Springboard

การพัฒนาคุณภาพแบบก้าวกระโดด

บันทึกการประชุม Spring Board โครงการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาลแบบผสมผสาน HA&HPH วันที่ 11-12 พฤศจิกายน 2548 โรงแรมมิราเคิล แกรนด์ คอนเวนชั่น กรุงเทพมหานคร จัดโดยสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล(พรพ.) โดยการสนับสนุนของสสส.

              เริ่มเปิดประชุมโดย อ.ปิยพร ปิยะจันทร์ (ผช.ผอ.ด้านปฏิบัติการ) ซึ่งได้กล่าวถึงวัตถุประสงค์ในการจัดทำโครงการและผลการดำเนินงานที่ผ่านมา ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการพัฒนาคุณภาพสามารถก้าวกระโดดได้บางโรงพยาบาลสามารถพัฒนาจากขั้น 1 เข้าสู่การรับรองกระบวนการคุณภาพได้ เริ่มกิจกรรมการเรียนการสอน ให้กลุ่มได้ทบทวนประสบการณ์ในการทบทวน 12 กิจกรรมที่ผ่านมาถึงบทเรียนและปัญหาที่พบจากการดำเนินการ การนำเสนอของกลุ่ม โรงพยาบาลบางเลน โรงพยาบาลทำกิจกรรมการทบทวนขณะดูแลผู้ป่วย ปัญหาคือ การใช้ C3THER มีความยุ่งยาก จึงมีการปรับให้มีการทำขณะเยี่ยมตรวจผู้ป่วยร่วมกันระหว่างแพทย์พยาบาล เพื่อให้คุยกันเป็นกิจวัตรประจำวัน และปัจจุบันพยาบาลได้ดำเนินการทบทวนเป็นประจำทำให้เราได้เรียนรู้ว่า น้องสามารถรู้ปัญหาคนไข้มากขึ้นและนำไปสู่การแก้ปัญหา นอกจากนี้เรายังเลือก case ที่มีปัญหามากมาทำ conference ทุกบ่ายวันพุธ เช่น กรณีผู้ป่วยชายอายุ 45 ปี มาด้วยอาการจุกแน่นท้องอาเจียนหลังกินแตงโม ให้การรักษาตามอาการต่อมาคนไข้หยุดหายใจและได้มีการทำ CPR ผลจากการทบทวนดังกล่าวทำให้เกิด CPG ในการดูแลคนไข้แน่นหน้าอก มีการทำ EKG ในรายที่สงสัย ซึ่งจากการดำเนินการพบว่าในรอบ 3 เดือนมีผู้ป่วยที่มีอาการแน่นหน้าอกและได้รับการดูแลตาม CPG ถ้าดูจากข้อมูลการทำ EKG พบว่าจากเดิมเคยทำประมาณ 30 เพิ่มสูงเป็น 80 ราย และตรวจพบผู้ป่วย MI 5 ราย สามารถส่งต่อได้อย่างเหมาะสมจากเหตุการณ์ดังกล่าวทำให้บรรยากาศในการทำ HA ดีขึ้น รพ.สมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช ทำการทบทวนเป็นงานประจำ โดยการทำ pre conference จะทำคู่กันทั้ง HA-HPH ทำเรื่อง share and learn ทุกกลางวัน ทุกหน่วยงานมีแบบฟอร์มในการทำกิจกรรม คนไข้เราทุกรายจะได้ทำการทบทวนขณะดูแลทุกราย มีการสรุปผลออกมาชัดเจน ช่วงแรกทำทุกวัน ทำเข้าไปเป็นงานประจำ เช่น หลังรับเวร จะนำแบบฟอร์มมา share กันเลย และทบทวนกับน้องเสมอคือ ทำแล้วได้อะไร คนไข้ได้รับการดูแลครอบคลุม และได้ความรู้เพิ่มขึ้น เช่น ในกรณีคนไข้รายนี้เขาต้องดูแลอะไรบ้าง รพ.