เผชิญความตายอย่างสงบ ตอน 9: การแจ้งข่าวร้าย

การแจ้งข่าวร้าย

ในที่อบรม palliative care หากไม่ได้มีการพูดถึง การแจ้งข่าวร้าย หรือ การบอกความจริง ก็คงจะดูขาดอะไรไป ดังนั้นการอบรมในครั้งนี้ก็มีเรื่องนี้ทั้ง role-play และ group discussion รวมทั้ง interactive lecture ด้วย

ผมจะขอเรียงลำดับกลับกันกับของ conference นิดหน่อย เพราะในการอบรมจริง เราเริ่มจาก role-play, group discussion แล้วก็สิ้นสุดที่ interactive lecture นั่นเป็นเพราะผู้เข้าอบรมมีพื้นฐานมาก่อนแล้วว่าเรากำลังจะพูดเรื่องอะไร และมีปัญหาอะไร ซึ่งจะแตกต่างจากผู้อ่าน ณ ที่นี้ ฉะนั้นผมขอเอาเนื้อหาส่วน interactive lecture (ผสมๆกับที่ผมไปบรรยายที่ศูนย์มะเร็งสุราษฎรธานี) มาพูดก่อน แล้วค่อยไปหา case แล้วก็ประเด็นพิเศษเพื่อพิจารณา

การแจ้งข่าวร้าย

เรื่องนี้มันสำคัญอย่างไร ทำไมต้องมีปัญหาอะไรกันด้วยหรือ?

ปัญหามีครับ เพราะพฤติกรรมมนุษย์นั้นเกี่ยวโยงพัวพันกับ "บริบท" เชื่อมโยงกับ "ความรู้สึกนึกคิด" และมีรากฐานมาจาก "ข้อมูล ความเชื่อ ความคิด ศรัทธา คุณค่า" ของแต่ละปัจเจก และของชุมชนนั้นๆอย่างแนบแน่น และ "ข่าว" ก็จะเป็นที่มาของ "ข้อมูล" ที่คนจะนำไปใช้ตัดสินใจ ทำ/ไม่ทำ ในเรื่องราวต่างๆ คนนำไปใช้ รับรู้ และเกิด ความรู้สึก อารมณ์ แบบต่างๆมากมาย

เวลาเรารับข่าวดี เราก็จะมีอารมณ์ มีความคิดสอดคล้องกับข่าว และออกมาเป็นพฤติกรรมที่สอดคล้องกับข่าวดี ไชโยโห่ร้องเวลาทีมบอลตัวเองชนะ (เช่น ManU ชนะ Middlebrough 1-0 ใน FA Quarter-final เป็นต้น) ดีอกดีใจน้ำตาไหลเวลาลูกเกิด (และมีอาการครบสามสิบสอง) เวลาได้ข่าวว่าสอบผ่าน ฯลฯ

วิธีที่เราถูกนำเสนอข่าวร้ายนั้น บางครั้งมีผลต่อความสัมพันธ์ระหว่างหมอกับคนไข้ตลอดไป เป็นการแสดงความเคารพใน autonomy ของคนไข้ บางครั้งมีผลต่อการไว้วางใจ การร่วมมือ การมี / ไม่มีความหวัง การมี / ไม่มีกำลังใจ ฯลฯ เป็นการนำผป.ทุกคนเข้าสู่ realm ใหม่ของชีวิต ข่าวร้ายบางอย่างหมายถึงการเปลี่ยนแปลง life style ไปตลอดชีวิตที่เหลืออยู่ ปกติเวลาเราทำเรื่องแบบนี้แต่สำคัญน้อยกว่านี้เยอะ เช่น การเรียนมหาวิทยาลัยว่าจะประกอบอาชีพอะไรดี การแต่งงาน การเลือกงาน ซื้อรถ ปลูกบ้าน ฯลฯ เรายังตระเตรียมตัวเป็นอย่างดี เรื่องแบบนี้สำคัญกว่าเยอะ ฉะนั้นผมคิดว่า deserve ที่เราจะทำให้ดี ตั้งใจทำให้เหมาะสม และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้ป่วยและครอบครัวให้ได้

เกิดอะไรขึ้นเวลารับข่าวร้าย?

