วันที่ 1 : ใช้หลักการ CBT เพื่อปรับความคิดและพฤติกรรมต่อการกลืน และการประเมินการกลืน
-หลักการEstablish Rapport สร้างความไว้วางใจ เชื่อใจ โดยการตรวจสอบอารมณ์ก่อนMood check ว่ามีระดับอารมณ์กลัวมากเท่าไหร่ หลังจากนั้นหา Automatic thought เช่น ตั้งคำถามว่า ถ้ากลืนแล้วกลัวที่จะเกิดอะไรขึ้นบ้าง?
-ร่วมมือกันกำหนดหัวข้อที่จะพูดคุยในวันนี้ โดยเลือกเรื่องที่สำคัญมาพูดก่อน กำหนดระยะเวลาที่ชัดเจนในการพูดหัวข้อในแต่ละเรื่อง การจัดการความกลัวในการกลืน สร้างสัมพันธภาพ รับฟังอย่างเปิดใจ (therapuetic use of self and relationship) นําพาความคิดบวกด้วยท่าทาง สีหน้า น้ําเสียง สร้างบรรยากาศที่ผ่อนคลาย รู้สึกปลอดภัย (rapport) ให้ผู้รับบริการได้เปิดใจ รับฟังจนเกิดความเชื่อมั่นไว้ใจ เพื่อการให้ความร่วมมือในการบำบัดรักษา
-มีการเขียน Action plan ตั้งGoal บรรยายปัญหาว่าความรู้สึกกลัวส่งผลต่อพฤติกรรมการฝึกกลืนซึ่งอาจจะส่งผลต่อการช่วยเหลือตัวเองในการรับประทานอาหารได้ในอนาคต พิจารณาข้อดี ข้อเสียของการงความคิดลบ แล้วลองคิดใหม่
-ค้นหาอุปสรรคที่ทำให้กิจกรรมไม่สำเร็จ
-สรุปเนื้อหา กำหนดการบ้านสำหรับวันนี้
-ให้ผู้รับบริการFeedback ข้อมูลตอนท้าย session
สมดุลสมองเพื่อการบำบัด ทำการประเมิน Semi structure เปลี่ยนแปลงจิตใต้สำนึก ประเมินอารมณ์ตึงเครียดบริเวณใด กี่คะแนนระดับความเครียดจาก 0-10 บันทึกข้อมูล
ถ้าคะแนนความตึงเครียดมากกว่า 6 ชวนเคาะคลายอารมณ์ลบ (Emotional tapping)ใช้นิ้วชี้กลางสองข้างเคาะระหว่างหัวคิ้วพร้อมพูดว่า “มั่นใจ มั่นใจ มั่นใจ หายกลัว หายกลัว หายกลัว” และประเมินอารมณ์ซ้ำอีกครั้ง ถ้าน้อยกว่า6 ก็ทำข้อต่อไป ถ้ามากกว่า 6 ทำซ้ำ 3 รอบ และประเมินซ้ำอีกครั้ง
ประเมินการกลืน
1.ซักประวัติ รู้สึกกลืนลำบาก กลืนติด กลืนเจ็บ ไอสำลัก ก่อน ระหว่าง หรือหลังกลืน เสียงเปลี่ยน มีประวัติปอดอักเสบ โรคหัวใจ โรคความดัน การควบคุมแนวกลางลำตัว การควบคุมศีรษะ
2.ประเมินความพร้อมในการกลืน
-ดูระดับความรู้สึกตัว ในระดับสะลึมสะลือขึ้นไป การรู้คิดมีการทำตามคำสั่งง่ายๆได้ 1 คำสั่ง และการให้ความร่วมมือ ความสามารถในการทรงตัว การหายใจ การไอตามคำสั่ง
3.ทดสอบการกลืน
ท่าฝึกกลืนโดยใช้น้ำลายไม่ผ่าน ไม่ต้องฝึกการกลืนด้วยน้ำต่อ ทำการฝึกโดยไม่ใช้อาหารก่อน
ฝึกการกลืนด้วยน้ำลายผ่านแล้ว ฝึกการกลืนด้วยน้ำผ่าน 20 ML ผ่าน สามารถฝึกการกลืน โดยใช้อาหารต่อได้
อาหารที่ใช้ : น้ำเปล่าทดสอบการกลืน
วันที่ 2 เทคนิคหลักOro Motor Exercise ใช้เทคนิคการเอาใจใส่เพื่อการบำบัด ประเมินผู้รับบริการแบบ Counsellor เพื่อรับฟังชี้นำผู้รับบริการให้กล้าคิดริเริ่มแก้ไขปัญหาด้วยตัวเองอย่างชัดเจนในการกระตุ้นกลืน
COUNSELLOR เริ่มต้นจัดการปัญหาได้ เข้าใจความรู้สึก ณ ปัจจุบันได้ เห็นอกเห็นใจให้ความช่วยเหลือได้ นำพาการใช้ชีวิตของผู้รับบริการได้ดี ไม่ได้แก้ไขปัญหาให้โดยตรง
-ฝึกพัฒนาองค์ประกอบการกลืน เพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับฝึกกลืนโดยใช้อาหาร
Oro Motor Exercise
