ผ่านไปแล้วกับการอบรม wound care

       ผ่านไปแล้วสำหรับการอบรมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง การดูแลแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน(Wound care) เมื่อวันที่ 20-21 มิ.ย. 2550 ผมจะได้มีเวลาในการเขียน blog กับเค้าบ้าง หลังจากยุ่งๆ ในเรื่องตระเตรียมการอบรม     

     งานนี้ต้องขอขอบพระคุณ วิทยากรหลักทั้งสามท่านคือ ศาสตราจารย์ น.พ. เทพ หิมะทองคำ ,พญ.สิริเนตร กฤติยาวงค์, น.พ.ประเสริฐ ไตรรัตนวรกุล ที่ให้เกียรติมาบรรยายใน สามหัวข้อหลัก   

   หัวข้อแรก "Wound care picture of metabolic syndrome"    

          ในชั่วโมงนี้ไม่มีใครที่จะสามารถจุดประกายและกระตุ้นความรู้สึกตื่นตัวในเรื่องMetabolic syndromeเท่ากับ อาจารย์เทพ อีกแล้ว อาจารย์ได้เปลี่ยนแนวคิดเรา ในความเชื่อเดิมๆหลายอย่าง  

      - เบาหวานไม่ใช่โรคเดี่ยวๆ เค้าขายเป็นแพ็คเก็ต  ความดัน หัวใจ หลอดเลือดสมอง แถมไปด้วย  

     

      -สาเหตุของเบาหวานประเภทที่ 2 ส่วนใหญ่คือ Insulin resistance ซึ่งถ่ายทอกทางพันธุกรรม จะปรากฎช้าเร็วก็จากพฤติกรรมการกิน (อาหาร)  

     -เด็กเกิดมาน้ำหนักน้อย(LBW) ต่ำกว่า 2500กรัมโตขึ้นจะเป็นเด็กอ้วน ร้อยละ 70 ของเด็กอ้วนจะกลายเป็นผู้ใหญ่อ้วนและนำพาไปสู่การเป็นเบาหวาน 

    -Plaque มันเกิดเริ่มจากผนังในหลอดเลือดทำให้ endothelial dysfunction ก่อให้เกิดความดันโลหิตสูง ที่น่าเศร้าคือ อาจารย์เทพบอกว่า มันเริ่มตั้งแต่ 2 ขวบแล้ว เมื่ออายุ 20 ปี มีถึง 17 %ที่มี plaque เกิดขึ้นในหลอดเลือดแล้ว (เกลียด LDL จังเลยครับ)

    -อดอาหาร 8 ช.ม.แล้วมาตรวจน้ำตาลในเลือดเชยแล้วครับ พวกที่ผลออกมาปกติ ยังไม่ถือว่ารอดตัว ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง เพราะต้องเอามาคอนเฟิร์มด้วย OGTT ต่อไป ถ้าต่ำกว่า 140 มก./ดล. ถือว่ารอดตัว

   -จะสนทำไมเป็นไม่เป็นเบาหวาน เพราะ ไม่แตกต่างกัน เช่น น้ำตาลในเลือด 120 กับ 129 คนแรกไม่เป็นเบาหวาน คนที่สองเป็น มันต่างกันแค่นิดเดียว เผลอๆคนรู้ตัวก่อนป้องกันได้ก่อน ตายทีหลังคนแรกอีก เพราะน้ำตาลในเลือดมันค่อยๆเพิ่ม ค่อยๆเป็นค่อยๆไป ยังไงมันก็เสี่ยงกันทุกคนอยู่แล้ว สุดท้ายไม่ว่าใครก็ตามก้ต้องป้องกันเหมือนกันถ้ามีความเสี่ยง (พันธุกรรม BMI สิ่งแวดล้อม พฤติกรรม) 