ไม่ง่ายนักใช่ไหมครับ แต่ละคนอาจจะนึกคำนึงถึง "ข่าวร้าย" ที่ตนเองเคยได้รับมา สอบไม่ผ่าน ภาระหนี้สิน ข่าวการจากไปของคนรัก คนใกล้ชิด หรือแม้กระทั่งเรายังสามารถรับข่าวร้ายของเพื่อนร่วมโลกได้ด้วย เช่น ข่าวรถตู้ถูกยิงถล่ม ข่าววินาศภัย ข่าวภัยธรรมชาติอย่างสึนามิ ข่าวทุกภิกขภัย ฉาตภัย อัคคีภัย วาตะภัย อุทกภัย สงคราม ฯลฯ ไม่มากก็น้อยที่อารมณ์ของเราจะถูกกระทบ รบกวนไปถึงความสามารถในการทำงาน การคิด ความคิดสร้างสรรค์ดูจะเหือดหายไปหมด

ความรุนแรงของความรู้สึก ทั้งลบและบวก ก็ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ความใกล้ชิด หรือ involvement ของข้อมูลนั้นๆกับตัวเราดูจะเป็นปัจจัยสำคัญอย่างหนึ่ง การตายของคนที่เราไม่รู้จักแทบจะเปรียบกันไม่ได้กับการเสียชีวิตของคนรักของเรา เคยมีคนอุปมาไว้อย่างได้อารมณ์ว่า "ไอ้แดงบ้านโน้นมันวิ่งมาชนคุณเอ็ดดี้ของผม" ถามไปถามมาว่าอะไรเป็นอะไร ปรากฏว่า "ไอ้แดง" นั้นคือลูกชายของเพื่อนบ้าน ส่วนคุณเอ็ดดี้นั้นคือ "สุนัขเลี้ยงสุดรัก" ของคนพูด ฟังแค่น้ำเสียง และการเลือกคำภาษาที่ใช้ ก็พอจะทราบใช่ไหมครับว่าคนพูดเป็นห่วงใคร รู้สึกยังไงกับใครบ้าง

คนเรานั้นมีประสิทธิภาพในการ "รับข่าวร้าย" ไม่เท่ากันนะครับ ที่จริงที่มีคนบอกว่ามีคน "รับไม่ได้" นั้นก็เป็นความจริงอยู่ส่วนหนึ่ง ความหมายของรับไม่ได้ก็มีหลายดีกรี โดยส่วนตัวแล้ว ผมไม่คิดว่าการรับข่าวร้ายแล้วเศร้าซึมไปบ้าง มีอาการต่างๆของ depression ไปบ้าง เช่น ท้องไส้ปั่นป่วน นอนไม่หลับ กระวนกระวาย พูดน้อยลง นั้น เป็นการ "รับไม่ได้" แต่เป็นปฏิกิริยาปกติของคนทั่วๆไป และก็จะมีการปรับตัวตามมาทีหลังได้ ที่รับไม่ได้คือประเภทมี pathology หรือมีการเพิ่มความเสี่ยงต่อสุขภาพตนเองและคนใกล้เคียง เช่น ประเภทอารมณ์รุนแรง อาจจะผลุนหลันฆ่าตัวตาย หรือทำร้ายตนเอง หรือคนอื่น หรือเศร้าเสียใจอย่างมากจนไม่สามารถฟื้นตัวได้ในเวลาอันควร

ทีนี้ในคนๆเดียวกัน ก็ใช่ว่าจะรับข่าวร้ายไม่ได้เลยเสมอไป หรือรับได้เสมอไป การสื่อสาร หรือ communication นั้น ประกอบด้วยสามประการคือ

1. ผู้สื่อ
2. ผู้รับ
3. บริบท

เสมอ และทั้งสามประการเราสามารถที่จะปรับสภาพให้อยู่ในสถานะที่ดีที่สุด ก็จะช่วยลดความเสี่ยงต่างๆได้

