หลักประกันสุขภาพกับการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุข ในอดีตที่ผ่านมาการดูแลสุขภาพและการรักษาพยาบาลของคนไทยส่วนใหญ่เป็ไปตามฐานะของบุคคล ผู้ที่มีฐานะดีจะมีโอกาสได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพสูง ส่วนผู้ที่มีฐานะปานกลางหรือยากจนโอกาสที่จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพจะลดน้อยถอยลงไปตามลำดับ ปัญหาเหล่านี้แสดงถึงความเสมอภาคในการรับบริการและการหาแนวทางที่จะทำให้คนไทยที่มีฐานะยากจนเมื่อเจ็บป่วยแล้วไม่ต้องเสียชีวิตเพราะไม่มีเงินรักษาหรือคนที่มีฐานะปานกลางต้องล้มละลายขายรถ ขายบ้านเพื่อเป็นค่ารักษาพยาบาล สิ่งเหล่านี้จึงเป็นที่มาของการเรียกร้องของประชาชนที่ต้องการให้มีหลักประกันในด้านสุขภาพเกิดขึ้น โดยขอให้มีการกำหนดเป้นสิทธิตามกฏหมายและกำหนดให้เป็นหน้าที่ของรัฐที่ต้องจัดให้มีการดำเนินการเพื่อรองรับสิทธิของประชาชนตามกฏหมายที่กำหนดไว้นั้น จากแนวคิดดังกล่าวได้มีการผลักดันจากทุกภาคส่วนและเกิดรูปธรรมที่ชัดเจนขึ้นโดยมีการกำหนดให้ประชาชนที่มีสิทธิรับบริการรักษาพยาบาลต้องขึ้นทะเบียนและมีบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงเป็นที่มาของคำว่า “ บัตรทอง ” ใช้กันอย่างคุ้นเคยจนถึงปัจจุบัน หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีขึ้นในปี พ.ศ.2545 นับว่าเป็นบันไดก้าวสำคัญในความพยายามทั้งหลายทั้งปวงที่จะไปให้ถึงระบบบริการสาธารณสุขในอุดมคติ ระบบที่ต้องมีทั้งความเป็นธรรม (Equity) มีคุณภาพ (Quality) มีประสิทธิภาพ (Efficiency) และสังคมมีส่วนร่วมตรวจสอบ (Social Accountability) ได้ แนวคิดและเป้าหมายการปฏิรูปนี้เป็นความพยายามอย่างต่อเนื่องมานาน นับตั้งแต่การสาธารณสุขไทยตระหนักรู้ถึงภาวะวิกฤตสุขภาพที่มีประเด็นปัญหาหลักๆ คือค่าใช้จ่ายสูงแต่สุขภาพคนไทยไม่ดีขึ้น มีปัญหาเรื่องคุณภาพบริการที่ “ดูแลโรคแต่ไม่ดูแลคน” และความไม่เท่าเทียมในการเข้าถึงฯลฯ พ.ร.บ.ฯ ฉบับนี้ ทำให้สิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขที่จำเป็นสำหรับคนไทยได้รับการคุ้มครองอย่างจริงจัง ในแง่ของความเป็นธรรมและความทั่วถึงในการเข้าถึงบริการจึงเป็นประเด็นที่ได้รับการยอมรับว่าคลี่คลายไปในทางที่ดีขึ้น แต่ความเท่าเทียมกันของการให้บริการทางด้านการแพทย์และสาธารณสุขระหว่างคนในเมืองกับคนชนบทนั้น ยังเป็นเรื่องที่ต้องการแก้ไขต่อไป เพราะยังมีปัญหาทั้งการกระจายของทรัพยากรและความเท่าเทียมในการให้บริการ สำหรับประเด็น“ ประสิทธิภาพ ” ของระบบนั้น วิธีการบริหารงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัว (capitation) ทำให้ระบบสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายได้ดี