เมื่อเริ่มเรียนรู้การบริหารยาที่รวมจัดทำขึ้น ส่วนมากมีการวิเคราห์ 2 รูปแบบ คือ เชิงรับ และเชิงรุก

 เชิงรับ เรา ๆ ท่าน ๆ ก็ทำกันเป็นประจำบ้าง ส่วนเชิงรุกนั้น มีบ้างหรือบางที่ได้เล็งเห็นความสำคัญ เพราะบางที ตั้งรับก็ยังไม่มีความคลาดเคลื่อนทางยาเกิดขึ้นเลย นั้นเป็นเพราะอะไร

บางท่านให้ความหมายว่า ระบบเราดีแล้ว เยี่ยมแล้ว หรือเป็นเพราะเราไม่ลงรายงานกันเลย

เพราะฉะนั้นการวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนทางยาเชิงรุก จึงได้เริ่มเข้ามาใช้กัน

1. การวิเคราะห์เหตุการณ์ที่ "เกือบพลาด" (near miss) หรือความคลาดเคลื่อนที่มีโอกาสก่อให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย

     ซึ่งเรื่องเกือบพลาด เป็นสัญญาณที่เราไม่ค่อยเอาใจใส่ ไม่มีการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้งว่าจะเกิดความคลาดเคลื่อนอย่างไรกับผู้ป่วย เช่น การให้ยาเกินขนาดซึ่งผลที่รุนแรงแต่ถูกตรวจพบได้ก่อนการให้ยา  ซึ่งอาจจะไม่ได้รับความสำคัญเท่าเทียมกับความคลาดเคลื่อน

ในลักษณะเดียวกันและก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย

 

    บางองค์กรไม่ได้นำมาเป็นแผนที่ในการปรับปรุง บางครั้งมีคนเสนอให้ทบทวนระบบแต่ไม่ได้รับการเอาใจใส่มาก

    ดังนั้นเหตุการณ์ที่ "เกือบพลาด" เราควรนำวิเคราะห์ เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง และนำไปสู่การปรับปรุงระบบอย่างแท้จริง และเอาใจใส่ ตระหนักให้มากขึ้น

2. การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนซึ่งเกิดขึ้นในองค์กรอื่น

    การใช้ความผิดพลาดจากองค์กรอื่นมาทบทวนในองค์กรของเรา เป็นการส่งเสริมการเรียนรู้ในการคิด การสร้างความเข้าใจที่ชัดเจนในสาเหตุของความคลาดเคลื่อน เพราะเป็นการวิเคราะห์ที่คนในองค์กรไม่เครียด ไม่มีบทลงโทษ ผู้วิเคราะห์สบายใจเพราะไม่ได้เกิดในองค์กรของตนเอง ทำให้ผู้วิเคราะห์สามารถแสดงความคิดเห็นได้อย่างกว้างขวาง และไม่มีท่าทีปกป้องตนเองหรืออุปสรรคในการอภิปรายใด ๆ เลย

        ในระหว่างที่มีกระบวนการจะเกิดการคิดที่จะปรับปรุงระบบ และเกิดความตื่นตัวในการค้นหา รายงาน และวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นจริงในองค์กร และในที่สุด การอภิปรายจากความคลาดเคลื่อนภายนอกจะนำไป

สู่การวิเคราะห์ความคลาดเคลื่อนภายในองค์กร

หากเป็นองค์กรเดียวกัน อาจหยิบยกจากหน่วยงานใกล้เคียงกันมาวิเคราะห์ก็ได้ค่ะ เพราะปัญหาเรื่องยา ไม่ค่อยมี รพ.ไหนเขาอยากเปิดเผยข้อมูลกันเท่าไหร่หรอกค่ะ เพราะเป็นการรักษาภาพพจน์