ปทุมธานี การทบทวนคนไข้ re-adm จากการเจาะผล bilirubin ที่ ward กับ lab ต่างกัน และมีการคุยกันว่าจะสื่อสารกับแม่อย่างไร เพื่อให้แม่สามารถปรับตัวแลดูแลเด็กได้เพื่อลดวันนอน และหมอจะสอนว่าต้องดูแลอย่างไร และจะให้หมอมีการดูแลร่วมกัน พบว่า Lab นอก error (อ่านด้วยเครื่องเดียวกัน) แนะนำช่างมาช่วยในการ maintenance และพบว่ามีการเชื่อมโยงทั้งระบบ จากรายโรคสู่กลุ่มผู้ป่วย และตอนนี้กำลัง ตามเรื่อง re-adm (สามารถเชื่อมโยงกับระบบอื่นๆ ได้ด้วย เช่น เครื่องมือ ) รพ.สิชล กิจกรรมทบทวนการส่งต่อผู้ป่วย ผลจากการทบทวนพบว่าคนไข้ที่ refer ไป รพ.จังหวัด แล้วไม่ได้รับการ investigate ต่อ เช่น ผู้ป่วย GI bleeding เราพบว่า รพ. ที่รับส่งต่อไม่ได้ทำการ investigate เพิ่มให้เช่นไม่มีการทำ gastroscope จากข้อมูลดังกล่าวประกอบกับการวิเคราะห์เพิ่มเติมพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีปัญหาในการใช้ NSAID เนื่องจากอาชีพทำสวนเป็นส่วนใหญ่ จากข้อมูลดังกล่าวได้มีการนำเสนอผู้บริการพิจารณา และประกอบกับทางโรงพยาบาลมี ศัลยแพทย์ จึงได้มีการจัดซื้อเครื่อง gastro scope ทำให้ผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษาที่เราได้รับการ investigate ทุกคนและคุณภาพการรักษาดีขึ้น เรื่องนี้ขยายผลไปยังชุมชน ซึ่งทางโรงพยาบาลมีโครงการแกนนำครอบครัวหมอยาประจำบ้าน เราจึงได้นำข้อมูลดังกล่าวไปสอนชาวบ้าน เรื่องการกินยาแก้ปวดด้วยตัวเองทำให้เขามีความเข้าใจมากขึ้น ปัจจุบันทุกบ้านจะมีกล่องยาสามัญประจำบ้าน การซื้อยาแก้ปวดเองก็ลดลงไป รพ.นาหว้า นครพนม พัฒนาระบบส่งต่อจากการทบทวนระบบส่งต่อพบว่า ปัญหาคือ รถไม่พร้อม คนไม่พร้อม ส่งต่อรพ.แล้วไม่รับ ชาวบ้านไม่พอใจ การคมนาคมไม่สะดวก ทางโรงพยาบาลแก้ปัญหาโดยการทำข้อตกลงผ่านทางทีมของจังหวัด การแก้ปัญหารเรื่องการตามคนไม่ได้ เช่น พยาบาลเดิมจะเป็นลักษณะตามใครถ้าว่างก็ไป ไม่มีการจัดตารางเวร ไม่มีค่าตอบแทน ต่อมาก็มีการจัดตารางเวรค่าตอบแทนเพิ่มและต้องตามได้ภายใน 15 นาที คนขับรถ ความเสี่ยงของการไปกับคนขับรถ ก็มีการจัดพยาบาลไป 2 คนเพื่อลดความเสี่ยง มีการจัดสวัสดิการของเจ้าหน้าที่ เช่น การเกิดอุบัติเหตุ มีการทำประกันภัยให้ เลยทำทั้งรพ. เพื่อสร้างขวัญกำลังใจ เรื่องอุปกรณ์ที่ไม่ได้มาตรฐาน มีการจดบันทึกความไม่พร้อมและมีการประเมินผลการ refer เสมอ ปัญหาที่พบคือ ไม่เป็นที่พอใจของรพ.ที่รับส่งต่อ จึงมีการยกทีมไปคุยกัน ผลจากการคุยกันทำให้ได้แนวทางปฏิบัติ เช่น การดูแลเด็กแรกเกิดน้ำหนักน้อยต้องดูแลอย่างไร มีการกำหนดร่วมกัน 5-6 มาตรฐาน และมีคำชมมาเพิ่มขึ้น เรื่องที่จะพัฒนาต่อ คือ การติดตามหลังการส่งต่อ และกำลังทำให้มีความชัดเจน รพ.