน)
              - บริบทอาจครอบคลุมทั้งในระบบของเราและสิ่งที่อยู่ภายนอก
           4. การจัดโครงสร้างองค์กร
              - เป้าหมายของการมีโครงสร้างเสริมเพื่อการพัฒนาคุณภาพ
                 - การประสานงานระหว่างสาขาวิชาชีพ
                 - การมีผู้รับผิดชอบที่ชัดเจน
              - จะเป็นอย่างไรขึ้นกับขนาดองค์กร และลำดับขั้นของการพัฒนา สำคัญที่การเรียนรู้และปรับปรุงเป็นระยะ
              - การทำหน้าที่สำคัญกว่าตัวโครงสร้าง
              - สิ่งที่ควรเป็น
                 - ทีมขนาดเล็ก มีหน้าที่เฉพาะ/ชัดเจน 
                 - สมาชิกไม่สวมหมวกหลายใบ
          5. การประเมินความรู้และทักษะ
              - ควรเริ่มด้วยการวิเคราะห์ 
                 - บริการที่มีความเสี่ยง
                 - เจ้าหน้าที่กลุ่มเสี่ยง
                 - ความรู้และทักษะที่จำเป็น
              - ควรเน้นการประเมินควบคู่กับการเพิ่มพูนความรู้และทักษะ
          6. การติดตามผลการดำเนินการ
              - ควรเปรียบเทียบกับเป้าหมาย
                 - เป้าหมายตามแผนของ รพ.
                 - เป้าหมายของหน่วยงาน
                 - เป้าหมายของกิจกรรม/โครงการพัฒนา
              - การวิเคราะห์ข้อมูล ต้องอาศัยการเชื่อมโยงข้อมูลจากแหล่งต่างๆ
              - มีการใช้ประโยชน์ คือนำมาสู่การปรับปรุงต่อเนื่อง
          7. การรายงานอุบัติการณ์
              - หัวใจสำคัญของการรายงาน
                 - การสร้างนิสัย/ความเคยชิน
                 - สมดุลระหว่างปริมาณกับคุณค่า  ต้องเรียนรู้และกำหนดลักษณะอุบัติการณ์ที่ควรรายงานเพื่อให้ได้ประโยชน์เต็มที่  เรื่องเล็กน้อยเป็นภาระโดยใช่เหตุ เรื่องใหญ่ๆ รายงานแล้วอาจเกิดความขัดแย้งถ้าความเข้าใจและบรรยากาศยังไม่เอื้อ
                 - เป็นเพียงช่องทางเดียวของการรับทราบเหตุ ยังมีช่องทางอื่นๆ ที่สามารถใช้ประโยชน์ได้ เช่น การรายงานให้หัวหน้าทราบ และบันทึกอุบัติการณ์เมื่อแก้ไขปัญหาเสร็จสิ้นแล้ว
                 - สถิติมีความสำคัญน้อยกว่าลักษณะการเกิดเหตุ เพราะลักษณะการเกิดเหตุจะช่วยให้เห็นแนวทางป้องกันปัญหา  ส่วนสถิติไม่มีทางสมบูรณ์
              - สร้างระบบรายงานที่ค่อยเป็นค่อยไปและมีพัฒนาการ
                 - อิงบนระบบที่มีอยู่เดิม
                 - ครอบคลุมมากขึ้น จาก incident -> near miss (เหตุเกือบพลาดเป็นการสะท้อนจุดอ่อนในระบบ  แต่บังเอิญเราโชคดีจึงตรวจพบและแก้ไขได้ก่อน)
 


โรงพยาบาลนำเสนอบทเรียน

1. โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแก้ว