1. ผู้สื่อ จะเป็นใครก็ได้ที่มี
   • ทราบวิธีการบอกข่าวร้าย หรือเคยฝึก มีประสบการณ์มากพอสมควรในการบอกข่าวร้าย ไม่แนะนำให้ใครก้ได้ หรือคนที่ไม่เคยผ่านการอบรม เรียนรู้ หรือเห็น การบอกข่าวร้ายที่ถูกต้องมาก่อนเลย เป็นคนบอก
   • ข้อมูลที่จะสื่อที่ได้ทีการยืนยันความถูกต้องแล้ว (เช่น บันทึกจากพยาธิแพทย์ถึงผลชิ้นเนื้อตรวจว่าเป็นมะเร็ง ไม่ใช่แค่ "อาจจะเป็น" หรือรอผลตรวจอย่างอื่นก่อน)
   • ข้อมูลข้างเคียงที่จำเป็น ได้แก่ พยากรณ์โรค การดำเนินโรค การรักษาแบบต่างๆ
   • good news เช่น เราจะช่วยอะไรได้บ้าง เป็นข้อมูลที่จะเสริม หรือ สร้าง hope (ไม่ใช่สร้างความคาดหวังนะครับ สร้าง hope)
   • เป็นผู้ที่มีอารมณ์คงที่ หนักแน่น มั่นคง ช่วยเหลือคนอื่นได้
   • เป็นผู้ที่มีความรัก เมตตา กรุณา และสามารถเป็นที่พึ่งทางอารมณ์ทางจิตใจได้
   • รู้จักพื้นฐาน background ของผู้ป่วยเป็นอย่างดี มีความสัมพันธ์อันดี หมายถึง สนิทสนม ไม่ใช่คนแปลกหน้า เป็นคนที่ผป.ไว้วางใจ รู้จักพื้นฐานทางอารมณ์ของผป.และคนรอบข้างที่กำลังฟังข่าวร้ายอยู่ด้วย
   • ณ ขณะที่บอกข่าวร้ายนั้น มีการเตรียมตัว มีความพร้อม ทั้งทางกายและจิตใจ
   • ทั้งหมดนี้อาจจะอยู่ในคนๆเดียว หรือเป็นทีม แล้วแต่บริบทอันควร เช่น เป็นหมอกับญาติสนิทในครอบครัว หมอกับคนที่ผู้ป่วยรักและนับถือ เช่น พระ หัวหน้างาน
2. ผู้รับ มีข้อมูลบางประการที่เราควรจะทราบ
   • cope กับ bad news แบบไหน เช่น impulsive/conpulsive หรือ depression หรือ denial เป็นแบบรุนแรง หรือควบคุมตนเองได้
   • ต้องการ / ไม่ต้องการ ให้มีคน หรือ ใครอยู่ด้วยหรือไม่ ขณะบอกข่าว
   • อาการทางกายได้ถูกควบคุมได้ดีพอสมควร ได้แก่ อาการปวด ทรมานทุกชนิด เพราะจะ compromise สภาพจิตใจของคนรับ การได้ข่าวร้ายตอนอาการดีขึ้น จะต่างจากได้ข่าวตอนกำลังทรุดหนักอย่างมาก
   • ที่ดีคือ มีการทำ pre-counselling มาก่อน การทำ pre-counselling มาก่อนมีประโยชน์มาก เพราะ อาการ shock หรือ อาการรับไม่ได้ การตกอกตกใจ นั้น เกิดจากความแตกต่างของ expectation (ความคาดหวัง) กับความเป็นจริง (reality) มากๆถูกนำมาชนกันอย่างรวดเร็ว ฉุกเฉิน ไม่มีการเตรียมตัว ก็จะชนกันแรง ผิดหวังรุนแรง หลักการของการทำ pre-counselling ก็คือ การทำให้ expectation ลงมาอญุ่ที่เดียวกัน หรือใกล้เยงมากที่สุดกับ reality เวลามาชนกัน (ข่าวร้ายปรากฏ) จะได้แตะกันอย่างนุ่นนวล ไม่ใช่หัวปักดิ่งมา crash landing
   • ในกรณีที่เป็นคนที่มีบุคลิกเสี่ยง ก็ควรจะเตรียมตัวให้ดี ตระเตรียมผู้ช่วย หรือที่ดีที่สุด คือการ จัดการเรื่องเวลา และ การทำ pre-counselling อย่าง intensive มากกว่าปกติ หลีกเลี่ยงการ surprise และโดยเฉพาะอย่างยิ่งการบอกข่าวร้ายโดยไม่ได้เตรียมตัวให้ดี
3. บริบท หมายถึงองค์ประกอบสิ่งแวดล้อมต่างๆ
   • ความเป็นส่วนตัว การรับรู้ข่าวร้าย เกือบๆจะเป็นการ "ทำร้าย" self ของคนที่ไม่ได้ตระเตรียมตัวมาเป็นอย่างดี เป็นการโจมตี fear หรือ sense of security ความปลอดภัย ความเป็นอยู่ที่เคยดีมาก่อน คนจะมีปฏิกิริยาเวลากลัวที่ค่อนข้างจะ ดิบ เพราะอารมณ์กลัวนั้นเป็นหนึ่งใน the most primitive emotion หรืออารมณ์ที่ดึกดำบรรพ์มากที่สุดของมนุษย์ ของสัตว์ทั่วๆไป เราควรจะให้ "ทีทาง" ที่คนไข้ และ/หรือ ญาติ มีโอกาสแสดงความรู้สึกโดยมีความเป็นส่วนตัวบ้าง เช่น ไม่ได้ทำในที่ที่มีคนแปลกหน้าเดินไปมาเต็มไปหมด มีเวลาที่คนไข้และญาติสามารถแสดงอารมณ์ออกมาได้พอสมควรโดยไม่ต้องเก็บกลั้นสะกดอารมณ์มากเกินไป
   • สถานที่ที่มีความปลอดภัย เอื้ออำนวยในการสื่อสาร ได้แก่ ไม่มีเสียงอึกทึก บรรยากาศค่อนข้างสงบ calm มีสิ่งสวยงามประดับ ไม่มีความคุกคามต่อ sense of security การจัดโต๊ะ เก้าอี้ การนั่ง ที่ให้ความอบอ่น เป็นกันเอง ไว้วางใจ แสงสว่างพอดี มีที่เพียงพอสำหรับญาติ พยาบาลผู้ช่วย
   • อุปกรณ์เสริมที่อาจจะจำเป็น เช่น set พยาบาล ในกรณีที่มีการเป็นลม สลบ หรือ ไม่อาจจะยับยั้งชั่งใจ อาจจะมี รปภ. หรือ บุรุษพยาบาล standby ในกรณีที่ฉุกเฉิน หลีกเลี่ยงการมีของมีคม หรืออะไรที่ใช้เป็นอาวุธได้ โทรศัพท์ เครื่องมือสื่อสาร น้ำดื่ม ยาดม