นาโพธิ จ.บุรีรัมย์ มีเหตุการณ์เกิดขึ้นจริงคือ พยาบาลถูกข่มขื่น ถ้าเป็นผู้หญิงต้องไป 2 คนเท่านั้น การตามพยาบาล refer ได้ช้า CQI 8 รอบ ตอนแรกให้พยาบาลที่อยู่บ้านพัก ไม่มีค่าตอบแทน ปัจจุบัน มีตารางเวร R1,R2,R3 ทำให้มีคนเพียงพอ (รับรายทาง) คนขับรถมีปัญหา สุดท้ายต้องจัดเวรให้อยู่ประจำ หลัง 2 ทุ่มครึ่งให้นอนที่รพ. และตามได้ตลอด มีระบบการเปลี่ยนเวร ปิดจุดอ่อน ปัญหายังมีเรื่องงานเทศกาล ท่าสองยาง ระยะทางไกล ตามพยาบาลยาก มีการจัดเวร refer แบ่งเป็น 4 ช่วงเวลาแต่ละระดับ ไม่มีค่าตอบแทนระหว่างรอแต่จะได้เมื่อมี case และกำลังให้ ER เป็นจุดตามที่เดียว กรุยบุรี ประจวบ มีการจัดเวร refer ใน 1 เดือน ทุกคนทราบล่วงหน้า และมีการกำหนดว่าต้องมาภายใน 4 นาที พยาบาล er ออกแทน รพ.สามพราน ติดทางหลวง รับเสียงสะท้อนจาก รพ.นครปฐม เรามีการส่งต่อไม่ดีเท่าที่ควร ประกอบกับใน รพ.ของเรามีคนไข้มาก และไม่มีการจัดเวรส่งต่อ ทำให้เกิดการส่งต่อที่ล่าช้าและจัดพยาบาลเวรส่งต่อแยกมา และจัดเป็นเวร D,N และเบิกเงิน OT เมื่อมีเวรรับผิดชอบปัญหาในการดูแลรถ ปัญหาเรื่องรถไม่พร้อมหายไป และในเวร 12 ชั่วโมงไม่ refer เลยไม่มี รพ.องครักษ์ การได้รับข้อมูลตอบกลับ เป้าหมายของการทบทวนคือเราต้องการความเหมาะสมของการส่งต่อว่าเราให้การดูแลนั้นเหมาะสมเพียงใด เราส่งต่อคนไข้ไปนครนายก เราก็ต้องการทราบว่าสิ่งที่เราให้การรักษานั้นเหมาะสมหรือไม่ เราไม่ได้ข้อมูลกลับมาเท่าที่ควร เราได้มีการจัดทำโครงการดูแลดุจญาติมิตร โดยให้พยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ติดตามเยี่ยม เราก็มีการเขียนโครงการให้กับจังหวัด และเมื่อเข้าไปรพ.ก็ งง ทำให้เราได้รับทราบ ถามว่าจะมีวิธีการอย่างไรให้เราได้ข้อมูลตอบกลับจำนวนมาก รพ.ท่าศาลา ทำแบบฟอร์มร่วมกับ รพ. ประจำจังหวัด ว่าเราจะส่งคนไข้ไปและทุกครั้งที่เราส่งต่อไปจะมีการประเมินกลับมาทุกครั้งว่าเราดูแลเหมาะสมหรือไม่ ครบถ้วนหรือไม่ ทุกครั้งและทุกราย รพ.จะมารวบรวมและสรุปว่ามีอะไรที่ต้องแก้ไข และทุกเดือนรพ.จังหวัด เรื่องข้อร้องเรียน/ตู้รับความคิดเห็น OPD รับว่าต้องรอไม่เกิน 60 นาที และร่วมกันมาคุยกันทุกวิชาชีพ วิเคราะห์พบว่าปัญหาคือ หมอออกตรวจช้า การซักประวัตินาน และหลายขั้นตอน และมีการออกตรวจตรงเวลา และเพิ่มพยาบาล เพิ่มห้องตรวจ การทำบัตรมีการนำคอมพิวเตอร์มาใช้มากขึ้น ระยะเวลารอคอยลดลง 51 นาที รพ.