-การบริหารริมฝีปากและแก้ม (Lip exercise / Cheek exercise)
-การบริหารลิ้น (Tongue Exercise)
-การบริหารขากรรไกร (Jaw Exercise)
อาหารที่ใช้ : ผู้รับบริการประเมินการกลืนน้ำไม่ผ่าน ฟื้นฟูโดยไม่ใช้อาหารก่อน
วันที่ 3 เทคนิคหลัก Sensory stimulation
Sensory Re-education
-ใช้บำบัดผู้ป่วยที่มีการรับความรู้สึกลดลง (Hyposensitivity) เป็นการฝึกการเรียนรู้ ความรู้สึกใหม่โดยใช้ตัวกระตุ้นที่มีผิวหยาบก่อน แล้วลดความหยาบลงตามลำดับ จนถึงการใช้วัตถูที่พื้นผิวอ่อนนุ่ม
อาหารที่ใช้ : ผู้รับบริการประเมินการกลืนน้ำไม่ผ่าน ฟื้นฟูโดยไม่ใช้อาหารก่อน
วันที่ 4 เทคนิคหลัก Sensory stimulation
Sensory Re-education
-ใช้บำบัดผู้ป่วยที่มีการรับความรู้สึกลดลง (Hyposensitivity) เป็นการฝึกการเรียนรู้ ความรู้สึกใหม่โดยใช้ตัวกระตุ้นที่มีผิวหยาบก่อน แล้วลดความหยาบลงตามลำดับ จนถึงการใช้วัตถูที่พื้นผิวอ่อนนุ่ม
อาหารที่ใช้ : ผู้รับบริการประเมินการกลืนน้ำไม่ผ่าน ฟื้นฟูโดยไม่ใช้อาหารก่อน
วันที่ 5 เทคนิคหลัก Sensory stimulation ทักษะสมดุลสมองเพื่อการบำบัด พาให้
ตัวผู้รับบริการเกิดการรู้สติ มีทักษะการดูแลสุขภาพให้อยู่เย็นเป็นสุข (wellness/well-being) เนื่องจากการกินเป็นปัจจัยในการดำรงชีวิต
สมดุลสมองเพื่อการบำบัด
กระตุ้นการทำงานของสมองกับจิต กระตุ้นให้จิตจดจ่อรับความรู้สึกผ่านการ เคี้ยว กลืน บริโภคอาหารเข้าไป ใช้นิ้วโป้งขยับขากรรไกร ดันนิ้วชี้ไปที่ปลายคาง ขยับนิ้วดป้ง นิ้วชี้ กลอกตาลงบนพื้น กลืนน้ำลายเล็กน้อย เงยหน้าตรงใช้ปลายลิ้นแตะเพดานใกล้ฟันบน ใช้นิ้วกลางแตะด้านใต้คาง เพื่อกระตุ้นน้ำลายแล้วไล่ไปใกล้กับกกหู จนถึงใต้ต่อขากรรไกรล่างเพื่อกระตุ้นน้ำลายชนิดข้น ใช้ช้อนยาสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่น 3 ถึง 5 วินาที นำหลังช้อนมาแตะนวดปลายลิ้นซีกข้างถนัดวนไปกลางลิ้น และแตะเข้าไปอีกนิด ชิดไปด้านซ้ายนำช้อนออก แลบลิ้นแตะริมฝีปากล่าง ปิดปากกลืนน้ำลายและลิ้นแตะริมฝีปากบน ปิดปากกลืนน้ำลาย แล้วแลบลิ้นแตะมุมปากด้านขวา ปิดปากกลืนน้ำลาย และลิ้นแตะมุมปากด้านซ้าย ปิดปากกลืนน้ำลาย ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้แตะไล่ลงมาจากใต้คางอย่างช้าๆ จนเลยคอหอยนิดนึง แล้วกลืนน้ำลายให้หมดภายใน 2 รอบถ้าเกิน 2 รอบให้เป่าลมแรงออกจากปาก 3 ครั้งพร้อมส่งเสียงร้องแล้วค่อยก้มหน้ามองต่ำเล็กน้อย ขณะกลืนน้ำลายสุดท้ายใช้มือแตะท้อง และกดรอบสะดือ หรือหันคอไปยังร่างกายข้างถนัด หรือข้างที่รู้สึกมีแรงมากกว่าตัวเล็กน้อย พร้อมก้มคอกลืนน้ำลายทำ 3 รอบ
Sensory desensitization/Inhibit สลับกับ Cognitive restructuring และ Food texture re - education
-ใช้บำบัดผู้ป่วยที่มีภาวะการรับความรู้สึกไวมากกว่าปกติ (Hypersensitivity)
อาหารที่ใช้ : เยลลี่กระตุ้นการกลืน
วันที่ 6 เทคนิคหลัก Sensory stimulation และGrade exposure
Grade exposure ใช้เพื่อเผชิญความกลัวผ่านกิจกรรมหรือสถานการณ์เริ่มจากระดับMild, Moderate, Difficult exposure ค่อยๆเพิ่มระดับ เพื่อให้ผู้รับบริการค่อยๆเผชิญกับความกลัว จนอยู่ในระดับที่สามารถฝึกกิจกรรมกระตุ้นกลืนได้