                  อาจารย์เทพยังเน้นเรื่องภาคีระหว่างมหาวิทยาลัย สมาคมวิชาชีพ รัฐ และองค์กรอิสระ เพื่อผลักดันเรื่องการป้องกันโรคเบาหวานซึ่งถือว่าเป็นโรคเรื้อรังที่ เราต้องนำงบประมาณจำนวนมากในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผลักดันให้เป็นนโยบายระดับชาติ 

        ฟังอาจารย์พูดแล้วรู้สึกตัวเล็กลงนิดเดียว เอาน่ะอย่างน้อยพวกเราก็เป็นฟันเฟืองในการป้องกันโรคได้เช่นกัน เพราะคนไข้ก็ไม่รู้เรื่องนี้ เค้าไม่รู้จะพึ่งใคร ก็มีแต่พวกเราเท่านั้นแหละครับ แล้วที่สำคัญเค้าหวังพึ่งเราเท่านั้นด้วย      

         ต่อมา อาจารย์ สิริเนตร กฤติยาวงศ์ อาจารย์แพทย์ต่อมไร้ท่อ จากโรงพยาบาลเทพธารินทร์ได้มาบรรยายในหัวข้อ“โรคเบาหวานและแผลที่เท้า(Practical Diabetes Foot Care)”       อาจารย์ได้กล่าวว่าแผลที่เท้าจะเป็นหนึ่งในโรคแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยเบาหวาน ยังมีผู้ป่วยซึ่งมีแผลที่เท้าอีกจำนวนมากที่ไม่ทราบว่าตนเองเป็นเบาหวาน ทั้งนี้เนื่องจากโรคเบาหวานไม่ส่งผลให้ผู้ป่วยเหล่านั้นรู้สึกถึงความผิดปกติของร่างกายแต่อย่างไร การสูญเสียความรู้สึกที่เส้นประสาทส่วนปลายเท้า ทำให้ผู้ป่วยเบาหวานมีความเสี่ยงที่จะเกิดแผลที่เท้าได้สูงมาก การที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลพร้อมด้วยตะปูตำฝังอยู่กับส้นเท้า หรือ การที่พบว่าในรองเท้าผู้ป่วยมีมดอยู่มากมายเมื่อผู้ป่วยถอดรองเท้าออกเพื่อให้แพทย์ตรวจเท้านั้น เหล่านี้เป็นเรื่องที่ไม่แปลกนักสำหรับผู้ที่ทำงานดูแลผู้ป่วยเบาหวาน

    การประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นแผลที่เท้าและถูกตัดขา  ๆได้แก่
  1.การประเมินความเสี่ยงที่เท้า      ด้วยการตรวจการรับความรู้สึกที่เท้าด้วย monofilament 10 กรัม 

  2.การติดเชื้อ 

 3.การประเมินหลอดเลือด       การตรวจวัดโดยใช้ Ankle-brachial pressure (ABPI) เป็นวิธีที่ง่ายและช่วยในการวินิจฉัยโรค PVD ที่ขาโดยวัดค่า ankle systolic pressure หารด้วย brachial systolic pressure ค่าปกติ 0.95 โดยใช้เครื่อง doppler ultrasound ช่วย แต่กรณีที่หลอดเลือดมี calcification ก็ทำให้ค่าสูงกว่าที่ควรจะเป็นได้    

    ส่วนการรักษา อาจารย์แนะนำแนวทางดังนี้

   1.การ off loading โดย gold standard คือ การเข้าเฝือก ที่สามารถรักษาแผลเกรด 1A ได้ถึง 80 % และยังมี modalities อื่นๆ คือ felted foam, ดัดแปลงรองเท้า และอื่นๆอีกมากมาย

  2.การ debridment ช่วยทำให้แผล neuropathic ดีขึ้น ในกรณีที่แผลไม่รุนแรง สามารถทำที่ OPD ได้ โดยแพทย์ผู้ชำนาญ โดยใช้มีดและ forcep เท่านั้นเอง