ปลาปาก ออกตรวจช้า พยาบาลหน้างอ ปรับระบบโดยการตรวจโดยไม่พัก มีการคุยกันโดยทีมแพทย์ ขอ share เพิ่มเรื่องรับบริการผู้ป่วยเบาหวาน เดิมเราคิดเองว่าคนไข้น่าจะตรวจที่ สอ. และทำแล้วทะเลาะกับสอ. ชาวบ้านอ.โคกสูง ถามว่าทำไมไม่ทำกับเขาบ้าง เราใช้วิธีการคุยกันทั้งคนไข้และเจ้าหน้าที่ และให้จนท.สอ.มาเรียน โดยการสอนทางทบ.และให้ทำงานร่วมกับหมอ ตรวจเฉพาะบ้านโคกสูงใช้เวลา 2 เดือนในการเรียนรู้ และคืนไปหมอก็ช่วยสอนแต่ให้ไม่ได้ตรวจ ชาวบ้านถามว่าทำไมหมอไม่ตรวจ หมอก็บอกว่าหมอคนนี้ตรวจดีแล้ว และสอนให้คนงานเจาะเลือด ชาวบ้านมั่นใจในการที่จะตรวจและมีเงื่อนไขว่าถ้าต้องมีการส่งมาตรวจตามแนวทางที่กำหนด และถ้าใครไม่สามารถคุมน้ำตาลได้ต้องกลับมาที่รพ. และตอนนี้ทุกสอ.มาขอเรียนด้วยเพื่อนำไปใช้ (เรียนรู้ว่าทุกคนมีศักยภาพ) รพ...... การทบทวนความเสี่ยงเชิงรับ ทบทวนการใส่ ICD ในคนไข้อุบัติเหตุ พยาบาลช่วยใส่ไม่ถูกต้อง นำมาทบทวนเชื่อมโยงกับ HRD มีการพัฒนาวิชาการ และทดสอบเป็นรายบุคคล โดยให้ทดลองปฏิบัติ และให้ ER เป็นผู้สอบ ผลการทบทวนได้เชื่อมโยงไปเครื่องมือ เนื่องจากปัญหาของการเตรียมไม่พร้อม ไม่ถูกต้อง การจัดวาง FIFO ทำให้นำไปสู่การพัฒนาระบบจ่ายกลาง ระบบการสำรองเครื่องมือ หลังทบทวนให้พยาบาลทุกท่านมาเรียนวิชาการและทดลองการจัดขวด และเมื่อมี case จากการประเมินพบว่าปฏิบัติได้ถูกต้อง จะให้เขียนอุบัติการณ์ด้านคลินิก และส่งข้อมูลไปยัง PCT และเชื่อมโยงไปยังชุมชน เชื่อมโยงไปยัง CPR วางแผนว่าจะมีการซ้อม 3 เดือนครั้งทั้งCPR และ ICD และคณะกรรมการบริหารในการขอซื้อเครื่องมือ เชิงรุก มีการเดินสำรวจ และส่งรายงานเข้ามา และมีคณะกรรมการ RM เดินสำรวจเชิงรุก และถ้าเราพบสิ่งที่อาจเกิดปัญหาจะสรุปข้อมูลให้หน่วยงาน/ทีมที่เกี่ยวข้องนำไปพัฒนาต่อ การสื่อสารเจ้าหน้าที่ให้เข้าใจเรื่อง RM มีการจัดประชุมวิชาการ และชี้แจงให้ทราบว่าอะไรที่ต้องรายงาน ทั้ง near miss และ missed และมีการกระตุ้นทุกเดือน จำนวนการรายงานอุบัติการณ์ (ทั้งหมด 2000+ รายงาน 600 ) นอกจากนี้ยังมีการจัดตู้รับ และส่งที่ศูนย์คุณภาพ และมีช่องทางหลายด้านมาบอกได้ และมีการค้นหาโดยการคุยกับหน่วยงาน ข้อมูลส่วนใหญ่ที่ได้จะพบระดับ 2 และมี 3 การใช้ประโยชน์จากการทบทวน DM พบเป็นอันดับ 1 ใช้ทรัพยากรมากที่สุด ดูให้ครอบ การนำเสนอ 3C-PDSA การพัฒนาระบบการให้บริการผู้ป่วย TB ปัญหาแรกที่พบที่เป็นบริบทคือ เป็นชาวเขา อ.