          บทเรียนของ PCT ศัลยกรรม เมื่อแพทย์ออร์โธพบปัญหาว่ามีผู้ป่วยกระดูกหักที่มีแผลเปิดซึ่งส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน มีปัญหาการอักเสบติดเชื้อบ่อย  ได้มีการวิเคราะห์ปัญหาแล้วจัดทำแนวทางการดูแลเบื้องต้นให้แก่ห้องฉุกเฉินและโรงพยาบาลชุมชนที่อยู่ในเครือข่ายใช้  โดยเน้นการล้างแผลด้วย NSS จำนวนมากและปิดด้วยผ้าสะอาด ณ จุดแรกที่รับผู้ป่วย ก่อนที่จะส่งต่อมาโดยเร็วที่สุด  เป็นผลให้อัตราการติดเชื้อลดลงอย่างมาก  จากแพทย์ที่ไม่สนใจงานคุณภาพกลับมาเป็นผู้ที่เข้ามารับผิดชอบงานของศูนย์คุณภาพ
          (ข้อคิดเห็น: เป็นตัวอย่างของการใช้ภาวะที่ไม่พึงประสงค์มาเป็นจุดเริ่มของการพัฒนาระบบงาน ซึ่งครอบคลุมออกไปถึงเครือข่ายนอกโรงพยาบาลด้วย)
 
          บทเรียนของ PCT อายุรกรรม ในการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ มีเป้าหมายที่จะให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลมีความรู้ในการดูแลตนเอง/ผู้ป่วย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน หัวใจสำคัญคือการทำงานในลักษณะสหสาขาวิชาชีพโดยมีอายุรแพทย์เป็นหลัก
          สำหรับผู้ป่วยนอก มีการจัดตั้งคลินิกเบาหวานทุกวันศุกร์ให้บริการในลักษณะ one stop service สำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาหรือมีความเสี่ยง (คุมระดับน้ำตาลไม่ได้, ใช้ insulin, มีโรคแทรกซ้อน, มีพฤติกรรมสุขภาพยังไม่ดี) มีสมุดประจำตัวผู้ป่วย มีแบบฟอร์มการดูแลต่อเนื่องที่ใช้ร่วมกันทั้ง 4 PCU
          สำหรับการดูแลผู้ป่วยใน จะใช้พยาบาลที่มีอยู่ทำงานในลักษณะ case manager ดูว่าผู้ป่วยต้องการวิชาชีพใดเข้ามาดูแล ประสานงานกับวิชาชีพเหล่านั้น ผู้ที่มาดูแลจะบันทึกข้อมูลไว้ในเวชระเบียน พยาบาลจะเอาข้อมูลที่บันทึกไว้มาประเมินว่าผู้ป่วยมีปัญหาอะไร  รวบรวมส่งให้ PCU เพื่อติดตามตามที่เราต้องการ มีการปรับปรุงแบบฟอร์มหลายครั้ง  เจ้าหน้าที่ PCU จะต้องมาดูคนไข้ก่อนจำหน่าย เพื่อให้ทราบว่าคนไข้ที่เราส่งออกไปมีปัญหาอะไร  เจ้าหน้าที่ PCU บอกว่าไม่กล้าไปติดตามดูแลผู้ป่วยเพราะกลัวผู้ป่วยรู้มากกว่าเจ้าหน้าที่  จึงมีช่องบันทึกว่าเราให้ข้อมูลอะไรไปบ้าง
          (ข้อคิดเห็น: เป็นสิ่งน่าสนใจที่นำแนวคิดเรื่อง case manager มาประยุกต์ใช้ให้เหมาะสมกับสถานการณ์ โดยไม่ต้องทำให้เหมือนกับต้นแบบทุกประการ  การเชิญชวนเจ้าหน้าที่ PCU มาร่วมดูผู้ป่วยก่อนจำหน่ายก็เป็นตัวอย่างที่หลายๆ ที่สามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้) 
 
          บทเรียนในการสร้างความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพ ตอนเริ่มทำเมื่อปี 2542 จะล้มลุกคลุกคลาน ถอดใจ ตอนหลังหันหน้ามาคุยกัน ถอดใจออกมาวาง  สิ่งที่ทำให้ประสบความสำเร็จคือความเห็นใจกันและกัน เช่น เราเห็นว่าอายุรแพทย์เป็นบุคคลสำคัญแต่มีภาระงานมาก การที่จะเชิญประชุมเราจะเราก็เกรงใจท่าน จะคอยเวลาที่ท่านว่าง การที่วิชาชีพแพทย์ให้ความร่วมมืออย่างจริงจัง เป็นกำลังใจพยาบาลที่ทำหน้าที่เป็นเลขา  เมื่อเราเห็นใจแพทย์ แพทย์ก็เห็นใจเรา เกิดความร่วมมือกัน
 
