จุดเริ่มต้นของเรา

พัฒนาการการจัดบริการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานโรงพยาบาลอุดรธานี

  • ก่อนปี 2540 มีการจัดบริการคลินิกเบาหวานแบบตั้งรับเท่านั้น

  • ปี 2540 เป็นต้นมา จัดบริการคลินิกเบาหวานในโรงพยาบาลแบบ One stop service เพื่ออำนวยความสะดวกในการรับบริการของผู้ป่วย แต่ยังไม่มีการประสานการดูแลต่อเนื่องกับสถานบริการในเครือข่าย

  • ปี 2547 กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายให้โรงพยาบาลจัดระบบการดูแลผู้ป่วยตามกลุ่มโรคเป้าหมายรวมทั้งโรคเบาหวานด้วย  โรงพยาบาลอุดรธานีจึงได้แต่งตั้งคณะกรรมการเพื่อพัฒนาระบบการดูแลและรักษาผู้ป่วยเบาหวานขึ้น       (DM Disease  management )  เมื่อวันที่ 27 มกราคม  2547  ตอนเริ่มต้นทีมมีเพียง 9 คน ได้แก่ อายุรแพทย์ เภสัชกร พยาบาลจากอายุรกรรม  เวชกรรมสังคม และโภชนาการ  ต่อมาได้ทบทวนคณะกรรมการใหม่หลายครั้งเพื่อให้ครอบคลุมทีมสหสาขาวิชาชีพมากขึ้นและครอบคลุมทุกจุดบริการของเครือข่ายเพื่อสะดวกในการเชื่อมโยงงานการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานให้ครบวงจร

เป้าหมาย

ผู้ป่วยเบาหวานในเขตรับผิดชอบทุกคนมีชีวิตยืนยาวใกล้เคียงกับคนปกติ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี

แนวคิดและกิจกรรมเพื่อบรรลุเป้าหมาย
1.        ค้นหา  คัดกรอง และ ลงทะเบียนรักษาผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมด
2.        สร้างเสริมป้องกันโรคในกลุ่มเสี่ยง
3.        พัฒนาจุดบริการทุกจุด (สอ./PCU,คลินิกเบาหวาน,ER,IPD ) ให้มีคุณภาพมาตรฐาน
4.        เชื่อมโยงการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างจุดบริการให้มีความต่อเนื่อง ครอบคลุมองค์รวม

กระบวนการพัฒนาคุณภาพ

          เราเริ่มดำเนินการจากการพัฒนาศักยภาพแกนนำ จัดอบรม ประชุมทีมต่างๆ เพื่อกำหนดเป้าหมายร่วมกัน กำหนดแนวคิดและกิจกรรมเพื่อบรรลุเป้าหมายร่วมกัน ร่วมมือกันกำหนดแนวทางการปฏิบัติการดูแลรักษาสำหรับทุกจุดบริการ ประชุมชี้แจงแนวทางต่างๆกับผู้ที่เกี่ยวข้องให้ทราบ กำหนดตัวชี้วัด  และการติดตามผลต่างๆ แล้วเริ่มดำเนินการไปตามแผน

          สอ./PCU กำหนดกลุ่มเป้าหมายจากประชากรทั้งหมด
กำหนดแนวทางการคัดกรอง และวินิจฉัย
จัดระบบลงทะเบียนรักษา
จัดแนวทางการดูแลรักษาเบื้องต้นที่ สอ./PCU
จัดแนวทางการส่งต่อคลินิกเบาหวานโรงพยาบาลเพื่อรักษาต่อเนื่อง
จัดทำแนวทางการเยี่ยมบ้าน
จัดแนวทางการขอคำปรึกษาจากทีมพี่เลี้ยง โรงพยาบาลอุดรธานี
คลินิกเบาหวาน จัดแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานที่คลินิกเบาหวาน
จัดแนวทางการให้สุขศึกษาโดยสหสาขาวิชาชีพ
ทบทวนและติดตามตัวชี้วัด
ห้องฉุกเฉิน จัดทำStanding Order ภาวะฉุกเฉินได้แก่ Hypoglycemia,DKA,HHS
หอผู้ป่วยใน  จัดทำแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยขณะนอนรักษาในโรงพยาบาล
จัดทำแนวทางการเตรียมจำหน่ายแบบสหสาขาวิชาชีพ
จัดทำแนวทางการดูแลต่อเนื่อง/การเยี่ยมบ้าน
ทบทวนเฝ้าระวังความเสี่ยงทางคลินิก
การออกแบบ DM Hospital to home care  pathway สื่อสารการใช้ และปรับปรุงหลังประเมินผลการใช้จนใช้ได้ผลดี
การติดตามเครื่องชี้วัด