ขณะเดียวกันเริ่มมีแนวคิดการบูรณาการระบบบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ เพื่อลดความซ้ำซ้อนและคาดว่าจะทำให้ประสิทธิภาพของระบบโดยรวมดีขึ้น ประเด็นที่ยังเป็นปัญหาคือเรื่อง “ คุณภาพบริการ ” ผลการสำรวจของเอแบคโพลล์ พบว่า ประชาชนพึงพอใจกับบริการที่ได้รับในระดับสูงแต่เพิ่มขึ้นไม่มากนัก ขณะเดียวกันมีประเด็นรูปธรรมเรื่องคุณภาพบริการที่มีการร้องเรียนผ่านกลไกต่างๆรวมถึงสื่อมวลชนค่อนข้างมาก แสดงให้เห็นว่า ปัญหาเรื่องคุณภาพบริการและความเชื่อมั่นของประชาชนต่อคุณภาพบริการนั้นยังไม่ได้รับการแก้ไขให้ดีขึ้น ซึ่งสอดคล้องกับงานวิจัยของ ดร.ยุพดี ศิริสินสุข ซึ่งได้รับทุนวิจัยจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ที่วิเคราะห์ด้วยมุมมองด้านการคุ้มครองผู้บริโภค พบว่า นอกจากความไม่เชื่อมั่นในคุณภาพแล้ว ยังมีประเด็นที่ต้องแก้ไขอีกอย่างน้อย 4 ด้าน คือ การเข้าไม่ถึงสิทธิในกลุ่มคนที่ไม่มีหลักฐานแสดงสิทธิ กลุ่มผู้มีความจำเป็นเฉพาะบางกลุ่มยังไม่ได้รับการคุ้มครอง ระบบข้อมูลข่าวสารที่จำเป็นยังไม่เพียงพอ และระดับการมีส่วนร่วมของประชาชนยังอยู่ในระดับต่ำ โดยรวมอาจกล่าวได้ว่า การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขยังไม่สามารถบรรลุเป้าหมายในทุกด้านได้อย่างน่าพึงพอใจ การใช้พลังอำนาจทางการเงิน (Financial Power) เป็นตัวผลักดันเป็นเรื่องสำคัญเงื่อนไขที่จะทำให้การใช้พลังอำนาจทางการเงินประสบผลสำเร็จคือ ต้องมีการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างหน่วยงาน/องค์กรต่างๆจากระบบสั่งการแบบเดิม (command and control relationship) เป็นความสัมพันธ์แบบคู่สัญญา (contractual relationship) ที่มีการจ่ายผลตอบแทนสัมพันธ์กับผลการดำเนินงาน ซึ่งการใช้พลังอำนาจทางการเงินผลักดันการเปลี่ยนแปลงได้ส่งผลกระทบทั้งด้านบวกและด้านลบ ด้านบวก คือ ความกระตือรือร้นของผู้คนที่เกี่ยวข้องที่จะทำให้งานบรรลุตามเป้าหมายที่กำหนด ซึ่งส่วนใหญ่ให้ความสำคัญกับ “ปริมาณ” มากกว่า “คุณภาพ” เนื่องจากวัดและจบต้องได้ง่าย ด้านลบ ที่เริ่มเห็นเป็นรูปธรรมคือ ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการกับผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป รวมถึงการให้ความสำคัญกับมิติเชิงคุณภาพที่ลดลง แนวโน้มผู้ป่วยในฐานะที่เป็น “ ลูกค้า ”แทนที่จะเป็น “ เพื่อนมนุษย์ ” ที่อยู่ร่วมสังคมเดียวกัน ต้องช่วยเหลือเจือจานกันเพื่อให้สังคมสามารถอยู่ร่วมกันอย่างมีความสุข หมอ พยาบาลและบุคลากรทุกวิชาชีพให้ความสำคัญกับการ ดูแล “ โรคหรือความเจ็บป่วย ” แทนที่จะดูแล “ ความทุกข์ ” ของประชาชน ความทุกข์ของประชาชนจึงไม่ได้ลดน้อยถอยลง