          บทเรียนในการดูแลผู้ป่วยและ care giver ในรายยากๆ  ครอบครัวของผู้ป่วยมีปัญหาที่ลึกลับซับซ้อนมากกว่าที่เราเห็น  แม้เราจะพยายามสอนในสิ่งที่อยากให้เขารู้ อยากให้เขาทำแล้ว ก็อาจจะยังไม่ประสบความสำเร็จตามที่เราคาดหวัง  ตัวอย่างผู้ป่วยที่มีฐานะค่อนข้างร่ำรวย มีการตกเลือดในสมอง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้  ภรรยาไม่อยู่ด้วยกัน ไม่สามารถดูแลผู้ป่วยได้  เหลือแต่แม่ยายซึ่งไม่อยากดูแล  ทีมงานของโรงพยาบาลและ PCU มาคุยกันว่าจะทำอย่างไร  คุยกับญาติว่าใครจะดูแลผู้ป่วย  สุดท้ายจ้างญาติมาดูแลคนหนึ่ง  ทางโรงพยาบาลเตรียมความพร้อมให้ทุกอย่าง ในด้านการพลิกตะแคงตัว การทำกายภาพบำบัด การทำอาหารสายยาง  พบว่าญาติไม่มั่นใจที่จะทำอาหารสายยาง จึงให้เขามารับอาหารที่โรงพยาบาล  ทำให้เขามั่นใจที่จะรับไปดูแล  ขณะที่แม่ยายยังอยากจะเอาผู้ป่วยกลับมาให้โรงพยาบาลดูแลอยู่  ทางโรงพยาบาลต้องให้กำลังใจว่าญาติสามารถดูแลได้ ไม่มีแผลกดทับ ได้ผลลัพธ์ที่ต้องการ ไม่จำเป็นต้องมาอยู่โรงพยาบาล
 
 
2. โรงพยาบาลจิตเวชสระแก้ว
          บทเรียนของการพัฒนาที่ขึ้นกับบริบทของโรงพยาบาล
          โรงพยาบาลอยู่ห่างจากอำเภอ 12 กม. การคมนาคมลำบาก  ทางโรงพยาบาลต้องหาทางให้ผู้ป่วยเข้าถึงได้สะดวก  มีการติดป้ายตารางเวลารถโดยสารที่ศาลาที่พักริมทางและหน้าห้องตรวจ  พิมพ์ตารางรถบนบัตรนัด นัดคนไข้ในลักษณะที่เป็นหมู่บ้านให้มาพร้อมกัน ลดปัญหาในการเดินทาง
          การทำงานคุณภาพ เจ้าหน้าที่มีน้อย เวลาประชุมจะใช้เวลาหลังเลิกงาน  ความคิดจะได้จากวงกินข้าว ปัจจุบันก็ยังเป็นอย่างนี้อยู่  เปลี่ยนจากวงกินข้าวที่บ้านมาเป็นกินข้าวที่ห้องประชุม  ทุกวันจันทร์จะประชุมและกินข้าวเย็นเลิก 3 ทุ่ม 
          แพทย์มีน้อยเพียง 3 ท่าน ถ้าทราบว่าวันไหนจะมีประชุมหรือแพทย์ไม่อยู่มาก จะ clear วันนั้นให้เป็นวันว่างไม่นัดคนไข้ และจัดอัตรากำลังเสริมในวันอื่นแทน
 
          บทเรียนของการพัฒนาเพื่อทำหน้าที่ตามเป้าหมายให้สมบูรณ์ของหน่วยเวชระเบียน ซึ่งเจ้าหน้าที่ส่วนใหญ่เป็นลูกจ้าง พยายามทำความเข้าใจว่าแต่ละคนทำอะไร ทำเพื่ออะไร  มีการติดตามตัวชี้วัดของเวชระเบียนและเอามาพิจารณาว่าจะทำให้ดีขึ้นอย่างไร เก็บข้อมูลดูปริมาณปัญหาและหาสาเหตุของปัญหาเพื่อแก้ไขตามสาเหตุที่พบ  เช่น 1) เวชระเบียนหายเพราะเก็บผิดที่ ก็ระดมสมองในกลุ่มลูกจ้าง ได้ทางออกคือทำ card code เสียบแทนเวชระเบียนที่ดึงออกมา  2) การพิมพ์เวชระเบียนผู้ป่วยผิดพลาด สาเหตุจากใช้วิธีถามชื่อผู้ป่วยใหม่ คำที่ออกเสียงเหมือนกันอาจจะเขียนต่างกัน  มีการปรับปรุงโดยให้ผู้ป่วยหรือญาติกรอกประวัติในแบบฟอร์มที่เตรียมให้
