บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษผู้ที่กลัวการกลืน ภายในระยะเวลา 21 วัน

       ผู้ที่มีภาวะการกลืน หรือ กลืนลำบาก สามารถพบได้ทุกเพศทุกวัย ซึ่งเป็นภาวะที่เกิดจากการทำงานไม่สัมพันธ์กันของอวัยวะในช่องปาก อวัยวะที่ใช้ในการหายใจ รวมไปถึงการทำงานของระบบประสาท จนทำให้เกิดการสำลัก เป็นประสบการณ์ที่ทำให้เกิดความทุกข์ใจ ทรมานเหมือนจะหยุดหายใจ จนฝังใจและเกิดความกลัวที่จะสำลักซ้ำตามมา ท้ายที่สุดจึงเกิดความกังวลในการรับประทานอาหาร มีการปฏิเสธ หลีกเลี่ยงอาหารบางประเภท หรือ ทุกประเภท เพื่อลดความเสี่ยงที่จะนำไปสู่การสำลักอีก เป็นกลไกการปรับตัวต่อความกังวลในจิตใจของตนเอง เมื่อไม่สามารถรับประทานอาหารได้อย่างเคย จนทานไม่ลง และ ไม่ทานอะไรอีกเลย กระทบกิจกรรมการดำเนินชีวิต ส่งผลเสียต่อสุขภาพกายและใจ สุขภาวะ และ คุณภาพชีวิต 

                 บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการคำปรึกษาผู้ป่วยกลัวการกลืน มีดังนี้ 

✨ คัดกรอง (วันที่1)

 1. สัมภาษณ์ สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วย สอบถามเกี่ยวกับประสบการณ์เกี่ยวกับการทานอาหาร และหาสาเหตุของความกังวล ความกลัวในการกลืนที่เกิดขึ้น 

2. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและสาธิตวิธีการสำรวจการกลืนด้วยตนเอง ดูว่าราบรื่นไหม ดังนี้  

• แตะที่คอหอย หรือ ลูกกระเดือก
• หายใจเข้านับ 1 2 3 กลั้นหายใจไว้
• นับ 1 2 3  แล้วกลืน

👉 ดูการเคลื่อนไหวของลูกกระเดือกว่ามีการยกตัวขึ้นแล้วค่อยๆลง ภายใน 1-2 วินาที 

✓ หากเป็นตามนี้ ถือว่า การกลืนราบรื่น 

✘ หากลูกกระเดือกไม่เคลื่อนไหวตามข้างต้น 👉 ให้สงสัยว่าการกลืนไม่ราบเรียบ แล้วให้ผู้ป่วยลองทำท่าในการกลืนต่างๆเพื่อดูว่าอวัยวะส่วนไหนน่าสงสัยที่จะเป็นสาเหตุหรือนำไปสู่ความเสี่ยงในการสำลัก ได้แก่ 

• ท่าดันลูกกระเดือกขึ้นค้างไว้ ปล่อยมือ แล้ว กลืน 👉 หากรู้สึกพะอืดพะอม คลื่นไส้ ให้สงสัยว่าการหายใจกับการกลืนไม่สัมพันธ์กัน
• ท่านำลิ้นมาอยู่ระหว่างฟันบนและฟันล่างแล้วกลืน 👉 หากรู้สึกกลืนลำบาก ให้สงสัยว่ากล้ามเนื้อการกลืนกับลิ้นไม่แข็งแรง ❕ ระวังการทานอาหารเร็วๆ เสี่ยงเกิดการสำลักได้ง่าย
• ท่าเอาลิ้นแตะเพดาน เม้มปากแล้วกลืน 👉 หากต้องใช้การก้มคอช่วยมาก ให้สงสัยว่ามีปัญหาการกลืน ควรติดต่อรับการรักษาและรับบริการกับนักกิจกรรมบำบัด

☑ ใช้ Therapeutic use of self-conscious / teaching and learning ผ่านการสาธิตพร้อมอธิบาย ผ่านช่องทางการสื่อสารออนไลน์และตัวจริง พร้อมให้คู่มือที่เข้าใจง่ายหรือสื่อวิดิโอ ส่งเสริมทักษะการมี self-awareness, self-monitoring  