  3.การ dressing ที่ถูกต้อง ควรเลือกน้ำยากับชนิดแผลให้ถูกต้องกัน

  4.การใช้ antibiotic ที่ถูกต้อง

  5. Vascular reconstructionและอาจารย์ยังแนะนำอีกหลายวิธีที่ช่วยให้แผลดีขึ้น เช่น Hyperbaric oxygen therapy, Growth factor, Living skin equivalents และอีกมากมาย

         สุดท้าย อาจารย์ ประเสริฐ ไตรรัตนวรกุล ท่านได้มาบรรยายในหัวข้อ Revascularization ท่านได้บรรยายความรู้เกี่ยวกับภาวะบกพร่องของหลอดเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน 

    ซึ่งสามารถพบได้ถึง 38% (Ischemia 13+Neuropathy with ischemia 25%) โดยแบ่งเป็น 

        ชนิดแรกMicrovascular ซึ่งแบ่งเป็น nonocclusive และแบบ Functional ที่เป็นการหนาตัวของผนังหลอดเลือด

        ชนิดที่สองเป็นแบบ Macrovascularโดยการประเมิน vascular ในเท้ามีหลายวิธีคือ

1. การคลำ Femoral pulse
2. Femoral artery pressure
3. DSA
4. MRA
5. Duplex ultrasonography
6. MDCTA

         นอกจากนี้อาจารย์ ยังนำเสนอภาพการทำ Bypass ที่น่าสนใจหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็น Axillo-bi-femoral bypass(วิธีนี้ผมทึ่งศัลยแพทย์มากๆ), Fem-Fem bypass, Femoro-popliteal bypass

ตลอดจนวิธีดูแลผู้ป่วยหลัง bypassแล้ว   

 และยังมีภาพ case ที่มีปัญหา vascular insufficiency หลายๆเคสที่ประสบความสำเร็จแผลหายได้ โดยไม่ต้องตัดขา

         รู้สึกประทับใจผู้เข้าร่วมอบรม ที่สร้างบรรยากาศการอบรมแบบ two way communication เมื่อมีการอภิปรายกรณีศึกษา ก็สามารถตอบได้อย่างคลอบคลุมทุกประเด็นในการอบรม จากเวลาอบรมอันน้อยนิดเพียงเวลาแค่ 2 วัน(อย่างนี้ต้องเรียกว่า” อัจฉริยะข้ามคืน”)

        ในปีหน้าทางผู้จัดได้ทำแผนการอบรมเพิ่มเติม อาจจะมีการไปเป็นผู้ช่วยท่านถึงโรงพยาบาลที่มีการบริบาลผู้ป่วยเบาหวานที่มีแผลที่เท้า เรียกได้ว่าประชิดตัว เป็นรายๆ เลย

    ส่วนการอบรมอาจจะแบ่งกลุ่มอบรมเป็นกลุ่มเล็กๆ หลายๆรอบเพื่อให้สามารถถ่ายทอดได้อย่างใกล้ชิด  

      หากการประชุมครั้งนี้มีข้อบกพร่องประการใด ทางคณะผู้จัดยินดีรับฟังข้อติชมครับ สามารถส่งมาทางข้อคิดเห็น เพื่อเป็นโอกาสพัฒนาการทำงานของพวกเราครับ ขอขอบพระคุณครับ ปีหน้าเจอกันใหม่    

 

[นายรุ่งศักดิ์ ศิรินิยมชัย]

ขอขอบคุณทางผู้จัดมากครับ และขอบคุณโรงพยาบาลเทพธารินทร์ครับที่ได้จัดห้องประชุมที่ดีมากและเจ้าหน้าที่ทุกๆคน

[โอ๋เอ๋]

- ขอบคุณสำหรับการอบรมดีๆแบบนี้ นำมาถ่ายทอดให้เพื่อนร่วมงานและเริ่มทำ "work shop" แล้ว !

- ถ้าเกิดมีปัญหาอะไรก็จะส่งข้อมูลไปรบกวนปรึกษาป๋าแนน ให้ช่วยแนะนำอีกครั้งค่ะ