ข้อวินิจฉัยการพยาบาลเกี่ยวกับผู้ป่วยระบบCVT
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
1.ผู้ป่วยไม่คุ้นเคยกับสถานที่และการปฏิบัติตัวในหอผู้ป่วย
การพยาบาล
-อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงกฎระเบียบต่างๆของโรงพยาบาลรวมทั้งระเบียบการเยี่ยม,การเตรียมของใช้ส่วนตัว
-อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงกิจกรรมการดูแลรักษาพยาบาลในแต่ละวัน
-แนะนำให้ผู้ป่วยรู้จักกับผู้ป่วยข้างๆเตียง
-เปิดโอกาสให้ผู้ป่วย และญาติได้ซักถามถึงปัญหา ข้อขัดข้องใจต่างๆ
อย่างละเอียด
ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
-ผู้ป่วยมีความคุ้นเคยและสามารถปฏิบัติตัวตามกฎระเบียบของโรงพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
2.ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลและขาดความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับโรค
การรักษา
และการปฏิบัติตนก่อนและหลังการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
-ไม่เคยได้รับการผ่าตัดใหญ่
รู้สึกกลัวการผ่าตัด
-มีสีหน้าวิตกกังวล
การพยาบาล
-อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรค
การวินิจฉัย การรักษา
การทำกิจกรรมพยาบาลต่างๆที่จำเป็นต่อการรักษาพยาบาล
-ให้คำแนะนำการปฏิบัติตนก่อนและหลังการผ่าตัด
-พูดคุยให้กำลังใจผู้ป่วย
เปิดใจการให้ผู้ป่วยและญาติซักถามข้อข้องใจต่างๆพร้อมทั้งตอบปัญหาจนผู้ป่วยเข้าใจ
-แนะนำผู้ป่วยพูดคุยกับผู้ป่วยที่เป็นโรคเดียวกันและทำผ่าตดแล้วปลอดภัย
-ให้ความสนใจและดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ
ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
-ผู้ป่วยลดความวิตกกังวลและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
-มีความเข้าใจเรื่องโรคและการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างถูกต้อง
-สามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการปฏิบัติตนก่อนและหลังการผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
3.เสี่ยงต่อภาวะ Low Cardiac Out Put
จาก
-ภาวะ Hypovolemia
-Cardiac
Temponade
-Acid-Base
Disturbance
-Arrhythmias
-Electrolyte
Imbalance
-Hypoxemia
-LV poor
Contraction
ข้อมูลสนับสนุน
-ปัสสาวะออกน้อยกว่า
0.5-1 cc/kg/hr
-ปลายมือ
ปลายเท้าเย็น เล็ม ริมฝีปาก และสีผิวหนัง โดยทั่วไปซีด
-ชีพจรเบา
-หัวใจเต้นเร็ว > 120 ครั้ง/นาที
หรือช้ากว่า 60 ครั้ง/นาที
-แรงดันซีสโตลิค < 80 มิลลิเมตรปรอท
-แรงดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง < 8
มิลลิเมตรปรอท > 12
มิลลิเมตรปรอท
-กระสับกระส่ายสับสน
-หัวใจเต้นไม่ปกติ
-มีเลือดออกจากท่อระบายทรวงอก
* ใน 1 ชั่วโมงออกมากกว่า 400 cc
* ใน 2
ชั่วโมงติดต่อกันออกมากเกินชั่วโมงละ 200 cc
* Hct <
30%
* ระดับ
Serum K+ < 3.5 หรือมากกว่า 4.5 mEq/l
การพยาบาล
-บันทึก v/c
แรงดันห้องหัวใจทุก 15 นาที ใน 12 ชั่วโมงแรก หลังผ่าตัดทุก 30 นาที
– 1 ชั่วโมง ใน 12-24 ชั่วโมง
และหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้ว ทุก 1 ชั่วโมง และตามสภาพอาการผู้ป่วย