✨ ประเมินการกลืนทางกิจกรรมบำบัด (วันที่2-4)

1. หาสาเหตุของภาวะกลืนลำบาก : ส่งต่อบุคลากรทางการแพทย์เพื่อคัดกรองหาพยาธิสภาพ เช่น ตรวจการกลืนโดยใช้ Video fluroscopy, Video endoscopy ดูการทำงานของทางเดินอาหาร, Surface electromyography ดูการทำงานของกล้ามเนื้อบริเวณปากและคอที่เกี่ยวข้องกับการกลืน เป็นต้น [วันที่2]
2. ดูความรุนแรงและผลลัพธ์ของภาวะการกลืนลำบาก ใช้แบบประเมิน Functional Oral Intake Scale (FOIS) ดูความสามารถการรับประทานอาหารทางปากและลักษณะอาหาร (คะแนน1-7 โดย7=ปกติ) พร้อมทั้งใช้แบบประเมิน Swallowing Function Scoring System(SFSS) เพื่อดูความปลอดภัยในการทานอาหารและความเสี่ยงที่จะเกิดการสำลัก(คะแนน0-6 โดย0คือบกพร่องมาก มีการสำลักน้ำลาย ไม่ปลอดภัยต่อการทานอาหารทางปาก 5ยังมีการสำลักน้ำอยู่บ้าง 6=ปกติ) หากต้องการดูการสำลักและปัญหาทางเดินหายใจสามารถใช้ Dysphagia severity scale (DSS)ได้ โดยคะแนน1-4 = ยังมีการสำลักอยู่ 5-6ไม่มีการสำลักแล้วแต่ยังกลืนลำบากจนถึง 7 ไม่มีอาการใดๆ [วันที่3]
3. ดูความสามารถในการรับประทานอาหาร : ผ่านการทดสอบการกลืนทั้งด้านร่างกาย การรู้คิด จิตใจ การให้ความร่วมมือของผู้ป่วย โดยใช้การสัมภาษณ์ สังเกต และ แบบประเมินมาตรฐานของสถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข โดย การประเมินความพร้อมในการฝึกกลืน ประกอบด้วย มีระดับ GCS ≥ 13 หรือมีระดับการรู้สึกตัวที่ระดับ Drowsiness ขึ้นไป สามารถทำตามคำสั่ง (Follow command) ได้อย่างน้อย 1 ขั้นตอน เช่น ให้ลองอ้าปาก ปิดปาก กลืน  มีช่วงความสนใจ (Attention span) อยู่ในช่วงที่เหมาะสม และผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการฝึก (Cooperation) : การสื่อสาร คุณภาพเสียง การนั่งทรงตัวและศีรษะ การไอตามคำสั่ง (Voluntary coughing) [วันที่3]
4. ทดสอบการกลืนด้วยน้ำและอาหาร : เริ่มจากการทดสอบการกลืนน้ำลาย 3 ครั้งก่อน โดยต้องผ่านทั้ง3รอบเพื่อความปลอดภัย ⚠ หากไม่สามารถกลืนน้ำลายได้ หรือ มีอาการสำลัก ให้หยุดการทดสอบแล้วไปฝึกกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืนก่อน  เมื่อกลืนน้ำลายได้3ครั้งแล้ว 👉 จึงทดสอบการกลืนน้ำต่อ โดยเริ่มจากการให้กลืนน้ำ3มล. ต่อด้วย 5มล. 10มล. และ 20มล.ตามลำดับ ⚠ หากมีการติดขัดที่ขั้นไหนก็ตาม ให้หยุดการทดสอบ และไปฝึกองค์ประกอบผ่านการกลืนโดยไม่ใช้อาหารแทน เมื่อแข็งแรงแล้วจึงกลับมาทดสอบใหม่อีกครั้ง เมื่อผ่านการกลืนน้ำ20มล.แล้วให้ฝึกการกลืนโดยใช้อาหารได้ [วันที่4]
5. ประเมินทักษะจิตสังคมขณะทดสอบการกลืน  โดยอ้างอิงการสังเกตพฤติกรรมการตรวจสภาพจิต (Mental status examination) สังเกตสีหน้าท่าทาง อาการทางกาย สีหน้ากังวล, การให้ความร่วมมือ, จดจ่อพอใจ, สุขอนามัยช่องปาก [วันที่4]

