การสื่อสารกับผู้ป่วยในระยะสุดท้าย


ผู้ป่วยระยะสุดท้ายนอกจากจะวิตกกังวล กลัวความตายแล้ว จะมีความกังวลในสิ่งต่างๆ หากยังมีภาระคั่งค้าง หรือมีสิ่งที่ต้องเป็นห่วงมาก และพบไม่น้อยที่ผู้ป่วยกลัวการถูกทอดทิ้ง กลัวแพทย์ไม่สนใจช่วยเหลือเยียวยาความเจ็บปวดหรือความทุกข์ทรมานเพราะเห็นว่าเป็นระยะสุดท้ายแล้ว

การดูแลผู้ป่วยในระยะสุดท้ายนี้เราจะต้องหมั่นสำรวจจิตใจตนเองเช่นเดียวกับในระยะที่ผู้ป่วยอาการรุนแรง มุ่งเน้นที่การทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในระยะสุดท้ายอย่างมีคุณภาพชีวิตที่ดี และจากไปอย่างมีศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์

ในการดูแลผู้ป่วยที่มีอาการหนัก เรามักกลัวผู้ป่วยจะถามว่าตนเองใกล้จะตายแล้วใช่ไหม โดยทั่วไปแล้วสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการไม่ใช่คำตอบว่า “ใช่” หรือ “ไม่ใช่”  ในเชิงจิตวิทยาแล้ว การที่ผู้ป่วยพูดเช่นนี้แสดงว่าเขามีความกังวลมาก และสิ่งที่เขากังวลคือผลที่เกิดขึ้นจากความตายหรือสัมพันธ์กับการตาย ซึ่งในแต่ละคนจะไม่เหมือนกัน  ดังนั้น การตอบเขาจึงไม่ควรสนใจเพียงเนื้อหาที่เขาถาม หากแต่ให้ตั้งข้อสังเกตว่าผู้ป่วยต้องการสื่ออะไรกับเรา มีอะไรอยู่เบื้องหลังคำถามของเขา และตอบในสิ่งที่คิดว่าเป็นประเด็นของเขา ผู้ป่วยบางรายอาจต้องการสื่อถึงความรู้สึกกังวลกลัวของเขา ต้องการให้คนเข้าใจ เห็นใจ 

ตัวอย่างการสื่อสารในกรณีนี้ เช่น เราอาจตอบว่า “คุณดูกังวลมาก  ช่วยบอกหน่อยได้ไหมครับว่าที่คุณถามหมอเป็นเพราะกังวลเรื่องอะไร”   ขณะที่ผู้ป่วยตอบให้เราสังเกตสารที่ผู้ป่วยสื่อทั้งในแง่เนื้อหาและความรู้สึก  การตอบสิ่งที่อยู่เบื้องหลังคำถามนี้มีความสำคัญและช่วยผู้ป่วยได้มากกว่าคำตอบว่าใช่หรือไม่ใช่

 ผู้ป่วยและญาติมักถามเราว่าผู้ป่วยจะอยู่ได้อีกนานเท่าไร ผู้ดูแลรักษาบางคนอาจตอบตัวเลขแน่นอน เช่น “อีก 3 เดือน” หรือบอกเป็นช่วงเช่น “น่าจะภายใน 1-3 เดือนนี้” ค่าตัวเลขต่างๆ เป็นเพียงค่าทางสถิติแต่การจะนำมาใช้กับผู้ป่วยเป็นรายๆ ไปว่าใครจะอยู่ได้นานเท่าไรนั้น ไม่มีประโยชน์ และหากผิดพลาดจะมีผลกระทบต่อผู้ป่วยและญาติมาก ไม่ว่าจะบอกนานไปหรือเร็วไป  โดยทั่วไปจะบอกผู้ป่วยและญาติตรงๆ ว่า 
“หมอขอโทษที่จะต้องบอกว่าหมอไม่ทราบจริงๆ เขาจะอยู่ได้นานเท่าไร เรื่องแบบนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เยอะมาก คนไข้แต่ละคนก็ไม่เหมือนกัน”
“เท่าที่ผมพอบอกได้คือดูเหมือนอาการเขาจะแย่ลงเรื่อยๆ  และถ้าอาการแย่ลงเขาจะอ่อนเพลียมาก หายใจลำบาก กินไม่ได้ ผอมลงมาก ถึงตอนนั้น เขาก็คงอยู่ได้ไม่นาน ถ้าดูไปเรื่อยๆ ไม่เห็นว่าเขามีอาการอย่างที่ผมบอก อาการของเขาก็น่าจะยังคงที่”