-สังเกตลักษณะ คลื่นไฟฟ้าหัวใจจากจอภาพตลอดเวลา
ในขณะที่มีความผิดปกติ
-ดูแลให้ได้รับยา Inotropic Drugs หรือ
Vasodilators ตามแผนการรักษา
และเฝ้าระวังอาการข้างเคียงของยา
-รีดท่อสายางระบายจากทรวงอก
สังเกตและบันทึกปริมาณสิ่งระบายลักษณะและสีทุก 15 นาที- 1
ชั่วโมงตามความจำเป็น
-สังเกตและบันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
-บักทึกและดูแลการให้สารน้ำและเลือดทดแทน
ให้ถูกต้องตามแผนการรักษา
-จัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูง 15-30 องศาเซลเซียส
หรือท่าที่รู้สึกสบาย
-ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุกชั่วโมงจนกว่าจะรู้สึกตัว
ผลลัพธ์ที่คาดหวัง
-การทำงานของหัวใจอยู่ในเกณฑ์ปกติตามสภาพของผู้ป่วย
-สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย
-แรงดันหัวใจ (CVP , LAP) อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมในผู่ป่วยแต่ละราย
-ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติสำหรับผู้ป่วยรายนั้น
-ปริมาณเลือดออกจากท่อระบายทรวงอกน้อยกว่า 100 ซีซี/ช.ม.
หรือไม่มากกว่า 5 ซีซี/ก.ก./ช.ม. และลดลงเรื่อยๆ
-ปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า0.5-1 ซีซี/ก.ก./ช.ม.
-บริเวณปลายมือ ปลายเท้าอุ่น
-ค่า Hct ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 30
-รู้สึกตัวดีไม่กระสับกระส่ายหรือสับสน
-ค่า Serum K+ < 3.5 หรือมากกว่า 4.5 mEq/l
ความเห็น (2)
มาให้กำลังใจค่ะ ง่วงไหมคะ คนไข้ยุ่งยังมีเวลามาเขียนบล็อคปลื้มค่ะ
แวะไปเยี่ยมบ้างนะคะ
เด็กใหม่ CVT
ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัด ผลลัพธ์ทางการพยาบาลคือ Adequate Tissue perfusion (NOC, 1997) Indicater ก็ได้แก่ระบบต่างๆของร่างกาย Brain, Lung, Cardiac, Abdominal organ และ Periphral -------Brain ดูได้จาก ระดับความรู้สึกตัว GCS 13-15, Restlessness not present, Vomiting not present เป็นต้น
-- Lung ดูได้จาก RR, PaO2/FiO2>200, Pleural friction rub not present
--Cardiac ดูได้จาก Cardiac pump effective เช่น ค่า Cardiac Index> 2.2 L/min/mm2, MAP> 65 mmHg., SvO2>70% , Chest pain not present เป็นต้น
--Abdominal organ ดูได้จาก Urine output 0.5-1.0 cc/kg/hr., Electrolyt balance, Bowel sound +, Fluid balance เป็นต้น
--Periphral ดูได้จาก capillary refill time 2sec, periphral pulse strong& symmetrical, sensation normal เป็นต้นค่ะ
ส่วนเรื่องการพยาบาลนอกจากจะมีการประเมินผู้ป่วยตาม indicators ที่ผ่านมาแล้ว ควรมีการตรวจร่างกายผุ้ป่วยด้วย การให้การพยาบาลอื่นๆ ได้แก่ การบริหารจัดการเรื่อง การใช้สารน้ำ เลือดและส่วนประกอบของเลือด ยา และเครื่องมืออื่นๆที่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย ควรมีการนำความรู้หลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้กับผู้ป่วย เพื่อให้ผลลัพธ์การพยาบาลที่ดีกับผู้ป่วยค่ะ **** NOC= Nursing Outcomes Classification***
ถ้าผิดพลาดประการใดต้องขอโทษด้วยนะคะ