ชายแดน การคมนาคมติดต่อยาก เข้ามารับยาลำบาก ทำให้วัณโรคอัตราการรักษาหายต่ำ ทบทวนระบบการดูแลระบบ • เดิมเป็นตั้งรับ ผู้ป่วย walk in เป็นส่วนใหญ่ • ทบทวนอัตราการกลับมารักษาครบมีการปรับ o ให้ความรู้โดยทีม PCT  ปรับระบบคัดกรอง มี อสม.เข้ามาคัดกรองเบื้องต้น (อบรม และให้คัดกรองด้วยอาการ)  ส่งคนไข้ตามระบบส่งต่อ  คนไข้ที่มีบัตรคัดกรองมาจะมีการแจก mask และแยกมานอกห้องตรวจ พยาบาลที่รับผิดชอบจะส่ง case ไปทำ CXR, Sputum เลยก่อนพบแพทย์  TB จะมีการรักษาตามแนวทางที่กำหนดไว้ มีการจัดยาเป็นชุด Max ใส่ปฏิทินเป็นวันๆ  มี Tb walker ซึ่งเป็นอาสาสมัคร ไปติดตามการรับยาต่อเนื่อง การอยู่ร่วมกันของ C context มีการแสดงบริบทของรพ. จำนวนชาวเขา และมีความรู้น้อย การคมนาคมลำบาก การมารับยาลำบาก อัตราการรักษาหายต่ำ (กับการคิดการให้ยาเป็นวันๆ โดย max กับปฏิทิน มาจากปัญหาคือให้ยาเป็นชุดๆ แล้วพบว่ากินยาไม่ครบ เลยมาคิดว่าจะทำอย่างไรจะไม่ลืมเลยนำปฏิทินมาช่วย) Core value การรับผิดชอบต่อชุมชน มองผู้รับบริการเป็นหลัก มีการทำงานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพ มีการจัดการ มี evidence base(รักษา Tbc อย่างไร และคงต้องดูว่าที่อื่นหรือตามมาตรฐานเขาว่าไว้อย่างไร ) มีเรื่องการ empowerment ในการนำศักยภาพของชุมชนมารับการรักษา มีความคิดสร้างสรรค์(max ยากับปฏิทิน) Criteria/Standard กิจกรรมที่ทำสะท้อนการดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐาน HA หมวดที่ 6 และการใช้ความรู้ทางวิชาการ P ทำอย่างไรจะรักษาหาย D ทำงานเชิงรุก คัดกรองโดยการอบรม อสม มีการพัฒนาระบบส่งต่อ และดูแล case walk in มีการปรับระบบในรพ. มีการให้ยาโดยการ counseling C อยู่ระหว่างการเก็บข้อมูล เพิ่มเติม • ค้นหาสาเหตุของการเป็น Tb ของชาวเขาและนำมาทบทวนเพื่อดูแลที่เป็นระบบ • ดูมาตรฐานและดู best practice • พัฒนากระบวนการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่อยู่ที่บ้านมารักษาและกลับไปอยู่ที่บ้าน (สะท้อนการดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐาน HA ในหมวดการดูแลผู้ป่วยให้ดีที่สุด) • นำมาตรฐานมาทบทวนว่าเราจะทำให้ดีที่สุดได้อย่างไร และควรเทียบกับบริบทของตนเอง วันที่ 11 พย 48 บทเรียนที่ได้ • การทบทวนต่อยอดระบบ • แนวคิด 3C-PDSA และกระบวนการคิดที่คิดเชิงระบบและการแก้ปัญหาให้ครอบคลุมทั้งระบบ • การใช้เรื่องใดเรื่องหนึ่งเข้าไปเรียนรู้และทำให้เกิดกระบวนการ เช่น เบาหวานและทบทวนปรากฏการณ์ร่วมกันแล้ว และจะปรับการเปลี่ยนแปลงอย่างไร เพื่อให้เกิดแรงเหวี่ยงในการพัฒนาที่ทำให้เกิดการปรับทั้งระบบ อาภากร สุปัญญา บันทึก