 ผู้ป่วยบางรายอาจปฏิเสธไม่ยอมรับว่าอาการเลวลงมาก โดยทั่วไปแล้วการปฏิเสธปัญหาของผู้ป่วยมิได้เป็นจากไม่เชื่อถือเราหรือไม่เชื่อข้อมูล แต่เป็นจากสภาพจิตใจของผู้ป่วยยังไม่พร้อมที่จะรับปัญหา กลไกทางจิตปฏิเสธความเป็นจริง (denial) ที่เกิดขึ้นเพื่อขจัดความวิตกกังวลนี้ทำงานในระดับจิตไร้สำนึก จึงอยู่นอกเหนือการรับรู้ของจิตใจ ผู้ป่วยคิดแต่ว่าสิ่งที่เกิดขึ้นนี้เป็นไปไม่ได้ ต้องมีอะไรบางอย่างผิดพลาดไป

 เราอาจอึดอัดใจหรือขุ่นเคืองที่ผู้ป่วยไม่เชื่อผลการตรวจและไม่สนใจคำแนะนำของตนเอง หรือไม่ทราบว่าจะทำอย่างไรต่อไปเพื่อช่วยผู้ป่วย แพทย์บางคนจะหาหลักฐานต่างๆ รวมทั้งพยายามตรวจเพิ่มเพื่อยืนยันให้ผู้ป่วยเชื่อว่าสิ่งที่แพทย์วินิจฉัยนั้นถูกต้อง แพทย์บางคนอาจใช้วิธีขู่ว่าหากไม่เชื่อและไม่ปฏิบัติตามก็อาจตายได้จากมะเร็งที่ปล่อยให้กระจายไปมาก ในขณะที่บางคนอาจแสดงออกโดยการละเลยผู้ป่วยไป โดยคิดว่าหากผู้ป่วยไม่สนใจดูแลตนเองก็ช่วยไม่ได้

 ท่าทีของเราที่เหมาะสมได้แก่ การไม่ขุ่นเคือง หรือมีอคติต่อผู้ป่วย การขู่ให้ผู้ป่วยกลัวว่าถ้าไม่เชื่อและไม่ปฏิบัติตามอาการอาจรุนแรงได้นั้น กลับทำให้ผู้ป่วยกังวลใจมาก ยิ่งทำให้ปฏิเสธการรักษามากขึ้น
แนวทางในการดูแลผู้ป่วย คือ ตราบใดที่ผู้ป่วยยังยอมรักษาตัวหรือปฏิบัติตนตามคำแนะนำที่สำคัญก็ไม่จำเป็นต้องรีบจัดการอะไรกับประเด็นนี้  อะไรที่ไม่สำคัญนักหากผู้ป่วยไม่ปฏิบัติก็อาจอนุโลมให้

หากผู้ป่วยปฏิเสธการปฏิบัติตามในสิ่งที่จำเป็น ให้ยืนยันให้ผู้ป่วยทำตามที่เราบอก โดยเน้นไปว่าให้ผู้ป่วยทำเพื่อให้การตรวจหรือการรักษาเป็นไปตามขั้นตอน หรือเน้นที่ตัวเราว่าเราอยากให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามที่แนะนำ ส่วนใหญ่ถ้ามีสัมพันธภาพดี ผู้ป่วยมักจะเกรงใจยอมปฏิบัติตามที่เราบอก หากผู้ป่วยไม่ยอมก็ให้ญาติช่วยเกลี้ยกล่อมต่อไป โดยเน้นประเด็นอื่นที่ไม่ใช่การเจ็บป่วยที่ผู้ป่วยไม่ยอมรับ
ผู้ป่วยที่ดูเหมือนพอจะเริ่มรับรู้ อาจประเมินโดยถามว่า  “ดูเหมือนว่าใจหนึ่งคุณเห็นว่าตอนนี้คุณก็สบายดี  แต่อีกใจหนึ่งก็บอกว่าถ้าไม่ยอมกินยาอีกจะแย่แน่"