Sensory desensitization/Inhibit สลับกับ Cognitive resrtucturing และ Food texture re - education
-ใช้บำบัดผู้ป่วยที่มีภาวะการรับความรู้สึกไวมากกว่าปกติ (Hypersensitivity)
อาหารที่ใช้ : เยลลี่กระตุ้นการกลืน
วันที่ 7 เทคนิคหลัก Oral Reflex normalization
Facilitate / Inhibit Oral reflex
-Gag reflexes การแก้ไขภาวะ Hypo gag reflex: to facilitate reflex
-Cough reflex การกระตนุ้ Volitional Cough reflex: โดยผู้บำบัดใช้มือจับบริเวณกล่องเสียงของผู้ป่วยยกขึ้นและค้างไว้บอกให้ ผู้ป่วยหายใจเข้า กลั้นไว้แล้วออกแรงไอ
อาหารที่ใช้ : ฟื้นฟูโดยไม่ใช้อาหารก่อน
วันที่ 8 เทคนิคหลัก Swallowing exercise
Shaker exercise และ Stretch Exercise เป็นการฝึกในผู้ป่วยที่มีปัญหา Pharyngeal dysphagia เพื่อให้มีการเปิดของ UES มากขึ้น
ประกอบด้วย 2 ท่า. ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ก้มศีรษะขึ้นเพื่อดูปลายเท้า และค้างไว้นับ 60 วินาที จากนั้นผ่อนศีรษะลงแนบพื้น พัก 60 วินาที และทำซ ้ำ 3 ครั้ง ระหวางทำหายใจปกติ ไม่กลั้นหายใจ และไม่หนุนหมอน 2. ยกศีรษะขึ้นเพื่อดูปลายเท้า ขึ้นและผ่อนศีรษะลง แนบพื้น โดยไม่ต้องค ้างไว้ทำซ้ำ 30 ครั้งสอง ทั้ง 2 ท่านับเป็น 1 รอบ ทั้ง 2 ข้าง นับเป็น 2 รอบ ติดต่อกันอย่างน้อย 6 สัปดาห์
อาหารที่ใช้ : ฟื้นฟูโดยไม่ใช้อาหารก่อน
วันที่ 9 เทคนิคหลักSwallowing exercise และกระบวนการเอาใจใส่เพื่อการบำบัด
-กระบวนการเอาใจใส่เพื่อการบำบัดให้ผู้รับบริการเกิดการเตรียมความพร้อม Preparatory method คือการฝึกกระตุ้นการกลืน เพื่อการทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตต่อไปคือการรรับประทานอาหาร เป้าหมายบำบัดฟื้นฟูระบบประสาทการเคลื่อนไหว ระบบการเรียนรู้อารมณ์สังคมด้วยจิตเมตตา หรือทักษะอ่อนโยนSoft skill เป็นต้นแบบให้กับผู้รับบริการอ้างอิงจิตวิทยาเชิงบวกPERMA ประกอบด้วยอารมณ์บวก Positive emotion อารมณ์ร่วมEngagement สัมพันธภาพRelationship มีความหมายกับเป้าหมาย Meaning and purpose มีความสำเร็จกับมีผลสัมฤทธิ์ Achivevment and Accomplishment เชื่อมโยงกับการฝึกสังเกตสีหน้าท่าทางอารมณ์ สื่อสารด้วยจิตมุ่งมั่น สติทำความดี สุขนิสัยสงบภายในตัวเราสม่ำเสมอ
-Shaker exercise และ Stretch Exercise เป็นการฝึกในผู้ป่วยที่มีปัญหา Pharyngeal dysphagia เพื่อให้มีการเปิดของ UES มากขึ้น
ประกอบด้วย 2 ท่า. ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ก้มศีรษะขึ้นเพื่อดูปลายเท้า และค้างไว้นับ 60 วินาที จากนั้นผ่อนศีรษะลงแนบพื้น พัก 60 วินาที และทำซ ้ำ 3 ครั้ง ระหวางทำหายใจปกติ ไม่กลั้นหายใจ และไม่หนุนหมอน 2. ยกศีรษะขึ้นเพื่อดูปลายเท้า ขึ้นและผ่อนศีรษะลง แนบพื้น โดยไม่ต้องค ้างไว้ทำซ้ำ 30 ครั้งสอง ทั้ง 2 ท่านับเป็น 1 รอบ ทั้ง 2 ข้าง นับเป็น 2 รอบ ติดต่อกันอย่างน้อย 6 สัปดาห์
อาหารที่ใช้ : เยลลี่ฝึกกลืน
