บทบาทนักกิจกรรมบำบัดกับ 21 วันในผู้ป่วยกลัวการกลืน

บทบาทนักกิจกรรมบำบัดในการให้คำปรึกษาผู้ป่วยการกลัวกลืนได้ใน 21 วันทำอย่างไร

ภาวะการกลืนลำบาก เกิดได้จากการที่อวัยวะที่ใช้ในการกลืนไม่แข็งแรงซึ่งอาจเกิดจากโรคทางระบบประสาทและสมองทำให้กลืนลำบาก สำลัก รวมถึงเกิดจากประสบการณ์/เหตุการณ์ที่ทำให้เกิดการกลัวจากการกลืน เช่น กลืนแล้วสำลัก หายใจไม่ออก ทำให้กลัวไม่กล้ากินและกลืนอาหาร ซึ่งส่งผลกระทบในหลายด้าน เช่น การกิน โภชนาการ อารมณ์ การเข้าสังคม 

การให้บริการในผู้รับบริการกลัวการกลืนอันเนื่องมาจากภาวะกลืนลำบาก

หลังจากทำการซักประวัติ สอบถามอาการ และตรวจประเมินความพร้อมและความสามารถในการกลืนของผู้รับบริการเรียบร้อยแล้ว ผู้บำบัดเก็บรวบรวมข้อมูล วางแผนการฝึกและตั้งเป้าหมายร่วมกับผู้รับบริการและให้การบำบัดรักษาผู้ป่วยตรวจประเมินซ้ำและปรับการรักษาให้เหมาะสมจนสำเร็จเป้าหมาย

วิธีการรักษาภาวะกลืนลำบาก

1. การปรับอาหาร Dietary modification
2. การออกกำลังกายกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน Oromotor exercise
3. การใช้เทคนิคช่วยกลืน Compensatory techniques
4. การกระตุ้นการรับความรู้สึก Sensory facilitation
5. การใช้ยา Medication
6. การปรับอุปกรณ์ที่ใช้ในการรับประทานอาหาร Adaptive equipment
7. การดูแลสุขภาพช่องปาก Oral hygiene

โปรแกรมลดกลัวการกลืนใน 21 วัน มีวิธีการดังต่อไปนี้

**ให้ตรวจประเมินและเข้าพบปรึกษานักกิจกรรมบำบัดในทุกสัปดาห์ (3ครั้งใน21วัน)

1. ออกกำลังกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน โดยการบริหารปาก ลิ้น ขากรรไกร รวมถึง Shaker exercise เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อการกลืน ให้รูหลอดอาหารเปิดกว้างขึ้น ลดการสำลักอาหารเข้าหลอดลม

เพิ่มเติม

• Shaker exerciseเป็นการฝึกในผู้ป่วย Pharyngeal dysphagia เพื่อให้มีการปิดของหูรูดหลอดอาหารส่วนบน (Upper Esophageal Sphincter) มากขึ้น ประกอบด้วย 2 ท่า

          (1) ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ก้มคอเพื่อดูปลายเท้าและค้างไว้ 60 วินาที จากนั้นลงไปพัก 60 วินาที ทำซ้ำ 3 ครั้ง ระหว่างทำให้หายใจปกติไม่กลั้นหายใจและไม่หนุนหมอน

          (2) ยกศีรษะเพื่อดูปลายเท้า ขึ้นลงโดยไม่ค้าง ทำซ้ำ 30 ครั้ง

มีงานวิจัยพบว่า ทำ shaker exercise จำนวน 30 ครั้ง/วัน ความถี่ 3 วัน/สัปดาห์ นาน 6 สัปดาห์ ช่วยให้กล้ามเนื้อบริเวณคอหอยมีความแข็งแรงมากขึ้นและหูรูดหลอดอาหารส่วนต้นเปิดกว้างขึ้น มีอาหารตกค้างในลำคอลดลง การสำลักอาหารเข้าหลอดลมลดลง และผู้ป่วยทั้งหมดสามารถเปลี่ยนจากสายให้อาหารมารับประทานอาหารทางปากได้