การช่วยสื่อสารกับญาติในระยะสุดท้ายของการเจ็บป่วยนี้มีความสำคัญ จากการศึกษาพบในผู้ป่วยมะเร็งระยะท้ายๆ ความสัมพันธ์ของผู้ป่วยกับคู่ครองเป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย  ในครอบครัวไทยความสัมพันธ์นี้จะขยายไปถึงญาติใกล้ชิดคนอื่นๆ ด้วย  เราจึงควรช่วยเตรียมครอบครัวเพื่อรับกับเหตุการณ์ที่จะเกิดขึ้น โดยบอกให้ญาติทราบถึงความเป็นไปและระดับความรุนแรงของโรคเป็นระยะๆ  โดยเฉพาะเมื่อเห็นว่าผู้ป่วยอาจอยู่ได้อีกไม่นาน หากญาติมีการเตรียมตัวเตรียมใจที่ดี ก็จะส่งผลให้ผู้ป่วยจากไปอย่างสงบไม่ห่วงหน้าพะวงหลัง 

แนวทางในการสื่อสารเป็นเช่นเดียวกับขั้นตอนอื่น ได้แก่ การถามความคิดเห็นของญาติว่าเขามองว่าอาการของผู้ป่วยขณะนั้นเป็นอย่างไร เขามองออกไหมว่าอาการผู้ป่วยขณะนี้หนักมากแล้ว แม้ในญาติที่ยังทำใจรับไม่ได้โดยหลักการเราจะไม่ยืนยันให้เขารับความเป็นจริงทันที แต่เนื่องจากเวลาของผู้ป่วยมีไม่มาก เราจึงไม่ควรปล่อยระยะนี้ให้นานเกินไป อาจเลือกที่แจ้งญาติประเมินว่าพร้อมกับการรับความเป็นจริงแล้วแนะนำให้เขาค่อยๆ บอกแก่กัน

อ่านประกอบ เวรดึกคืนนั้น..กับสัมผัสลี้ลับบางอย่าง

หมายเลขบันทึก: 89151เขียนเมื่อ 8 เมษายน 2007 17:55 น. ()แก้ไขเมื่อ 22 มิถุนายน 2012 10:09 น. ()สัญญาอนุญาต: จำนวนที่อ่านจำนวนที่อ่าน:


ความเห็น (7)

มรณวิทยา หรือ Thanatology เป็นวิชาที่แพทย์/พยาบาลควรศึกษามากที่สุดวิชาหนึ่ง

 Online Etymology Dictionary - Cite This Source
thanatology 
1842, "scientific study of death," from Gk. thanatos "death" (from PIE *dhwene- "to disappear, die," perhaps from root meaning "dark, cloudy") + -logia "treating of." Thanatism (1900) is the belief that at death the soul ceases to exist. Hence also Thanatos (1935), the "death instinct" in Freudian psychology. In 1970s, some undertakers made a bid to be called thanatologists.

Online Etymology Dictionary, © 2001 Douglas Harper

ต้องขอบคุณพี่มาโนชที่เปิด platform นี้มาให้เราคุยแลกเปลี่ยนกัน (กำลัง host issue ทีเดียว)

เราจะทำเรื่องนี้ได้ดี ความตาย ที่มีผลต่อมิติต่างๆ ไม่เพียงแต่เราทราบว่าตัวจะเย็นลง หายใจติดขัด เสมหะออกยาก อันเป็นเรื่องของ biology เท่านั้น แต่ความยากอยู่ที่ผลต่อ psychosocial และ spiritual ต่างหาก

แถม psychosocial ยังเป็นอะไรที่แปรได้หลากหลายมากมาย แต่ละครอบครัว แต่ละคน มีความเป็นอัตลักษณ์อย่างยิ่ง เราไม่สามารถจะเพียง copy การทำกับคนไข้คนหนึ่ง ไปใช้กับอีกคนหนึ่งเอาดื้อๆ

แต่ยิ่งรู้เยอะยิ่งดี ถ้ามีคนถามว่า อะไรเป็นนิยามของ good death หรือ dead with dignity ผมก็คงจะมีความเห็นว่า เราคงไม่หานิยาม แต่จะศึกษามากกว่าว่า good death หรือ dead with dignity นั้นมีอะไรบ้าง