          (ข้อคิดเห็น: การพัฒนาเพื่อทำหน้าที่ตามเป้าหมายให้สมบูรณ์เป็นหัวใจสำคัญอันหนึ่งของการพัฒนาในบันไดขั้นที่ 2 สู่ HA  ข้อสำคัญคือต้องจับประเด็นสำคัญให้ได้ เลือกทำในสิ่งที่สำคัญ เน้นการบรรลุเป้าหมายเป็นหลัก  ไม่จำเป็นต้องใช้เครื่องมือและขั้นตอนตามรูปแบบอย่างครบถ้วนเพื่อไม่ให้เป็นภาระมากเกินไป)
 
3. โรงพยาบาลอรัญประเทศ
          บทเรียนของห้องคลอด ทำ “โครงการสานสัมพันธ์หญิงตั้งครรภ์กับห้องคลอด” จากวิสัยทัศน์ที่ต้องการบริการที่ประทับใจ และการวิเคราะห์ความเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้อง สื่อต่างๆ ที่พบเห็นตามหน้าหนังสือพิมพ์หรือ TV การฟ้องร้องจะเกี่ยวกับห้องคลอดเป็นสวนใหญ่
          ทีมงานได้กำหนดวัตถุประสงค์ของโครงการว่า เพื่อลดความวิตกกังวลระหว่างตั้งครรภ์และคลอด, หญิงตั้งครรภ์ดูแลตนเองได้จนถึงระยะคลอดอย่างปลอดภัย, รับรู้ขั้นตอนของการดูแลรักษาพยาบาล, สร้างความคุ้นเคย, สร้างความมั่นใจว่าจะได้รับบริการที่มีคุณภาพ  โดยมีกลุ่มเป้าหมาย คือมารดาที่มีอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ขึ้นไปและมาฝากครรภ์ที่โรงพยาบาล  เป็นกิจกรรมที่ทีมงานของห้องคลอดออกไปทำงานร่วมกับ ANC
          จะมีการคัดเลือกกลุ่มเป้าหมายที่ยินดีเข้าร่วมโครงการ (ครอบคลุมได้ถึง 80%) โดยทีมงานของห้องคลอดซึ่งจะมาทำความคุ้นเคยกับหญิงมีครรภ์ระหว่างรอสูติแพทย์มาตรวจ  มีการทำ group counseling กลุ่มละ 4-5 คน พูดถึงการเตรียมตัว การสังเกตและการดูแลตนเอง การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ กิจกรรมสุดท้ายคือการเยี่ยมชมห้องคลอด  ตั้งแต่ห้องรอคลอด ห้องคลอด และหลังคลอด เพื่อให้รู้ว่าต้องเตรียมตัวอย่างไร จะพบกับอะไรบ้าง ต้องปฏิบัติตัวอย่างไร ญาติต้องปฏิบัติตัวอย่างไร กระบวนการคลอดจะเป็นอย่างไร ห้องน้ำอยู่ตรงไหน มีวิธีการใช้อย่างไร จะเน้นให้รู้ว่าทุกครั้งที่มีการตรวจ พยาบาลจะให้ข้อมูลทุกครั้ง  ให้ดูว่า  เมื่อเยี่ยมชมเสร็จแล้ว ก็เป็นอันเสร็จสิ้น
          มีการประเมินผล ความพึงพอใจและความรู้ พบว่าความรู้ที่มารดาในโครงการมีความเข้าใจมากที่สุดเรื่องการเจ็บครรภ์ รองลงมาคืออาการผิดปกติที่ต้องพบแพทย์  ที่เข้าใจน้อยที่สุดคืออาการปัสสาวะแสบขัด การเจ็บหน่วงบริเวณท้องน้อย การปฏิบัติตัวในกรณี previous c/s การตั้งครรภ์เกินกำหนด