ในการทำการบอกข่าวร้ายนั้น เราจะต้องประเมินว่าผู้ป่วยเข้าใจว่าอะไรบ้าง คือมีการประเมิน meanings of illness ทั้งในภาพรวม และสถานะปัจจุบันเสียก่อนเสมอ เพราะถ้าปรากฏว่า expectation ของคนไข้ ไม่ได้ปรับให้ดีก่อน บางกรณีเราควรจะ postpone หรือเลือนการบอกข่าวร้ายไปก่อนก้ไดเ ถ้าชั่งน้ำหนักดูแล้วมีความเสี่ยงสูง อย่าพยายาม set เป็น mission ที่ยังไงๆต้องทำให้ได้ ทำให้เสร็จในครั้งนี้ เพราะจะดันเราหรือกดดันให้ทำอะไรโดยไม่ได้ยับยั้งชั่งใจไปได้

ผมจะไม่ขอเขียน "วิธีทำ" ลง ณ ที่นี้ เพราะคิดว่าน่าจะทำเป็น workshop หรือ class มากกว่า เดี๋ยวจะมีการเข้าใจว่าแค่อ่านหมดนี่ก็เอาไปลองทำได้เลย ผมคิดว่ายังไงๆก็ขอให้คนที่ไม่เคยทำ ได้ลองสังเกต หรือเฝ้าดูคนที่เคยทำมาก่อน แสดงให้ดูเป็นตัวอย่างสักหลายๆ case ดูก่อน เสร็จแล้วลองทำโดยใช้ role-play under-supervision แล้วค่อยหาโอกาสไปทำโดยมีคนทำเป็นคอยช่วยเหลืออยู่ใกล้ๆ ก่อนจะบินเดี่ยว ทั้งนี้เราเคยมีประสบการณ์ที่หนักพอสมควร เพราะการ break the bad news ที่ไม่ดีมากๆ หรือ goes wrong นั้น สามารถทำลาย trust ทำลายความหวัง และมีผลเสียต่อผู้ป่วยได้นานพอสมควร กว่าจะปรับฟื้นสภาพใหม่ได้

 

Case role-play

บทบาทจำลอง

• ผู้ป่วย เป็นคหปตานี สามีเสียชีวิตไปนานแล้ว เลี้ยงลูกด้วยตนเองมาสามคน จนโตกันหมดแล้วแต่ยังไม่มีใครแต่งงาน ปวดเป็นโรคปอด กำลังจะวางแผนขอหมอกลับบ้านวันจันทร์หน้า (อีกอาทิตย์หนึ่ง) เพราะนัดนายธนาคารไว้จะกู้เงินมาปรับปรุงกิจการโรงงานของตนเอง ซึ่งวางแผนไว้ว่าพอลูกสาวเรียนจบในอีกสามปีข้างหน้า ก็จะยอกกิจการที่มั่นคงถาวรให้ เป็นห่วงลูกสาวที่ยังไม่แต่งงาน