ขณะที่ผู้ให้บริการก็มีความทุกข์จากแรงกดดันของระบบที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทั้งในด้านภาระงาน การถูกลดคุณค่าทางสังคมรวมทั้งกระบวนการตรวจสอบที่เข้มข้นมากขึ้น ประเด็นที่ถูกคงค้างรอการสานต่อไปในกระแสการปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่ผ่านมา หากย้อนไปถึงกลไกสำคัญในระบบหลักประกันสุขภาพ นอกจากการใช้พลังอำนาจทางการเงินแล้ว สิ่งที่ถูกผลักดันและนำเสนอควบคู่กันคือการพัฒนาระบบบริการ “ ใกล้บ้านใกล้ใจ ” หรือ “ บริการปฐมภูมิ ” (primary care) ซึ่งมาตรการนี้มักจะถูกพิจารณาโดยผู้เกี่ยวข้องในฐานะที่เป็นเครื่องมือในการลด “ ค่าใช้จ่าย ” ของระบบบริการสาธารณสุขเป็นหลัก ในความเป็นจริงแล้วจุดแข็งของบริการปฐมภูมิคือ การเป็นสถานพยาบาลที่ใกล้ชิดประชาชนความใกล้ชิดทางกายภาพ ( คือตั้งอยู่ใกล้หรือตั้งอยู่ในชุมชน ) เป็นเงื่อนไขในการสร้างสัมพันธภาพอันดีระหว่างบุคลากรและชุมชน คือ นอกจากจะ “ ใกล้บ้าน ” แล้วยัง “ ใกล้ใจ ” ด้วยความสัมพันธ์ที่ดีดังกล่าวจะเป็นภูมิต้านทานที่สำคัญในการลดผลกระทบจากการใช้พลังอำนาจทางการเงินและทำให้ “ การดูแลโรค ” เปลี่ยนเป็นการดูแล “ คน ” และ “ ชุมชน ” ในที่สุด บุคลากรจำนวนหนึ่งทำงานในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิอย่างมีความสุข ถึงแม้ค่าตอบแทนจะไม่ได้สูงมาก เพราะความสุขของพวกเขาเหล่านั้นคือ การที่ได้รับความยอมรับจากชุมชน การได้อยู่ในชุมชนที่มีความเกื้อกูล เอื้ออาทรต่อกันเป็นสิ่งตอบแทนที่มิใช่ตัวเงิน (non-financial incentive) แต่อาจมีค่ามากกว่าเงินที่หลายคนดิ้นรนไขว่คว้าเพื่อให้ได้มามากมายนัก การสร้างความเข้มแข็งบริการปฐมภูมิ จึงเป็นยุทธศาสตร์การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขที่ทุกฝ่ายควรให้ความสำคัญ และร่วมกันขับเคลื่อน จุดเริ่มต้นที่สำคัญคือ การมีความเข้าใจและทรรศนะที่ถูกต้องเกี่ยวกับบทบาทของบริการปฐมภูมิและบุคลากรที่ปฏิบัติงานที่สถานพยาบาลปฐมภูมิ หากทั้งบุคลากรและประชาชนยังมีความเข้าใจว่าบริการที่มีคุณภาพคือ บริการที่ต้องใช้เทคโนโลยีที่ซับซ้อนและมีราคาแพง โอกาสที่จะทำให้บริการปฐมภูมิได้รับการพัฒนาจะเป็นได้ยากยิ่ง เป้าหมายระยะต่อไป คือ การยกระดับความมั่นใจเรื่องคุณภาพ ภายใต้เงื่อนไขที่ยังต้องควบคุมค่าใช้จ่ายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม พร้อมทั้งขยายการมีส่วนร่วมของประชาชนในทุกระดับ เพื่อให้เกิดระบบบริการสาธารณสุขที่ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมและสังคมตรวจสอบได้ และสนับสนุนการพึ่งตนเองในการดูแลสุขภาพของประชาชนเพื่อนำไปสู่ระบบที่มีความยั่งยืนและพึ่งตนเองได้ในอนาคต