วันที่ 10 เทคนิคหลัก การปรับเปลี่ยนท่าทาง(positioning) และ Emotional freedom tapping สลับกับ Motor control learning เป็นการแยกแยะการกลืนกับการหายใจในขณะกลืนอาหารจริง
-การจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม (Proper positioning) ขณะที่ฝึกกลืน ทำให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวศีรษะ คอ ลำตัว แขา ขา ปากและลิ้นได้ดีขึ้น และปรับความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติให้ ใกล้เคียงภาวะปกติช่วยให้การกลืนง่ายและปลอดภัยขึ้น
ลำตัวและศีรษะอยู่ในแนวเดียวกัน ในลักษณะตั้งขึ้น (Up right)
- ห่อหัวไหล่มาข้างหน้าเล็กน้อย โดยให้ข้อศอกและ แขนวางบนหมอนหรือวางบนโต๊ะ
- จดสะโพกให้งอประมาณ 90 องศา เท้าวางราบกับพื้น
- ศีรษะอยู่ในแนวกลางลำตัว ก้มมาด้านหน้าเล็กน้อย หรือหันศีรษะไปทางด้านที่อ่อนแรงขณะที่ กลืนเพื่อป้องกันการเล็ดลอดของอาหารเข้าทางเดินหายใจ
- หลังจากฝึกกลืนแล้วให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านี้ต่อ ประมาณ 15-30 นาทีแล้วค่อยนอนลงเพื่อป้องกันการขย้อนอาหาร จากหลอดอาหารขึ้นมา แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะกลืนลำบากรุนแรง การทรง ตัวไม่ดี ให้จัดท่าใหม่ ในท่านั่งเอนตัวไปข้างหลัง (Reclining position)จะช่วยให้ก้อนอาหาร สามารถเคลื่อนตัวไปยังหลอด อาหารได้เร็วขี้น
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับ 1 อาหารปั่นข้น มีลักษณะเป็นเนื้อเดียว เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ สามารถเคี้ยวอาหารแข็งหรือกลืนอาหารเหลวได้ มักใช้สำหรับผู้ป่วยเริ่มฝึกกลืน โยเกิร์ตข้น โจ๊กปั่นหยาบ
วันที่ 11 เทคนิคหลัก การปรับเปลี่ยนท่าทาง(positioning) และ Emotional freedom tapping สลับกับ Motor control learning เป็นการแยกแยะการกลืนกับการหายใจในขณะกลืนอาหารจริง
-การจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม (Proper positioning) ขณะที่ฝึกกลืน ทำให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวศีรษะ คอ ลำตัว แขา ขา ปากและลิ้นได้ดีขึ้น และปรับความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติให้ ใกล้เคียงภาวะปกติช่วยให้การกลืนง่ายและปลอดภัยขึ้น
-การจัดท่าขณะกลืน (Postural techniques) ทำให้กลืนได้ดีขึ้นซึ่งจะประเมินเ ปรียบเทียบความสามารถในการกลืนในท่าต่างๆ ได้โดยใช้ Videofluoroscopic ท่าทางที่ปรับได้แก่
- Chin down การมองกระดุมที่พุงแล้วกลืนหรือมองที่เข่าแล้วกลืน จะช่วยให้กล่องเสียงอยู่ชิดโคนลิ้นมากขี้น ป้องกันไม่ให้อาหารตกเข้าไปในทางเดินหายใจ
- Chin up/Head back การแหงนหน้าขึ้นเล็กน้อย กลั้นหายใจแล้วกลืน ซึ่งนิยมในผู้ป่วยCA, ผู ALS (Amyotropic lateral sclerosis)
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับ 3 อาหารปั่นข้น มีลักษณะเป็นเนื้อเดียว เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ สามารถเคี้ยวอาหารแข็งหรือกลืนอาหารเหลวได้ ซุปข้าวโพด โยเกิร์ตแบบดื่ม น้ำผึ้ง
วันที่ 12 เทคนิคหลัก การปรับเปลี่ยนท่าทาง(positioning)
การจัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่เหมาะสม (Proper positioning) ขณะที่ฝึกกลืน ทำให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวศีรษะ คอ ลำตัว แขน ขา ปาก และลิ้นได้ดีขึ้น และปรับความตึงตัวของกล้ามเนื้อที่ผิดปกติให้ ใกล้เคียงภาวะปกติช่วยให้การกลืนง่ายและปลอดภัยขึ้น
-Head rotate to damaged side หันหน้าไปด้านอ่อนแรงขณะกลืน การเปลี่ยนเส้นทางการเคลื่อนที่ของอาหาร ให้อาหารไหลลงสู่คอหอยในด้านร่างกายที่ปกติและช่วยป้องกันอาหารไม่ให้อาหารตกไปค้างที่ส่วนของ pyririform sinus
-Head tilt to stronger side เอยงคอไปด้านแข็งแรง เป็นการเปลี่ยนเส้นทาง ทางการเคลื่อนที่ของอาหารให้อาหารไหล ตรงลงสู่คอหอยในด้านร่างกายที่ปกติ
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับ 4 อาหารปั่นข้น มีลักษณะเป็นเนื้อเดียว เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ไม่ สามารถเคี้ยวอาหารแข็งหรือกลืนอาหารเหลวได้ โจ๊กปั่นหยาบ, โยเกิร์ตข้น
วันที่ 13 เทคนิคหลักการปรับเปลี่ยนขนาดของอาหาร Dietary management
-การปรับเปลี่ยนความหนืดข้นของอาหาร
การปรับเปลี่ยนอาหารผู้ป่วยจะต้องค่อยเป็นค่อยไป ขึ้นกับความสามารถในการรับประทานอาหารแต่ละระดับ สำหรบผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกฟื้นฟูการกลืนผู้ป่วย จะพัฒนาได้ดีขึ้น จนกระทั่งสามารถดื่มน้ำ และของเหลว และรับประทานอาหารที่มีเนื้ออาหารต่างๆ กันได้ตามปกติ การเลือกใช้อาหารจะเริ่มจากลำดับขั้นที่ผู้ป่วย สามารถกลืนได้และปรับเปลี่ยนลำดับขั้นของอาหาร เมื่อ ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารชนิดนั้นได้ดีในเวลาที่เหมาะสมโดยไม่มีอาการแทรกซ้อน
-สิ่งที่ควรคำนึงถึงสำหรับอาหารของผู้ป่วยที่มีปัญหากลืนลำบาก
1.รสชาติของอาหาร ต้องไม่มีรสจัดและกลิ่นฉุนมากเกินไปอาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอมากขึ้น และสำลักได้ เช่น เครื่องปรุงประเภทน้ำส้มสายชู
2. อณุหภูมิของอาหาร อาหารร้อนและอาหารเย็น จะช่วยกระตุ้นการ กลืนได้ดีกว่าอาหารในอุณหภมูิห้องแต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีปัญหาการ รับความรู้สึกช้าอาจทำให้เกิดแผลในปากได้
3. ลักษณะเนื้ออาหาร ควรมีเนื้อข้น ลักษณะเกาะตัวเป็นก้อนในปาก เนื้ออาหารไม่แตกกระจาย จะช่วยให้กลืนได้ง่ายยิ่งขึ้น
4. อาหารที่กระตุ้นใหเ้กิดเสมหะ อาหารประเภทที่มีนมเป็นส่วนประกอบ อาจทำ ให้เสมหะเหนียวข้นส่งผลให้กลืนลำบากมากยิ่งขึ้น
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 5 เนื้ออาหารจะไม่แยกชั้นกัน เมื่อตักและเทลงบนจาน จะเกาะกันเป็นก้อน เมื่อใช้ลิ้นดันจะแตกออก ไม่ต้องกัด อาจจะต้องเคี้ยวบ้าง ผู้ที่ไม่มีฟันยังสามารถทานได้ เช่นขนมกล้วย ขนมฟักทอง
วันที่ 14 เทคนิคหลัก เทคนิคหลักอุปกรณ์ช่วยเหลือ/ ดัดแปลง ในการรับประทานอาหาร (Assistive/ Adaptive devices for feeding)
อปกรณ์ที่ใช้จัดการศีรษะ คอและลำตัว เพื่อช่วยในการจัดท่าทางขณะนั่ง เช่น หมอน กระจก เก้าอี้ รถเข็น ปรับเอนได้ เตียงปรับระดับ การจัดท่าให้มีการก้มหน้าลงขณะกลืน โดยใช้อุปกรณ์ ที่จะช่วยป้องกันการสำลักได้ เช่น แก้วน้ำตัดขอบเว้าจมูก (Nosey cup) หลอดดูดน้ำ เป็นต้น