• จากงานวิจัยที่ให้ผู้ป่วยโรค หลอดเลือดสมอง 10 รายทำการออกกำลังลิ้นแบบ isometric exercise (โดยบีบกระเปราะใส่ลมที่วางระหว่างลิ้นกับเพดานปาก) เป็นเวลา 8 สัปดาห์ พบว่ากล้ามเนื้อลิ้นมีกำลังมากขึ้น ระยะเวลาที่อาหารอยู่ในระยะช่องปากลดลง รีเฟล็กซ์การกลืน เกิดเร็วขึ้น การสำลักอาหารเข้าทางเดินหายใจลดลง รวมทั้ง คุณภาพชีวิตที่วัดโดยแบบวัดที่เฉพาะกับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบาก ของผู้ป่วยก็ดีขึ้น เมื่อเทียบกับก่อนออกกำลังกาย

2. ให้เทคนิคในการกระตุ้นในช่องปากเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการกลืน (กระตุ้น,แก้ไขและยับยั้ง การรับความรู้สึกและปฏิกิริยาสะท้อนกลับที่ผิดปกติ)

• ใช้ช้อนกดลงน้ำหนักบนลิ้นระหว่างการป้อนอาหาร
• ใช้อาหารที่มีรสเปรี้ยว (sour bolus) เพื่อกระตุ้นการกลืน
• โปรแกรมการกระตุ้นคอหอยส่วนลึก เพื่อปรับปรุงการกลืนของคอหอย โดยใช้ frozen lemon-glycerin swabs กระตุ้น 3 บริเวณ ได้แก่

              -บริเวณปุ่มรับรสขมและโคนลิ้น เพื่อเพิ่มการหดตัวของลิ้น

              -เพดานอ่อน เพื่อเพิ่มการยกตัวของเพดานปาก

              -กล้ามเนื้อคอหอย (superior and medial pharyngeal constrictor muscles) เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของคอหอยและการเปิดปิดของหูรูดหลอดอาหารส่วนบน (Upper Esophageal Sphincter)

• เทคนิคการกระตุ้นสัมผัสด้วยอุณหภูมิ (Thermal tactile stimulation (TTS) technique) ในช่องปากที่มีตัวรับสัมผัส เพื่อเพิ่มการตระหนักรู้ทางประสาทสัมผัสในปากก่อนการกลืนและเพิ่มความเร็วในการกลืนในผู้ป่วยโรคระบบประสาท ซึ่งความเย็นเป็นตัวกระตุ้นการกลืนที่ดีที่สุด โดยกระตุ้นบริเวณ Anterior faucial pillar
• กระตุ้นรีเฟล็กซ์การกลืนโดยใช้อุณหภูมิจะเป็นการกระตุ้นผ่าน temperature-sensitive transient receptor potential (TRP) โดยใช้ตัวกระตุ้น capsaicin โดยพบว่าเมื่อให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะ กลืนลำบากรับประทานยาอมที่มีส่วนผสมของ capsaicin ก่อน อาหาร ผู้สูงอายุจะมีรีเฟล็กซ์การกลืนเกิดเร็วขึ้น

[ในหัวข้อ 1 และ 2 ให้ทำในสัปดาห์ที่ 1 (วันที่1-7) จากนั้นติดตามผลโดยการประเมินดูความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและรีเฟรกซ์ต่างๆ + สามารถทำต่อเนื่องเพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและเพิ่มประสิทธิภาพในการกลืนให้มากขึ้นได้]

3. ประเมินอารมณ์ตึงเครียดและวิตกกังวลโดยให้คะแนนความเครียด 0-10 บันทึกข้อมูล เมื่อมีความกังวลหรือกลัวเกิดขึ้น ก่อนรับประทานอาหารให้ฝึกหายใจและเคาะอารมณ์เพื่อลดความกังวล โดยหายใจเข้าลึกออกยาวช้าๆ 10รอบ นับ1-10 ไปหน้าและย้อนกลับ จากนั้นใช้นิ้วเคาะเบาๆ ระหว่างหัวคิ้ว พร้อมพูดกว่า หายกลัว กลืนได้ 3 ครั้ง และเริ่มทานอาหาร (ใช้เทคนิค breathing และ Emotional tapping) → สามารถทำได้ทุกครั้งก่อนเริ่มทานอาหารเมื่อเกิดอาการกลัวหรือวิตกกังวล

4. ปรับความเข้มข้นของอาหารให้เหมาะสม โดยเริ่มจากความข้นที่ผู้รับบริการสามารถกลืนได้โดยไม่สำลักก่อน ประเมินซ้ำทุก 7 วัน เพื่อเพิ่มความก้าวหน้าปรับระดับของอาหารให้ไปถึง/ใกล้เคียงอาหารปกติ (ใช้เทคนิค Food texture re-education และ Graded exposure ) 