สภาพการพัฒนาช่วงเริ่มต้น

การค้นหา การคัดกรอง ยังทำได้น้อย มีแนวทางการปฏิบัติและการดูแลรักษาทุกจุดบริการแต่การทำความเข้าใจยังน้อย การสื่อสารยังไม่ทั่วถึงในระดับผู้ปฏิบัติงาน ผลการปฏิบัติยังไม่ครอบคลุมประเด็นคุณภาพ การควบคุมโรคยังทำได้ไม่ดี ยังมีภาวะแทรกซ้อนมาก มีอัตราการกลับมาเข้านอนรักษาในรพ.ซ้ำสูง ทีมเครือข่ายแต่ละระดับยังเชื่อมโยงงานได้ไม่ดีและการมีส่วนร่วมของภาคประชาชนยังน้อย    

เข็มมุ่งการพัฒนาปี2549

มี 2 ประเด็น   คือ การสร้างทีม  และการวางแผนจำหน่าย /ดูแลต่อเนื่อง

1.การสร้างทีม     มีทีม  4   ระดับที่เข้มแข็ง   โดยมีสมาชิกทีม  และ งาน/กิจกรรม  ดังนี้

ระดับของทีม สมาชิกทีม งาน / กิจกรรม
ระดับกลุ่มงาน แพทย์ / พชท.APN / พยาบาลแกนนำพยาบาลประจำหอ
1.พัฒนาศักยภาพทีม
2.นิเทศ/ C3THER/ Conference
3.ติดตามตัวชี้วัดที่ไวต่อการ พัฒนาคุณภาพ
ระดับโรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล Med  Surg สูติ  ตาAPN / ER /  เภสัชกร / โภชนาการชันสูตร / วสค./ อาชีวเวชกรรม / วฟ.จิตเวช / แพทย์แผนไทย / สุขศึกษาสังคมสงเคราะห์ / ศูนย์คอมพิวเตอร์
1.C3THER
2. จัดทำแนวทางการดูแลรักษาต่างๆ
3. บูรณาการโครงการทุกกลุ่ม/ฝ่าย
4. การวางแผนจำหน่าย/การส่งต่อ
5. การดูแลจนท. ป่วย / เสี่ยง
ระดับเครือข่าย แกนนำ IPD  คลินิก DMแกนนำ วสค. / HHC CenterAPN/พยาบาลแกนนำตัวแทน 27 สอ./ 4 PCU 
1.พัฒนาศักยภาพทีมสอ./ PCU
2.การคัดกรอง / การวินิจฉัย
 3.การลงทะเบียนรักษา การดูแลรักษา การส่งต่อ
4. การเยี่ยมบ้าน / การดูแลต่อเนื่อง5. ระบบ Consultant6. สอ./ PCU ต้นแบบ  3   แห่ง
ภาคประชาชน
ผู้ป่วยเบาหวานต้นแบบ 2   รุ่นผู้ดูแล / อสม./ ผู้นำชุมชนชมรมเบาหวานทุกหมู่บ้าน 
1.รวมพลังเครือข่ายเบาหวาน   โรงพยาบาลอุดรธานี  2 ครั้ง   (320คน/440คน)
2.ครอบครัวเข้มแข็งชุมชนมีส่วนร่วม มีผลงานดี 6 แห่ง

 แนวคิด นวตกรรมเบาหวานต้นแบบ       คือ   ผู้ที่มีความรู้และเข้าใจเกี่ยวกับโรคเบาหวาน    ดูแลตัวเอง  และปฏิบัติตัวถูกต้องเหมาะสม      ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี   ติดตามการรักษาต่อเนื่องสม่ำเสมอ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน มนุษย์สัมพันธ์ดี มีความเป็นผู้นำที่ดี เป็นแบบอย่างที่ดี            บทบาทหน้าที่ของเบาหวานต้นแบบ คือเป็นแบบอย่างที่ดีของผู้ป่วยเบาหวาน ค้นหาและชักชวนกลุ่มเป้าหมายให้มาคัดกรอง ให้คำแนะนำ ให้กำลังใจ ดูแลกันและกันระหว่างเพื่อนเบาหวานด้วยกัน

ผลลัพธ์ของการสร้างทีม   คือ 

1.      ปัญหาผู้ป่วยถูกค้นพบโดยทีมเร็วขึ้น และได้รับการแก้ไขอย่างรวดเร็วสอดคล้องกับปัญหาและความต้องการ(จากการสื่อสารในทีมมากขึ้นโดยการพูดคุยโดยตรงและสื่อสารผ่านการบันทึก )

2.      ทีมมีความมุ่งมั่นเข้มแข็ง  มีเวทีประชุมของทีมทั้ง 4 ระดับอย่างสม่ำเสมอ    ในภาคประชาชน  เบาหวานต้นแบบเป็นผู้นำหลักในการมีส่วนร่วมและสร้างความเข้มแข็งในครอบครัว-ชุมชน