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 5 อาหารจับตัวกันเป็นก้อน เมื่อใช้ส้อมกด จะแตกออกจากกัน ต้องเคี้ยว ลักษณะความหนืด : ไม่ต้องกัดแต่ต้องเคี้ยว ต้องใช้ลิ้นช่วยเคล้าในการเคี้ยวและกลืน ผู้ที่ไม่มีฟันสามารถทานได้ เช่น ขนมกล้วย ขนมฟักทอง
วันที่ 15 เทคนิคหลักการปรับเปลี่ยนขนาดของอาหาร Dietary management
การปรับเปลี่ยนความหนืดข้นของอาหาร
การปรับเปลี่ยนอาหารผู้ป่วยจะต้องค่อยเป็นค่อยไป ขึ้นกับความสามารถในการรับประทานอาหารแต่ละระดับ สำหรบผู้ป่วยที่ได้รับการฝึกฟื้นฟูการกลืนผู้ป่วย จะพัฒนาได้ดีขึ้น จนกระทั่งสามารถดื่มน้ำ และของเหลว และรับประทานอาหารที่มีเนื้ออาหารต่างๆ กันได้ตามปกติ การเลือกใช้อาหารจะเริ่มจากลำดับขั้นที่ผู้ป่วย สามารถกลืนได้และปรับเปลี่ยนลำดับขั้นของอาหาร เมื่อ ผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารชนิดนั้นได้ดีในเวลาที่เหมาะสมโดยไม่มีอาการแทรกซ้อน
สิ่งที่ควรคำนึงถึงสำหรับอาหารของผู้ป่วยที่มีปัญหากลืนลำบาก
1.รสชาติของอาหาร ต้องไม่มีรสจัดและกลิ่นฉุนมากเกินไปอาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอมากขึ้น และสำลักได้ เช่น เครื่องปรุงประเภทน้ำส้มสายชู
2. อณุหภูมิของอาหาร อาหารร้อนและอาหารเย็น จะช่วยกระตุ้นการ กลืนได้ดีกว่าอาหารในอุณหภมูิห้องแต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีปัญหาการ รับความรู้สึกช้าอาจทำให้เกิดแผลในปากได้
3. ลักษณะเนื้ออาหาร ควรมีเนื้อข้น ลักษณะเกาะตัวเป็นก้อนในปาก เนื้ออาหารไม่แตกกระจาย จะช่วยให้กลืนได้ง่ายยิ่งขึ้น
4. อาหารที่กระตุ้นใหเ้กิดเสมหะ อาหารประเภทที่มีนมเป็นส่วนประกอบ อาจทำ ให้เสมหะเหนียวข้นส่งผลให้กลืนลำบากมากยิ่งขึ้น
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 6 ใช้ช้อน ส้อม และตะเกียบตักทานได้ อาหารจับตัวกันเป็นก้อน เมื่อใช้ส้อมกด จะแตกออกจากกัน ต้องเคี้ยว ไม่ต้องกัดแต่ต้องเคี้ยว ต้องใช้ลิ้นช่วยเคล้าในการเคี้ยวและกลืน ผู้ที่ไม่มีฟันสามารถทานได้ ข้าวต้มแห้งๆผัดกับเนื้อสัตว์สับละเอียด (สามารถใส่ผักได้) เช่น ข้าวผัดกระเพรา
วันที่ 16 เทคนิคหลักเทคนิคหลักอุปกรณ์ช่วยเหลือ/ ดัดแปลง ในการรับประทานอาหาร (Assistive/ Adaptive devices for feeding)
อุปกรณ์ช่วยในการเคี้ยวหรือกลืนอาหารเช่น ช้อน Glossectomy ช้อนพื้นผิวสัมผัสต่างๆ ช้อนก้านยาวและแบน (Flat spoon) เพดานเทียม แฟนปลอม
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 6 ใช้ช้อน ส้อม และตะเกียบตักทานได้ อาหารจับตัวกันเป็นก้อน เมื่อใช้ส้อมกด จะแตกออกจากกัน ต้องเคี้ยว ไม่ต้องกัดแต่ต้องเคี้ยว ต้องใช้ลิ้นช่วยเคล้าในการเคี้ยวและกลืน ผู้ที่ไม่มีฟันสามารถทานได้ ข้าวต้มแห้งๆผัดกับเนื้อสัตว์สับละเอียด (สามารถใส่ผักได้) เช่น ข้าวผัดกระเพรา
วันที่ 17 เทคนิคหลักอุปกรณ์ช่วยเหลือ/ ดัดแปลง ในการรับประทานอาหาร (Assistive/ Adaptive devices for feeding)