• แบ่งอาหารที่ใช้ในการฝึกกลืนสำหรับผู้ป่วยกลืนลำบากเป็น 4 ระดับ ได้แก่

อาหารระดับ 1: อาหารปั่นข้น เนื้อเดียวกัน เกาะกันเป็น ก้อน ไม่มีน้ำ และไม่จำเป็นต้องบดเคี้ยว (pureed) เหมาะ สำหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบากปานกลางถึงมาก เช่น โจ๊กปั่นข้น, พุดดิ้ง, ผักผลไม้ปั่นข้น

อาหารระดับ 2: อาหารปั่นข้นปานกลาง ถึงมาก เนื้อนุ่ม เกาะกันเป็นก้อนได้ง่าย และต้องการการบดเคี้ยว (semisolid) เช่น ซุปข้น, ไข่ตุ๋น, สังขยา, ไอศกรีม

อาหารระดับ 3: อาหารอ่อน เคี้ยวง่าย ย่อยง่าย (soft solid) เหมาะสำหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบากเล็กน้อย เช่น ต้มจืดไข่น้ำ, ข้าวต้นข้น, ผลไม้ที่มีลักษณะอ่อนนุ่ม, ข้าวสวยนิ่มกับแกงจืด 

อาหารระดับ 4: อาหารปกติ

5. ในการเริ่มรับประทานอาหารให้เลือกอาหารที่ชอบ/อยากกินเพื่อเพิ่มแรงจูงใจในการกิน ให้ใช้ช้อนแตะที่ริมฝีปาก/ในปากเพื่อกระตุ้นในการเริ่มรับประทานอาหาร รวมถึงซ้อมขยับฟันในการเคี้ยว จากนั้นช้อนชาตักอาหารคำเล็กๆ วางกลางลิ้น จากนั้นให้ค่อยๆ เคี้ยวใช้ลิ้นในการตวัดอาหารไปที่ฟันกรามทั้งซ้ายและขวา เคี้ยวข้างละ 5 วินาที เมื่อพร้อมกลืนให้ก้มคอลงเพื่อให้กลืนได้ง่ายขึ้น (ท่าทางขณะกลืน เลือกตามพยาธิสภาพของผู้รับบริการ) ระหว่างกลืน ใช้ Self-talk ในใจ“มั่นใจ กลืนได้” เพื่อเพิ่มความมั่นใจในการกลืน หากกลืนไม่ลงสามารถบ้วนทิ้งแล้วลองใหม่ได้ ถ้าเริ่มรู้สึกกลัวให้พัก/จิบน้ำเล็กน้อยก่อน แล้วค่อยเริ่มใหม่อีกครั้ง และฝึกสติในการเคี้ยวแยกการกลืนกับการหายใจออกจากกัน

เพิ่มเติม

   -ก่อนทานอาหารกระตุ้นการทำงานของสมองกับจิตจดจ่อรับความรู้สึกผ่านกิจกรรมการเคี้ยว กลืน กินอาหารอย่างมีสติ ดังนี้

• ใช้นิ้วโป้งสัมผัสข้อต่อขากรรไกร นิ้วชี้ไปที่ปลายคาง กดหน้ากรอกตาก้มลงเล็กน้อยแล้วกลืนน้ำลาย เงยหน้าปลายลิ้นแตะเพดานใกล้ฟันบน นิ้วกลางกดใต้คางกระตุ้นน้ำลายใส แล้วไล่ไปที่กกหูจนถึงใต้ขากรรไกรล่างกระตุ้นน้ำลายข้น
• ใช้ช้อนสแตนเลสจุ่มน้ำอุ่น และนำหลังช้อนมานวดปลายลิ้นด้านข้างถนัดวนไปกลางลิ้น นำช้อนออกแลบลิ้นแตะปากล่าง ปิดปาก กลืนน้ำลาย (ทำทั้งล่าง-บนขวา-ซ้าย)
• ใช้นิ้วโป้งกับนิ้วชี้แตะไล่จากใต้คางลงมาจนเลยคอหอยนิดหนึ่ง แล้วกลืนน้ำลายให้หมดภายในสองรอบ ถ้าไม่หมดให้เป่าลมแรงๆ ออกจากปากสามครั้ง พร้อมส่งเสียง อา อู โอ แล้วก้มหน้าเล็กน้อยแล้วกลืนน้ำลาย
• ใช้มือแตะท้องแล้วกดรอบๆ สะดือหันคอไปทางด้านที่ถนัด/มีแรงมากกว่า งอตัวเล็กน้อยพร้อมก้มคอกลืนน้ำลาย ทำ 3 ครั้ง