          (ข้อคิดเห็น: เป็นตัวอย่างที่ดีของการพัฒนาที่ทีมงานยื่นมือออกไปรับงานจากผู้ส่งมอบ แทนที่จะรออยู่ในที่ตั้ง ซึ่งจะต้องพิจารณาถึงภาระงานและโอกาสที่จะทำกิจกรรมนี้ในเวลาอื่น  สิ่งที่น่าสนใจก็คือการเลือกช่วงเวลาในเวรเช้าซึ่งมีเจ้าหน้าที่พร้อมออกไปทำงานบางอย่างล่วงหน้า แทนที่จะรอให้มารดาเจ็บครรภ์แล้วจึงจะมาอธิบาย ซึ่งเวลานั้นมารดาอาจจะไม่พร้อมที่จะรับรู้ข้อมูล  ความรู้ที่ได้มาว่าอะไรที่สิ่งที่มารดายังไม่ค่อยเข้าใจ จะมีประโยชน์มากสำหรับโรงพยาบาลอื่นๆ ด้วยในการที่จะมุ่งเน้นให้ความสำคัญกับการสื่อสารประเด็นเหล่านั้น  ทีมงานพึงตระหนักในขอบเขตของกิจกรรมนี้ว่าจะได้ผลที่การสร้างความสัมพันธ์และความพึงพอใจ  ยังไม่เห็นชัดเจนว่ามีแนวทางในการการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงเพื่อลด morbidity และ mortality ของมารดาและทารกอย่างไร ซึ่งเป็นโอกาสที่จะพิจารณาว่าสมควรเจาะลึกและผสมผสานเข้าไปในกิจกรรมที่กำลังทำอยู่ได้อย่างไร)
 
4. โรงพยาบาลวังน้ำเย็น
          บทเรียนของการวิเคราะห์ตนเอง
          มีการวิเคราะห์ตนเองในการพัฒนาคุณภาพ ซึ่งช่วงหนึ่งหยุดชะงักไป 6-7 เดือน มีลักษณะทำไปเรื่อยๆ  ทั้งที่รู้ว่าโรงพยาบาลมีจุดแข็งที่บุคลากรมีไฟ มีความกระตือรือร้น แต่เนื่องจากทิศทางองค์กรไม่ชัดเจน ทีมนำที่สำคัญไม่ได้ทำหน้าที่อย่างสมบูรณ์ ผู้ปฏิบัติมีความรู้ความเข้าใจไม่เพียงพอในกระบวนการพัฒนาคุณภาพ ขาดเวทีในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้  จึงได้ดำเนินการปรับปรุงดังนี้
-  กำหนดทีมนำที่สำคัญ และทำหน้าที่อย่างต่อเนื่อง ทั้งการวางแผนและการลงมือทำ
-  จัดอบรมให้ความรู้แก่บุคลากร เช่น การบริหารความเสี่ยง C3THER กระบวนการพยาบาล การป้องกันและระงับอัคคีภัย การ CPR ได้รับความช่วยเหลือจากโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแก้วอย่างมาก  อยากได้อะไรได้หมด
-  แลกเปลี่ยนและเรียนรู้เกี่ยวกับการพัฒนาคุณภาพซึ่งกันและกันในทุกครั้งที่มีการประชุมทีมนำ ไม่ลืมบุคลากรในระดับล่างๆ
          บรรยากาศ ณ วันนี้ที่เปลี่ยนแปลงไป มีบรรยากาศของการพัฒนา มีการพูดถึงคุณภาพในทุกสถานที่ ทุกเวลา  เป็นตัวชี้วัดที่ดีที่ทำให้ทำแล้วเขาเห็นว่ามีความสำคัญ
          (ข้อคิดเห็น: มีความจำเป็นที่ทีมงานจะต้องวิเคราะห์สถานการณ์ของตนเองอยู่เรื่อยๆ เพื่อดำเนินการปรับปรุงให้เหมาะสมกับสถานการณ์  ความช่วยเหลือระหว่างกันในจังหวัดเป็นสิ่งที่จะช่วยให้บรรลุเป้าหมายได้ง่ายในเวลาที่สั้นลง  การรับรู้บรรยากาศที่มีความตื่นตัวในเรื่องคุณภาพเป็นสัญญาณที่ดีของโรงพยาบาล)
 