✨ บำบัดฟื้นฟู 

1. ปรับอารมณ์ความรูสึกกังวลใจ ผ่านการให้กำลังใจและฝึกหายใจลดความกังวล โดยก่อนทานอาหาร ให้เป่าลมหายใจออกทางปากยาว ๆ 10 รอบช้า ๆ มือแตะที่หัวใจ จากนั้นให้หายใจเข้าทางจมูกลึก ๆ หายใจออกทางจมูกยาวๆ นับให้ตัวเองได้ยิน 1 ทำไปเรื่อย ๆ จนถึง 10 ทำไปเรื่อย ๆ และนับย้อนกลับ 9-8-7-6-5-4-3-2-1 และพูดให้ตัวเองได้ยินว่า “หายกลัว กลืนได้" 3 รอบ “มั่นใจ ทานได้” 3 รอบ และให้ลองจับหัวใจหรือวัดชีพจรบริเวณข้อมือด้านนิ้วโป้งว่าหัวใจเต้นช้าลงหรือยัง ทำใจให้สบาย หากคำไหนกลืนไม่ได้ก็คายออกได้ ไว้ค่อยลองกันใหม่ [วันที่5]
2. ให้ความรู้เกี่ยวกับวิธีการแก้ไขปัญหาการกลืนเบื้องต้นด้วยตนเอง ผ่านการฝึกการกลืนเพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงที่จะเกิดการสำลัก ดังนี้  [วันที่5 + การบ้านให้ทำอย่างสม่ำเสมอ ทุกครั้งก่อนทานอาหาร]

• จัดท่านั่งรับประทานอาหารให้อยู่ในท่าสบายๆ
• ใช้นิ้วมือดันคางตนเองตรงๆ แล้วกลืน ฝึกในช่วง 3 คำแรกขณะรับประทานอาหาร เพื่อป้องกันไม่ให้ก้มคอเยอะเกินไป หรือ ใช้ท่าแลบลิ้นแตะ 4 มุมปาก : บน-ล่าง-ซ้าย-ขวา แล้วกลืน ก่อนรับประทานอาหาร หรือ ใช้การนำลิ้นแตะเพดานบนแล้วให้ฟันบนและล่างขบกันแล้วกลืน โดยทำ30ที ทำวันละ2รอบ เช้า-เย็น
• เคี้ยวช้าๆ คำละประมาณ20 ครั้ง  : หยุด-คิด-กลืน-แยก-หายใจ

2. อิงจากผลการประเมินของผู้ป่วย หากสามารถทำการฝึกโดยใช้อาหารได้ นักกิจกรรมบำบัดจะใช้อาหารที่ผู้ป่วยชอบหรือรับประทานเป็นประจำมาใช้ สังเกตพฤติกรรมการรับประทานอาหารของผู้ป่วยอยู่เสมอ และให้การช่วยเหลือเมื่อผู้ป่วยต้องการ เมื่อพบปัญหาระหว่างการฝึกก็เข้าไปจัดการแก้ไข [วันที่6-13]

☑ ใช้เทคนิคการปรับอาหารตามลำดับความข้นหนืด ขนาดของอาหาร ความถี่ในการกลืนต่อคำ ตำแหน่งการวางอาหาร เช่น หากปรับอาหารให้หลากหลายขึ้น แล้วผู้ป่วยเพิ่งได้ทานครั้งแรก แนะนำให้ผู้ป่วยวางไว้ตรงกลางลิ้น เพื่อให้ง่ายต่อการดันอาหารเข้าไป และเลี่ยงการรับรสที่ไวเกินไปในส่วนอื่นของลิ้นของผู้ป่วย ให้กลืน2ครั้งต่อคำ เพื่อไม่ให้อาหารตกค้าง ปรับขนาดให้เล็กๆเริ่มจาก⅓ช้อนชา แล้วปรับตามความเหมาะสม 

3. แนะนำท่านั่ง ตำแหน่งคอและศีรษะที่เหมาะสมกับปัญหาของผู้ป่วย เพราะมีผลต่อการกลืนอย่างมาก [วันที่6-13]

• ผู้ที่กลืนช้า กลืนของเหลวลำบาก 👉 ให้ใช้ท่าคางชิดอก (chin tuck)
• ผู้มีเศษอาหารตกค้าง กลืนไม่หมด สำลัก 👉 ใช้ท่าหันหัวไปด้านข้างและกดคางลง  ลดการปิดของทางเดินอากาศ
• แนะนำให้ก้มคอเล็กน้อยช่วยในการกลืนได้

ท่านั่งตัวตรง คอตรง ศีรษะตรง ผ่อนคลายสบาย ถือเป็นท่าพื้นฐานที่จะช่วยให้การกลืนมีประสิทธิภาพ เหมาะกับทุกคน 

☑ ให้ feedback กับผู้ป่วย ชี้แนะ จัดท่า สอบถามความสบายใจของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ สังเกตสีหน้าท่าทางขณะฝึก โดยใช้คำพูดบอกผู้ป่วยว่า หากไม่ไหวให้รีบบอกได้ทันที หากไม่สามารถกลืนได้ก็สามารถคายออกมาได้ ค่อยๆปรับกันไป 

4. ให้คำแนะนำแก่ญาติ ครอบครัว ผู้ดูแล ให้เข้าใจเกี่ยวกับภาวะการกลืนลำบากของผู้ป่วย ผ่านการอธิบาย จำลองสถานการณ์ หรือ การให้เข้าร่วมการรักษา เพื่อนำไปปรับใช้กับผู้ป่วยที่บ้านและส่งเสริมการมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีในครอบครัว ที่เกิดจากความเข้าอกเข้าใจ รับรู้ถึงปัญหาของผู้ป่วยและให้การช่วยเหลือได้อย่างถูกต้องเหมาะสมและปลอดภัย พร้อมทั้งเป็นการสร้างแรงสนับสนุนทางจิตใจให้แก่ผู้ป่วยด้วย เช่น การให้ความรู้เรื่่องการจัดอาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่วย การดูแลและคอยติดตามอาการทางร่างกายของผู้ป่วย เช่น สัญญาณชีพ หรือ อาการที่เกิดจากความกังวล เช่น เหงื่อออก การรู้สึกอายที่จะต้องทานอาหารช้าๆ หรือบางครั้งจำเป็นต้องคายอาหารออก หากครอบครัวมีความเข้าใจจะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีสุขภาวะที่ดีขึ้นทั้งด้านร่างกายจิตใจและสังคม 

5. ฝึกท่าบริหารกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับการกลืน [วันที่14-18]

👉 ส่งเสริมกล้ามเนื้อปาก ขากรรไกร กระพุ้งแก้ม

• ท่าที่ 1 : ออกเสียง อา-อู สลับกัน ทำซ้ำ5ครั้ง
• ท่าที่ 2 : “อู-อี” สลับกัน 5 ครั้ง
• ฝึกผ่านกิจกรรมการเป่า การดูด เช่น เป่าเทียน ดูดน้ำจากหลอด กิจกรรมศิลปะเป่าสีโดยใช้หลอด

👉 ส่งเสริมกล้ามเนื้อลิ้น

• แลบลิ้นออกมายาวๆแล้วดึงลิ้นกลับ 5 ครั้ง
• ตวัดลิ้นไปตามมุมปาก ซ้าย-ขวา สลับกัน 5ครั้ง
• ลิ้นแตะริมฝีปากบน-ล่าง สลับกัน 5 ครั้ง
• ออกเสียง ลา-ลา-ลา-ลา-ลา / ทา-ทา-ทา-ทา-ทา / กา-กา-กา-กา-กา ออกเสียงอย่างละ 5รอบ

👉 ส่งเสริมกล้ามเนื้อคอ : ใช้คางหนีบลูกบอลไว้ที่คอ ค้างไว้ นับ1-20 ซ้ำ5ครั้ง / ใช้การก้มคางลงไปหาลูกบอลที่คอแล้วเงยหน้าขึ้น นับ1-20 ซ้ำ5ครั้ง 