อุปกรณ์ใช้สำหรับผู้ที่มีปัญหาการเคลื่อนไหวในผู้ที่มีแขนและมืออ่อนแรง หรือผู้ที่มีมือใช้งานได้ข้างเดียว เช่น ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก พิการแต่กำเนิด หรือผู้ที่มีอาการสั่น (Ataxia) ไม่สามารถควบคุมการใช้งานของแขนและมือได้ดี ทำให้การตักอาหารลำบาก อาหารหกเลอะเทอะ เพื่อช่วยให้การตักอาหารทำได้สะดวกยิ่งขึ้น อาหารไม่หกออกนอกจาน ควบคุมการเคลื่อนไหวได้ง่ายขึ้น อุปกรณ์ทื่นำมาใช้ เช่น ที่เสียบหลอดดูดน้ำ แผ่นกันลื่น ถ้วยจานก้นลึก หรือขอบก้นจาน แก้วน้ำแบบมีมือจับสองด้าน (Cuff weight) ชอนเสริมด้าม ชอนดัดแปลงแบบต่างๆ
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 6 ใช้ช้อน ส้อม และตะเกียบตักทานได้ อาหารจับตัวกันเป็นก้อน เมื่อใช้ส้อมกด จะแตกออกจากกัน ต้องเคี้ยว ไม่ต้องกัดแต่ต้องเคี้ยว ต้องใช้ลิ้นช่วยเคล้าในการเคี้ยวและกลืน ผู้ที่ไม่มีฟันสามารถทานได้ ข้าวต้มแห้งๆผัดกับเนื้อสัตว์สับละเอียด (สามารถใส่ผักได้) เช่น ข้าวผัดกระเพรา
วันที่ 18 เทคนิคหลักCompensaratory technique
-Swallowing Maneuver exercise เพื่อป้องกันบริเวณทางเดินหายใจตรงVocold fold และการสำลักขณะกลืน
-Super supra glottic swallow Maneuver เพื่อป้องกันบริเวณทางเดินหายใจตรงLarlyngeal vestibul และป้องกันการสำลักก่อนและขณะกลืน
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 6 ใช้ช้อน ส้อม และตะเกียบตักทานได้ อาหารจับตัวกันเป็นก้อน เมื่อใช้ส้อมกด จะแตกออกจากกัน ต้องเคี้ยว ไม่ต้องกัดแต่ต้องเคี้ยว ต้องใช้ลิ้นช่วยเคล้าในการเคี้ยวและกลืน ผู้ที่ไม่มีฟันสามารถทานได้ ข้าวต้มแห้งๆผัดกับเนื้อสัตว์สับละเอียด (สามารถใส่ผักได้) เช่น ข้าวผัดกระเพรา
วันที่ 19 เทคนิคหลักCompensaratory technique
-Mendelshon Maneuver ลดการเกิด Hyolarlyngeal elevation ลดการเปิด Crycopharyngeal, ลดการเกิด Phayngeal swallowing
-Hyoid Lift Maneuver ช่วยให้กระดูกHyoid ยกตัวขึ้น
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 6 ใช้ช้อน ส้อม และตะเกียบตักทานได้ อาหารจับตัวกันเป็นก้อน เมื่อใช้ส้อมกด จะแตกออกจากกัน ต้องเคี้ยว ไม่ต้องกัดแต่ต้องเคี้ยว ต้องใช้ลิ้นช่วยเคล้าในการเคี้ยวและกลืน ผู้ที่ไม่มีฟันสามารถทานได้ ข้าวต้มแห้งๆผัดกับเนื้อสัตว์สับละเอียด (สามารถใส่ผักได้) เช่น ข้าวผัดกระเพรา
วันที่ 20 เทคนิคหลักCompensaratory technique
-Masako Maneuver เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลิ้น ดันอาหารลงคอหอย
-Effortful swallow ช่วยลดการหดตัวของ BOT ระหว่างผนังของคอหอยด้านหลัง
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 7 อาหารทั่วๆไป ที่ทานในชีวิตประจำวัน สามารถกัดเคี้ยวและกลืนได้ เคี้ยวได้ง่าย อ่อนนุ่มไม่เหนียว ข้าวสวยหุงนิ่มๆ แกงจืดเต้าหู้หมูสับ ปลานึ่ง ก๋วยเตี๋ยวหมูสับ
วันที่ 21 เทคนิคหลัก การให้คำแนะนำให้แก่ญาติและผู้ป่วยตามระดับการฟื้นฟู (Family education), ADL training
คำแนะนำที่ต้องให้แก่ญาติและผู้ป่วย ตามลำดับ ขั้นของการฝึกฟื้นฟู