• เพือน เป็นคนที่หมอบอกข่าวร้ายให้ทราบว่าผป.เป็นมะเร็งปอดระยะสุดท้าย ทราบว่าสนิทกัน อยากจะให้มาช่วยแจ้งข่าวร้าย

case นี้ ต่างจาก role-play แรก เยอะเหมือนกัน โดยทั่วๆไป ใน 5 stages การรับรู้ข่าวร้ายของ Elisabeth Kubler-Ross ได้แก่ depression, anger, denial, bargaing และ acceptance นั้น โดยส่วนตัวผมคิดว่า depress เป็นกลุ่มที่ค่อนข้างยาก เพราะกรณีซึมเศร้า เรามักจะไม่ได้ข้อมูล และคนไข้มักจะไม่ใช้ข้อมูล เนื่องจากตกอยู่ในอารมณ์เศร้ามากๆ ส่นแบบอื่นๆนั้น อย่างน้อยคนไข้จะมีการ แสดงออก และเราจะสามารถได้ข้อมูลเพิ่มเติม ว่าโกรธอะไร โกรธใคร อยากจะได้อะไร ต่อรองอะไร ปฏิเสธเรื่องอะไรบ้าง ยอมรับอะไรได้บ้าง

แต่ case แบบนี้ ไม่ได้ตกอยู่ใน categories ข้างต้น เพียงแต่ "ไม่มีช่องให้บอก" เราเคยเจอคนไข้บุคลิกแบบนี้หลายราย role-play นี้ ผมเองเล่นเป็นคนไข้ ก็ง่าย นึกถึงคนไข้ที่เคยเจอ คนกลุ่มนี้เป็น fighter นักสู้ชีวิต แถมยังประสบความสำเร็จ มีความภาคภูมิใจ มีความมั่นใจในตนเอง มีแผนที่ชีวิตที่ชัดเจน และข้อเสียคือในแผนที่นั้น ไม่มีทางแยกเลี้ยงซ้าย เลี้ยวขวาเลย เป็นถนนตรงแหนวไปสู่วัตถุประสงค์ที่วางไว้ ดังนั้นผมจะเป้นคนคุมการสนทนา บริบทที่ผมได้แสดงออกมา ไม่เปิดโอกาสให้เพื่อนที่มาเยี่ยมจะเข้าไปทางเลี้ยงอื่น หรือ possibility อื่นๆว่าผมอาจจะเป็นมะเร็งเลย คนมาเยี่ยมจะรู้แน่แก่ใจว่าถ้าบอกออกมาจะเป็นการ shock อย่างแรง เพราะ expectation และ reality เป็นความห่างระดับสวรรค์กับนรกขุมสุดท้าย

นอกจากนี้ การที่คนบอกข่าวเป็นเพียงญาติ จะเป็น ผู้แจ้งข่าว ที่ไม่สมบูรณ์ จริงอยู่ อาจจะมีความรัก ความเข้าใจ ความสนิทสนมคุ้นเคย แต่จะไม่มี ข่าวดี หรือ อะไรที่ช่วยคนไข้คิดต่อได้ เช่น พยากรณ์โรค การดำเนินโรค คนมาแจ้งข่าวก็มีความไม่มั่นใจว่าถ้าคนไข้ถามอะไรต่อไปแล้วจะตอบได้อย่างไร ทำได้อย่างมากสุดก็คือการยืนยันว่าจะอยู่ช่วยเหลือจนถึงที่สุด แต่บุคลิกของผป.แบบที่มีแผนการชัดเจนนั้น ไม่เพียงแต่ต้องการ emotional support แต่ต้องการ logical support ที่จะช่วยให้เขาคิดต่อได้ด้วย

ในการทำ workshop นี้ มีแค่สามกลุ่มที่สามารถบอกข่าวร้ายได้ จากทั้งหมด 9 หรือ 10 กลุ่ม และการบอกก็ไม่ค่อยราบรื่นเท่าไรนัก และผลลัพธ์มีความเสี่ยงสูง

โดยสรุปแล้ว การแจ้งข่าวร้าย เป็นกิจกรรมที่มีความสำคัญมากต่อการช่วยเหลือผู้ป่วย เป็นทั้งศาสตร์และศิลป์ เป็นอะไรที่ต้องอาศัยการฝึกฝน สังเกต และพัฒนาตนเอง