          บทเรียนในการตั้งชมรมผู้ป่วยเบาหวาน ซึ่งเป็นผู้รับบริการกลุ่มใหญ่ มีค่าใช้จ่ายมาก ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนจะเกิดผลกระทบตามมามากมาย ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีความรู้และการปฏิบัติตนในการควบคุมเบาหวานในระดับปานกลาง ครึ่งหนึ่งของกลุ่มตัวอย่างที่สุ่มยังไม่สามารถควบคุม FBS ให้อยู่ในเกณฑ์ 140 mg% ได้ ระดับความพึงพอใจต่อการรับบริการที่ OPD อยู่ในระดับปานกลาง ต่ำกว่า 80% ทั้งที่มารับบริการอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยขาดนัดบ่อยครั้ง
          วัตถุประสงค์ของการจัดตั้งชมรม: เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานมีการรวมกลุ่มและดำเนินกิจกรรมที่เป็นประโยชน์ต่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น, เพื่อให้ผู้เป็นเบาหวานมีทัศนคติที่ดีต่อโรค ต่อเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ และต่อโรงพยาบาล
          ตัวชี้วัด: ผู้เป็นเบาหวานกลุ่มตัวอย่าง ¾ สามารถควบคุมระดับน้ำตาล FBSได้,ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นอย่างน้อยใน 1 ปีแรก, ความพึงพอใจต่อเจ้าหน้าที่/บริการ/รพ. อยู่ในระดับดีถึงดีมาก, การขาดนัดไม่เพิ่มขึ้น 
          การดำเนินงานเริ่มด้วยการนัดผู้ป่วยเบาหวานไปที่วัด เนื่องจากมีผู้ป่วยจำนวนมากและส่วนมากเป็นผู้สูงอายุ ได้บอกวัตถุประสงค์ของการตั้งชมรมและการมีกรรมการ  ทำเหมือนเลือกตั้ง ให้เขาเลือกกรรมการกันมาเอง  ในช่วงแรกที่ชมรมยังคิดไม่ออกว่าจะทำอะไร ทีมงานของโรงพยาบาลจะช่วยเสนอแนะ  ถ้าชมรมเห็นด้วยก็มาช่วยกันคิดต่อว่าจะทำอย่างไร  มีการแบ่งออกเป็น 8 กลุ่ม ตั้งชื่อตามผลไม้ เช่น มะละกอ ส้มโอ แตงโม แต่ละกลุ่มมีหัวหน้า  หัวหน้าจะไปคุยกับสมาชิกในกลุ่ม กิจกรรมส่วนใหญ่มาจากความคิดของสมาชิก ยกเว้นบางเรื่องที่เป็นเรื่องความรู้เกี่ยวกับสุขภาพ  เราจัดให้มีบัตรสมาชิก ซึ่งจะพกติดตัวตลอดที่จะแสดงว่าเขาเป็นเบาหวาน ระบุด้วยว่าถ้าเกิดเหตุการณ์จะติดต่อกับใคร
          โรงพยาบาลได้ปรับปรุงสถานที่ว่างซึ่งมีมุมเฟื่องฟ้า สำหรับทำกิจกรรมและให้บริการคลินิกเบาหวาน  เช้ามาเจาะเลือดเสร็จจะมานั่งรอที่ตรงนี้เพื่อรับประทานอาหารร่วมกัน ชมรมหาเงินบริจาคกันเองและให้เราจัดหาอาหารให้ เราเป็นผู้เลือกเมนูอาหารที่เหมาะสม  การมารับประทานอาหารร่วมกันทำให้มีโอกาสคุยกัน  มีการให้ความรู้เกี่ยวกับโรคเบาหวาน พูดซ้ำหลายๆ ครั้งเพื่อเปลี่ยนความเชื่อ  มีการออกกำลังกาย
          ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น ความพึงพอใจส่วนใหญ่อยู่ในระดับดี เขารู้สึกว่าเป็นมิตรกับโรงพยาบาล/เจ้าหน้าที่มากขึ้น ขาดนัดน้อยลง  มาโรงพยาบาลแล้วได้ทำกิจกรรม  บางคนชวนไปเที่ยวที่บ้าน    ผู้ที่ควบคุมน้ำตาลไม่ได้ก็ยังควบคุมไม่ได้เหมือนเดิม  แต่ก็หวังว่าจะไม่เพิ่มขึ้นกว่าเดิม
          จุดอ่อนคือเรื่องของการ check
          (ข้อคิดเห็น: แม้จะเป็นเรื่องเบาหวานเหมือนกัน แต่จะเห็นว่ามีจุดเน้นต่างไปจากโรงพยาบาลแรก  ถ้าทุกโรงพยาบาลได้มาร่วมกันแลกเปลี่ยนสิ่งดีๆ ที่ทำในเรื่องเบาหวาน  เราจะได้แนวทางของการดูแลผู้ป่วยเบาหวานที่ดีมากกว่าของโรงพยาบาลใดโรงพยาบาลหนึ่ง  และทุกโรงพยาบาลที่เข้ามาร่วมกลุ่ม ก็นำข้อมูลกลับไปพัฒนาในส่วนของตนให้ดีขึ้น  เอาผลลัพธ์มาแลกเปลี่ยนกันต่อไป เกิดเป็นการจัดการความรู้ขึ้น, ทีมงานมีการใช้ข้อมูลประกอบการพิจารณาทำโครงการ, โอกาสที่จะใช้ประโยชน์จากชมรมมากขึ้นคือการ empower ให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ดีขึ้น, การประเมินที่ระดับการควบคุมน้ำตาลอาจจะยังไม่เห็นผลในขณะนี้ หากประเมินที่พฤติกรรมสุขภาพอาจจะเห็นการเปลี่ยนแปลงได้เร็วกว่า)
 
5. โรงพยาบาลเขาฉกรรจ์
          บทเรียนของการทำงานประจำอย่างมีความสุข
          โรงพยาบาลเป็นโรงพยาบาลเปิดใหม่ เพิ่งเปิดดำเนินการมาได้ 5 ปี  มีการพัฒนาโดยมีเสาหลักคือทีม ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ค้นหาสิ่งที่เราทำได้ ทำงานประจำอย่างมีความสุข  มีการทำกิจกรรมทบทวนตามบันไดขั้นที่ 1 โดยพยายามนำแนวคิดของการทบทวนต่างๆ มาเชื่อมต่อกัน ทำให้เจ้าหน้าที่มีความไวต่อการรับรู้มากขึ้น  เมื่อมีข้อร้องเรียนก็จะมาคุยกันว่าจะทำอย่างไร  เริ่มวิเคราะห์และทำความเข้าใจกับการใช้ประโยชน์จาก unit profile
          ปัญหาอุปสรรค คือยังไม่ปฏิบัติตามบทบาทหน้าที่ ขอบเขตงานไม่ชัดเจน ไม่มีการมอบหมายผู้รับผิดชอบติดตามงานที่ชัดเจน การทบทวนไม่ต่อเนื่อง ยังไม่ได้นำตัวชี้วัดไปใช้ประโยชน์
          (ข้อคิดเห็น: ได้ยินผู้เล่าแล้วก็เห็นว่าทำงานอย่างมีความสุข, กิจกรรมทบทวนต่างๆ มีเป้าหมายเพื่อเป็นตาข่ายดักจับอุบัติการณ์และโอกาสพัฒนา เมื่อทำจนชำนาญแล้วอาจจะไม่ต้องกังวลว่ากำลังทบทวนด้วยเครื่องมืออะไร การเชื่อมโยงเข้าไปอย่างเป็นธรรมชาติเป็นสิ่งที่ดี)
 
6. โรงพยาบาลวัฒนานคร
          บทเรียนจากการทบทวนในขณะดูแลผู้ป่วย
          กรณีศึกษาคือผู้ป่วย diarrhea with shock  เป็นหญิงอายุ 58 ปี มาด้วยอาการถ่ายเหลวเป็นน้ำ 20 ครั้ง  ที่ ER วัดอุณหภูมิได้ 38.6 ความดันโลหิต 130/80 มีประวัติเบาหวาน  เมื่อมาถึงหอผู้ป่วย ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีแต่อ่อนเพลียมาก วัดความดันโลหิตไม่ได้  พบว่าผู้ป่วยมีประวัติการใช้ steroid ซึ่ง ER ไม่สามารถซักประวัติได้
          การปรับปรุงระบบที่เกิดขึ้นจากการทบทวนผู้ป่วยรายนี้คือ แนวทางการประเมินและดูแลผู้ป่วย diarrhea, แนวทางในการนำส่งผู้ป่วยจากห้องฉุกเฉิน, การซักประวัติการใช้ยา
          (ข้อคิดเห็น: เป็นตัวอย่างที่ดีของการเชื่อมต่อจากการทบทวนสู่การวางระบบ  เพียงกรณีเดียวก็สามารถวางระบบได้อย่างน้อย 3 เรื่อง  ถ้าทบทวนบ่อยๆ หลายๆ กรณี โรงพยาบาลก็