👉 ส่งเสริมกล้ามเนื้อทั้งหมด โดยให้แรงต้านจากภายนอก ใช้ไม้ไอติมดันลิ้น หรือ ใช้มือดัน

หากแลบลิ้นออกมาด้านนอกให้ใช้ไม้ไอติมดันและให้แลบลิ้นต้านไว้ 

หากลิ้นดันกระพุ้งแก้มอยู่ภายในให้ใช้นิ้วดันลิ้นและให้ลิ้นต้านแรงไว้ 

✨ ประเมินซ้ำ (วันที่19-21)

1. ประเมิินซ้ำเพื่อดูความก้าวหน้า ติดตามผล โดยใช้แบบประเมินมาตรฐาน(SFSS, FOIS, DSS)เพื่อเปรียบเทียบดูระดับความสามารถว่าเพิ่มขึ้นหรือไม่ หากไม่ต้องหาสาเหตุและปรับเปลี่ยนวิธีการให้เหมาะสมและได้ประสิทธิภาพมากขึ้น
2. ประเมินความพึงพอใจผ่านการสัมภาษณ์และสังเกต โดยบทบาทเป็นผู้ให้คำปรึกษา คือ ช่วยแยกแยะปัญหาที่พบจากการรับฟังการสะท้อนของผู้ป่วยก่อนและหลังการได้รับบริการ และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการเลือกทางแก้ปัญหา ตั้งแต่เป็นผู้กล้าคิดริเริ่มแก้ไขปัญหาด้วยตนเองอย่างชัดเจน รู้ว่าตนเองมีความรู้สึกต่ออาหารประเภทต่างๆอย่างไร มีการเปลี่ยนแปลงหรือไม่ ถ้ามี เปลี่ยนแปลงไปอย่างไร แล้วการเปลี่ยนแปลงนี้นำพาท่านไปสูู่คุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ไหม อย่างไร เน้นให้ผู้ป่วยได้มีการแสดงออกด้วยตนเอง (Self-expression)
3. ประเมินทักษะจิตสังคมขณะรับประทานอาหารชนิดใหม่ๆ หรือ ชนิดที่ได้ผ่านการฝึกมาบ้างแล้ว โดยอ้างอิงการสังเกตพฤติกรรมการตรวจสภาพจิต (Mental status examination) สังเกตสีหน้าท่าทาง อาการทางกาย สุขอนามัย

   ทั้งนี้การประเมินและการบำบัดฟื้นฟูทางกิจกรรมบำบัดข้างต้นนั้น ดำเนินไปเพื่อบรรลุ

                                เป้าหมายทางกิจกรรมบำบัด ดังนี้

• ส่งเสริมให้ผู้รับบริการได้รับสารอาหารทางปากได้ครบเพียงพอต่อมื้อต่อวันอย่างปลอดภัย
• ลดความเสี่ยงในการเกิดอาการสำลักและปอดติดเชื้อของผู้รับบริการ
• ส่งเสริมสุขภาวะที่ดีและคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้รับบริการ ดังคำกล่าวที่ว่า “กินดีมีสุข”

ขอบพระคุณแหล่งอ้างอิงจากเอกสารการสอนเรื่องกิจกรรมบำบัดและการฟื้นฟูการกลืนของอาจารย์สุรชาติ ทองชุมสิน (อาจารย์ภาควิชากิจกรรมบำบัด คณะกายภาพบำบัด มหาวิทยาลัยมหิดล) และตำรากิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตาของผศ.ดร.ก.บ.ศุภลักษณ์ เข็มทอง ที่ได้ชี้นำแนวทางการเสริมสร้างความรู้ ความสามารถในฐานะนักกิจกรรมบำบัดอย่างเป็นองค์รวม พร้อมทั้งหนังสือแนวทางทางเวชปฏิบัติ สำหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบากของสถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ

http://www.snmri.go.th/wp-content/uploads/2021/01/02_dysphagia_compressed.pdf

https://www.gotoknow.org/posts/400478