พี่  มาโนช ครับ

  • การสื่อสารกับผู้ป่วยกลุ่มนี้ ละเอียดอ่อน มากครับ
  • ผู้ป่วยสัมผัส คำพูดที่เราไม่ได้พูด แต่อยู่ในน้ำเสียง หรือ ภาษากาย ของเราได้อย่างรวดเร็ว และหลายครั้ง ตีความ แตกต่าง ไปจากสิ่งที่เราแสดงออกได้เหมือนกัน
  • ก่อนจะดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ผมต้อง ตั้งสติ ก่อนไป เพราะถ้าเราอารมณ์ที่ยังไม่ตกตะกอนเข้าไปด้วยในขณะดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยก็สัมผัสสิ่งนั้นได้
  • ขอบคุณพี่มากครับ ได้คำพูดดีๆสะสมไว้อีกแล้ว
  • ขออนุญาตนำบันทึกนี้ไปไว้ใน รวมบันทึก ของผม ที่นี่ นะครับ

คุณหมอเป็นคุณหมอที่มีความเป็นหมออย่างแท้จริง ดูแลทั้งคนและไข้ มีจิตวิญญานที่ดีมาก คนไข้ถ้าต้องตายในการดูแลของคุณหมอคงตายแบบมีความสุข ขอบคุณแทนประชาชนชาวไทยที่มีคุณหมออย่างนี้คะ

ผมอ่านบทความนี้แล้วได้ประโยชน์มากครับ ตอนนี้ผมกำลังทำโครงการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายใน รพ. ของผม ในโอกาสหน้าจะขอคำชี้แนะจากอาจารย์ครับ

บทความของอาจารย์อ่านแล้วเข้าใจง่ายคะ ได้นำไปใช้ในการอบรมพยาบาลวิชาชีพ ในหัวข้อ "การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย" ได้ดีทีเดียวคะ ขอขอบพระคุณมากคะ

หนูอายุ19เป็นมะเร็งลำไส้ระยะที่4ค่ะอยากทราบว่ามะเร็งลำไส้มีกี่ระยะ และควรรักษาอย่างไรดี เพราะตอนนี้หนูรักษาที่ร.พ.จุฬาฯโดยการทานยาเคมีบำบัดกิน2อาทิตย์เว้น 1อาทิตย์ แต่หมอเค้าบอกว่าหนูควรเปลี่ยนยาแต่ยาที่จะเปลี่ยนมันมีราคาแพงซึ่งบัตร30บาทใช้ไม่ได้

หนูควรทำอย่างไรดีค่ะ หนุไม่มีเงินมากพอขนาดนั้น

หนูควรย้ายไปร.พ.ไปที่ศูนย์มะเร็งดีไหม

หนูกลัวมันจะลามไปที่อื่นอีก

ช่วยแนะนำหน่อยนะค่ะ หนูกังวลจริงๆ ขอบคุณค่ะ

[email protected]

สวัสดีค่ะคุณหมอ ดิฉันอยากทราบว่าโรคมะเร็งที่มีลักษณะมีก้อนเนื้อขึ้นบริเวณหัวไหล่

สามารถรักษาหายได้หรือเปล่าคะตอนนี้แม่ของดิฉันเป็นระยะที่สองแล้วตอนที่หมอบอกว่าอยู่ได้อีกประมาณ5-6ปี แม่ของดิฉันใจเสียมาก อยากทราบว่ามะเร็งชนิดนี้มีวิธีป้องกันไม่ให้ลุกลามไปมากกว่านี้ได้อย่างไรบ้างค่ะ ก้อนเนื้อที่แม่ดิฉันเป็นนี้ช่วงที่ก่อนไปตรวจมันใหญ่ขึ้นอย่างรวดเร็ซเป็นก้อนเท่าขนาดกำปั้นบริเวณหัวไหล่ซ้าย ตอนแรกที่ผ่าตัดหมอบอกว่าไม่เป็นเนื้อร้าย หลังจากที่ผ่าตัดแล้วนำชิ้นเนื้อไปตรวจพอว่าเป็นมะเร็ง และได้รับการทำเค มีบำบัดแล้วจะมีวิธีอื่นที่ทำให้แม่อยู่ได้นานกว่าที่หมอบอกไหมค่ะขอขอบคุณล่วงหน้าที่กรุณาตอบคำถามนะค่ะ

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท