ความผิด ความบกพร่อง...ในทางการแพทย์ ไม่มีเลยได้ไหม?

ไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้นแน่นอน แต่ดูเหมือนเรายังเรียนรู้จากความบกพร่องกันไม่คุ้มค่า

สัปดาห์นี้รับหน้าที่เตรียมหลอดเลือด เพื่อลำเลียงส่งไปเข้าเครื่องวิเคราะห์อัตโนมัติที่ run งานประจำ เรียกว่าประจำการอยู่ที่โต๊ะกลางตลอดช่วงเช้าไม่ได้มีช่วงหยุดพักเลย เพราะ sample มากันไม่ขาดสาย จุดนี้เป็นจุดที่จะได้จับใบสั่งตรวจทุกใบ เรามีหน้าที่ต้องตรวจสอบว่า เลือดที่ปั่นแล้วนั้นมีปริมาณมากพอที่จะนำไปเข้าเครื่องได้เลยหรือไม่ หลังจากที่ดูดส่วนหนึ่งไปตรวจอิเล็คโตรไลต์แล้ว ถ้าดูเหมือนจะมีสายไฟบรินหรืก้อน clot ที่จะทำให้ที่ดูด sample ของเครื่องดูดไม่ได้ เราก็ต้องดูดจากหลอดเอาใส่ cup จำเพาะสำหรับเครื่อง ถ้ามีการทดสอบพิเศษอื่นๆก็ต้องจัดวางหลอดเลือดให้ถูกที่ เพื่อให้พี่ผอบจัดเก็บต่อไป

วันนี้ทางห้องแล็บ Chem ของเรามีเรื่องน่าเสียใจ ที่ตัวเองได้รับรู้ด้วย 2 เรื่อง เรื่องแรกเป็นความผิดที่เกิดจากการลงทะเบียน ที่ผิดพลาดทำให้ทางหอผู้ป่วยเกิดความลังเลเมื่อตรวจดูทางคอมพิวเตอร์ เลยต้องเจาะเลือดเด็กน้อย 2 คนซ้ำอีกครั้ง เราตรวจสอบพบก่อนแล้ว แต่ไม่ทันการที่จะโทรไปบอกทางหอผู้ป่วย อันนี้บอกได้ชัดเจนว่า เกิดจากการที่เรายังไม่มีระบบการลงทะเบียน online ดังนั้นการให้คนนั่งคีย์ใบสั่งตรวจที่มีรายละเอียดแต่ละใบมากมายนั้น มีโอกาสผิดพลาดสูงมาก โดยเฉพาะเมื่อปริมาณงานเกินกำลังของคนธรรมดาเช่นที่เป็นอยู่ (ตอนนี้มีเครื่องสำหรับระบบใหม่มาตั้งรออยู่แล้ว แต่ท่าทางว่า จะต้องร้องเพลงรอ...ไปอีกหลายพัก กว่าจะได้ใช้งานจริง)

อีกเรื่อง คือการลงผลที่คนต้องเอามาคีย์ลงคอมพิวเตอร์ ซึ่งเพราะลงค่าสลับการทดสอบกัน และเป็นค่าที่มีผลมากต่อการตัดสินใจของแพทย์ โดนโทรมาถามเสียก่อน คนลงผลไม่อยู่แล้ว คนรับโทรศัพท์ซึ่งโดนต่อว่าว่า "คุณลงผลอย่างนี้ ได้ยังไง" ก็ได้แต่รับฟังและขอโทษด้วยความเสียใจ

มาคิดดูว่า ความผิดแบบนี้ไม่มีเลยจะได้ไหม แม้ไม่ร้ายแรงถึงชีวิต แต่ก็ส่งผลที่เราไม่อยากให้เกิดขึ้นกับใครเลย เหมือนเช่นข่าวที่ คุณหมอให้ยาคนไข้ออทิสติกส์เกินขนาด จนเสียชีวิต เป็นสิ่งที่เมื่อเรารับรู้ เราก็จะคิดว่า เรื่องแบบนี้เกิดได้ยังไง

สำหรับตัวเองซึ่งเป็นคนที่ลงมือทำงานจริงๆ ในสภาวการณ์จริงๆ รู้แล้วว่าแม้เราจะตั้งใจเกินร้อย โอกาสผิดพลาดก็ยังเกิดขึ้นเสมอเพราะเราคือคนธรรมดาๆนี่เอง เราได้แต่พยายามหาทางแก้ไขป้องกัน ไม่ให้เกิดขึ้นอีก แต่ในบางเรื่องบางสภาวะก็ไม่ได้อยู่ในขอบเขตที่เราจะทำได้เสมอไป และก็มีหลายเรื่องหลายสภาพการณ์ที่เรายังเรียนรู้จากความบกพร่องผิดพลาดได้ไม่คุ้มค่า โดยเฉพาะเรื่องที่ความผิดพลาดนั้นมีค่าเท่ากับชีวิตของคน 1 คนที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับเราโดยตรง (ลองคิดว่าถ้าเป็นญาติพี่น้องเราเอง เราจะทำอะไรต่างจากที่ทำอยู่นี้ไหม)

เขียนบันทึกนี้ เพราะยังปล่อยวางไม่ได้จากทั้ง 2 เรื่องของวันนี้ค่ะ ยังคงคิดไม่ตกว่าเราจะทำให้เรื่องแบบนี้ไม่เกิดขึ้นอีกเลยได้อย่างไรหนอ...     

[ศราวุธ]

รู้ว่าผิดผลาด ดีกว่าผิดผลาดเพราะไม่รู้ เป็นกำลังใจให้ครับ การยอมรับผิดเป็นสิ่งไม่เสียหาย ไม่เสียหน้า มันเป็นการเพิ่มมูลค่าให้คนนะครับ สู้สู้

[Pharmchompoo]

เห็นใจครับ ภาระงานมันเยอะ workload มาก

ในฐานะที่ต้องทำงานบริการเหมือนกัน รู้เลย แล้วบางทีลักษณะงานของเราเป็นอะไรที่ objective ความผิดพลาดที่เกิดมัน detect ได้ตรงไปตรงมาก็เลยอาจจะโดนหนักกว่า วิชาชีพอื่น ๆ ที่ ความผิดพลาดมัน detect ยาก

เจอมาเยอะ ที่ความผิดพลาดเป็นของตนเองแต่ปัดไปให้คนอื่น

การทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพก็เหนื่อยแบบนี้แหละครับ แต่ถ้ามีใจรัก และเรารู้ว่าเราทำเพื่อใคร เพื่ออะไร ความเหนื่อยใจก็จะน้อยลง  

 

[โอ๋-อโณ]

ชอบคติที่คุณ ศราวุธ เขียนมาจังเลยค่ะ ขอบคุณสำหรับกำลังใจและคตินี้ค่ะ

"การยอมรับผิดเป็นสิ่งไม่เสียหาย ไม่เสียหน้า มันเป็นการเพิ่มมูลค่าให้คน"

คุณธนกร คงจะลำบากกว่าคนห้องแล็บแน่เลยค่ะ เพราะเป็นงานที่ต้องพบปะผู้ป่วยโดยตรง จะหน้าบึ้งหน้าบูดหน้าเหนื่อย ก็ทำลำบากนะคะ แต่ยังไงๆอ่านวรรคสุดท้ายก็อิ่มใจค่ะ รู้ว่าเราเป็นพวกเดียวกัน เป็นกำลังใจให้เช่นกันค่ะ