-การให้กำลังใจ เป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากการกินเป็นปัจจัยในการดำรงชีวิต และใช้เวลานานในการ ฝึกฟื้นฟูสภาพ
-โดยเฉพาะในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาการหายใจต้องระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนการสังเกตภาวะล้าของผู้ป่วยมีไข้ ไอ การสำลักหลังกินอาหาร
-การกระตุ้นระดับการตื่นตัว (Neuro-sensory stimulation )
-การจัดทางเดินหายใจเช่นการดูดเสมหะก่อนกลืน
- โปรแกรมการบริหารกล้ามเนื้อและอวัยวะภายในปาก
- การเลือกอาหารที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยในระยะ ฝึกกลืนการดัดแปลงเมนูอาหารในท้องถิ่น
- การจัดท่าทาง การป้อนอาหาร ท่าทางที่เหมาะสม ขณะกลืน
- การทำความสะอาดช่องปากก่อนและหลังการกิน
- นอกจากให้คำแนะนำต้องให้ผู้ป่วยและญาติฝึกลงมือ ปฏิบัติและควรมีเอกสารประกอบการฝึกตามความเหมาะสม
-ดูความสามารถในการรับประทานอาหารโดยการสังเกตพฤติกรรมขณะรับประทานอาหาร ประเมินความพร้อมของผู้รับบริการ ระดับความมั่นใจ
“หลังจากที่ผู้รับบริการได้ทำกิจวัตรประจำวันไปแล้ว คิดว่าคะแนนความมั่นใจในความสามารถในการทํากิจวัตรประจำวันในชีวิตจริงเท่าไหร่จาก 1 น้อย ถึง 7 มาก ถ้าผู้รับบริการตอบคะแนนความมั่นใจได้ไม่เต็ม 7 คะแนน ให้สอบถามต่อว่าจะทำอย่างไรให้ได้เต็ม 7 คะแนน ให้เวลาผู้รับบริการ สักครู่แล้วเลือกที่จะเขียนก่อนพูด หรือจะพูดอย่างน้อย 5 ขั้นตอน
ติดตามผลหลังการบำบัดรักษาจนผู้ป่วยสามารกลืนได้อย่างเพียงพอและปลอดภัย
อาหารที่ใช้ : อาหารระดับที่ 7 อาหารทั่วๆไป ที่ทานในชีวิตประจำวัน สามารถกัดเคี้ยวและกลืนได้ เคี้ยวได้ง่าย อ่อนนุ่มไม่เหนียว ข้าวสวยหุงนิ่มๆ แกงจืดเต้าหู้หมูสับ ปลานึ่ง ก๋วยเตี๋ยวหมูสับ
จัดทำโดย
นางสาวกรกนก อนุวรรตน์วร 6223016
นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล
อ้างอิงจาก
-ตำรากิจกรรมบำบัดจิตเมตตา บทที่ 5-6 ผศ.ดร.ก.บ. ศุภลักษณ์เข็มทอง.
กิจกรรมการดําเนินชีวิตจิตเมตตา. --กรุงเทพฯ : แสงดาว, 2563.
-บทความวิชาการในผู้ป่วยมีภาวะกลืนลำบาก คุณนันทยา อุดมพาณิชย์ การประชุมครั้งที่ 30 ประจำปี2557.
-เอกสารอ้างอิง 1. งานกิจกรรมบำบัด กลุ่มงานเวชศาสตร์ฟื้นฟู กลุ่มภารกิจวิชาการ ศูนย์สิรินธรเพื่อการฟื้นฟู สมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ. แนวทางปฏิบัติในการให้บริการทางกิจกรรมบ าบัดส าหรับผู้ ที่มีภาวะกลืนล าบากจากโรคหลอดเลือดสมอง. 2554.
- เตือนใจ อัฐวงศ์. คู่มือการปฏิบัติงาน: การบ าบัดฟื้นฟูการกลืนส าหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองที่มีภาวะกลืนล าบาก.เชียงใหม่: ภาควิชาเวชศาสตร์ฟื้นฟู คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2554.
-นายสุรชาต ทองชุมสิน จาก เอกสารประกอบการเรียนรายวิชา กิจกรรมบำบัดเพื่อสุขภาพร่างกาย 1 Swallowing rehabilitation
-มะลิวัลย์ เรือนคำ Cognitive behavior therapy จาก เอกสารประกอบการเรียนรายวิชา กิจกรรมบำบัดสำหรับผู้สูงอายุ. 2563.
ไม่มีความเห็น