   -การจัดท่าขณะกลืน

• ก้มหน้าขณะกลืน (Chin tuck) ช่วยลดความเร็วของการกลืนให้อาหารผ่านจากช่องปากเข้าคอหอยช้าลงให้ทันเวลาทางเดินหายใจปิดพอดี
• หันศีรษะไปด้านอ่อนแรง (Head rotation) เพื่อปิดทางเดินอาหารด้านที่อ่อนแรง ให้อาหารลงในด้านที่แข็งแรงกว่า ใช้ในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกจากโรคหลอดเลือดสมอง
• เอียงศีรษะไปด้านที่ปกติ ทำให้คอหอยเอียงเมื่อกลืนอาหารจะลงด้านที่แข็งแรงกว่า
• กลั้นหายใจ กลืนสองครั้ง และหายใจออกอย่างแรง (Supraglottic swallow)เพื่อปิดกล่องเสียงระหว่างกลืน
• กลั้นหายใจ กลืน ไอออกมา แล้วกลืนซ้ำ (Supersupraglottic swallow))เพื่อปิดกล่องเสียงระหว่างกลืน
• กลืนแรงๆ (Effortful swallow) เพิ่มพื้นที่ด้านหลังของลิ้นให้สามารถดันอาหารลงไปได้ง่ายขึ้น
• ยกกล่องเสียงค้างไว้แล้วกลืน (Mendelsohn maneuver) ขยายการเปิดกล้ามเนื้อหูรูดหลอดอาหารส่วนบน

6. ฝึกการกลืนโดยแบ่งมื้ออาหารเป็น 5 มื้อต่อวัน ในระยะเวลา 21 วันต่อเนื่องกัน ในสัปดาห์แรก (วันที่1-7) เริ่มด้วยการฝึก 3-5 คำ ตามวิธีด้านบน แล้วกินตามวิธีปกติ ทั้งมื้อเช้า, กลางวัน, เย็น ในสัปดาห์ที่สอง (วันที่ 8-14) เริ่มเพิ่มจำนวนคำที่ฝึกให้มากขึ้น (ประมาณครึ่งถ้วย) และในสัปดาห์สุดท้ายให้ลองเพิ่มปริมาณเป็นกินให้หมดทั้งถ้วย → ติดตามผลประจำสัปดาห์ ดูความสามารถในการรับประทานอาหารและความมั่นใจในการกลืนของผู้รับบริการโดยให้คะแนนความมั่นใจ 1(น้อย) ถึง 7(มาก) และปรับแผนตามความก้าวหน้าของผู้รับบริการ

ผู้เขียนบันทึก : ณิชารีย์ เจียรชัย 6223009 นักศึกษากิจกรรมบำบัดชั้นปีที่ 3 มหาวิทยาลัยมหิดล

 

อ้างอิง

1. ปิยะภัทร เดชพระธรรม. (2556).  ปัญหาการกลืนในผู้สูงอายุ.  เวชศาสตร์ฟื้นฟูสาร, 23(3),73-80.
2. นันทยา อุดมพาณิชย์. (2557).  กิจกรรมบำบัดในผู้ป่วยกลืนลำบาก.  Srinagarind Med Journal, 29(4), 20-26.
3. ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2553).  กลืนอย่างไร...ไม่ให้กลัว. สืบค้น 6 กันยายน 2564,  จาก https://www.gotoknow.org/posts/400478
4. ศุภลักษณ์ เข็มทอง. (2563).  กิจกรรมการดำเนินชีวิตจิตเมตตา. กรุงเทพฯ: พี.เอ็น.เอส. ครีเอชั่น.
5. Wirth R, Dziewas R, Beck AM, Clavé P, Hamdy S, Heppner HJ, Langmore S, Leischker A, Martino R, Pluschinski P, Rösler A, Shaker R, Warnecke T, Sieber C, Volkert D. (2016). Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting.  Dove Press journal, 2016(3), 189-208.https://doi.org/10.2147/CIA.S97481