3.      ทีมมีขวัญและกำลังใจ สัมพันธภาพในทีม/ระหว่างทีมดีขึ้นทำงานคร่อมสายงานได้อย่างมีความสุข

4.      มีการจัดระบบงานเกื้อกูลกันและใช้ทรัพยากรร่วมกัน บูรณาการโครงการร่วมกัน

2. การวางแผนจำหน่ายและดูแลต่อเนื่อง

สภาพปัญหา เนื่องจากหอผู้ป่วยในมีสถิติผู้ป่วยเบาหวานสูงที่สุดเป็นอันดับ1 และมีอัตราการครองเตียงสูงมากถึง ร้อยละ120-130 ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการจำหน่ายเร็ว (LOS 3 วัน) ผู้ป่วยยังไม่พร้อมที่จะดูแลตนเอง เกิดข้อขัดแย้งระหว่างหอผู้ป่วยและสอ/PCUบ่อยครั้งในการจำหน่ายผู้ป่วยเร็วเกินไป                      

ทีมจึงเกิดแนวคิด ในการกำหนดกลุ่มเป้าหมายที่จะวางแผนจำหน่ายและดูแลต่อเนื่อง โดยเลือกผู้ป่วยที่มีปัญหาซับซ้อน ได้แก่ เกิดน้ำตาลต่ำซ้ำจนต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งที่ 2,   ผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ระดับน้ำตาลสูงมากจนเกิดภาวะวิกฤต, ผู้ป่วยฉีดยา Insulin ครั้งแรก, ผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต สมอง ตาแล้ว

หลังจากนั้นได้วางแผนรูปแบบการสื่อสารร่วมกันในทีมสหสาขาวิชาชีพทั้งในโรงพยาบาลและชุมชน( สอ./ PCU) โดยใช้กิจกรรมต่อไปนี้ในกลุ่มเป้าหมายที่จะวางแผนจำหน่ายและดูแลต่อเนื่อง

  • กำหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยรายบุคคล โดยทีมสหสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาล  และชุมชน

  • พัฒนาศักยภาพทีมในโรงพยาบาล   สอ./ PCU

  • ทบทวนการดูแลผู้ป่วยร่วมกันโดยใช้ C3THER

  • เภสัชกรร่วม round  ward ผู้ป่วยทุกราย   เพื่อประเมินการใช้ยาและแก้ไขปัญหาการใช้ยาไม่ถูกต้องของผู้ป่วย   หรือการสั่งรักษาที่ไม่เหมาะสมเช่น ในผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่อง

  • Pre-Post  test    ความรู้ผู้ป่วย 

  • จัดหาคู่มือ / สื่อเอื้อการเรียนรู้    / ให้ความรู้โดยการจัดกลุ่มทีมสหสาขาวิชาชีพ /  ให้ความรู้ Focus  individualเพิ่มเติม ในรายซับซ้อน

  • ทีมโรงพยาบาลเป็นที่ปรึกษาทางโทรศัพท์ผู้ป่วย  ผู้ดูแล และสอ./PCU หลังจำหน่าย

  • ทีมโรงพยาบาลเป็นพี่เลี้ยง coaching เยี่ยมบ้าน  สอ./PCU ในผู้ป่วยรายซับซ้อน

  • สร้างนวตกรรมเชื่อมโยงการส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง  จากโรงพยาบาลสู่บ้าน DM Hospital to home care pathway  ซึ่งได้ปรับปรุงแล้ว 3 ครั้ง   ทีมงานทั้งโรงพยาบาลและสอ./PCU พึงพอใจในแบบฟอร์มรูปแบบนี้และข้อมูลที่ส่งต่อ   เนื่องจากมีความสะดวก  ง่าย  และใช้ข้อมูลร่วมกันในการดูแลผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี

 ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น

1.      อัตราการกลับมารักษาซ้ำลดลง  จากเดิมร้อยละ 12.90 เป็นร้อยละ 3.71     2.      อัตราการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อดูแลต่อเนื่องเพิ่มขึ้นจากเดิมร้อยละ 53.07 เป็นร้อยละ 87.28  3.      ทีมโรงพยาบาลพึงพอใจในแบบฟอร์มการส่งต่อผู้ป่วย  และสอ../ PCU  พึงพอใจในการสรุปปัญหาจากแบบฟอร์มการส่งต่อมากขึ้น  เกิดความร่วมมือระหว่างเครือข่ายมากขึ้น   4.      สอ./PCUมีการเยี่ยมบ้านและสื่อสารส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยตอบกลับมากขึ้นร้อยละ  97.10  5.      ผู้รับบริการพึงพอใจ มีจดหมายชมเชยและกลับมาเยี่ยมขอบคุณหอผู้ป่วยในวันมาติดตามผลการรักษา มากกว่า 5 ครั้ง/เดือน