รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรรมบำบัด

ชื่อ-นามสกุล : น้องจน (นามสมมติ) เพศ : หญิง อายุ : 4 ปี 8 เดือน การวินิจฉัยโรค : Autism

Scientific Clinical Reasoning

1. Diagnostic clinical reasoning 

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์ : ผู้รับบริการไม่พูดคุยโต้ตอบ พูดเป็นภาษาการ์ตูน ไม่มองหน้าสบตาต่อเนื่อง ไม่สนใจฟังคำสั่ง เล่นคนเดียว พัฒนาการด้านภาษาไม่สมวัย ชอบกิจกรรมที่เน้นการการโดด และกิจกรรมที่มีการเล่นแบบหมุนๆ เทียบเคียงในหมวด Mental and behavioral disorder (F70-F98, ICD10) และมีอาการตามเกณฑ์วินิจฉัย DSM-5 คือ ด้านการเข้าสังคม (ไม่มองหน้าสบตา แยกตัวเล่นคนเดียว) ด้านภาษา (พัฒนาการด้านภาษาช้า มีภาษาเป็นของตนเอง) และด้านพฤติกรรม (มีความคิดที่ไม่ยืดหยุ่น ชอบเล่นกิจกรรมที่หมุนๆและเน้นการออกแรง)

การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยให้เป็น Autism ส่งผลต่อ Current Occupational Role Performance คือ Occupational Deprivation เนื่องจากผู้รับบริการมักจะแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว (ซึ่งเป็นรูปแบบการเล่นที่ไม่สมวัย) พูดคุยสื่อสารไม่สมวัย ไม่มองหน้า สบตา และไม่พูดคุยโต้ตอบ ทำให้ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเล่นกับเพื่อน และขาดโอกาสในการมีปฏิสัมพันธ์กับผู้อื่น

2. Procedural clinical reasoning

จากการให้เหตุผลเชิงวินิจฉัย จึงตัดสินใจเลือกประเมินโดยอยู่ภายใต้กรอบอ้างอิงการบูรณาการประสาทความรู้สึก (SI FoR) และกรอบอ้างอิงพัฒนาการ (Developmental FoR) โดยมีรายละเอียด คือ

  1. ประเมิน Sensory Processing Checklist (SPC) ภายใต้กรอบอ้าอิง SI FoR โดยมีคุณแม่เป็นผู้ทำแบบสอบถาม เพื่อบ่งชี้กระบวนการการบูรณาการประสาทความรู้สึกที่ผู้รับบริการบกพร่อง ร่วมกับการสังเกตขณะผู้รับบริการทำกิจกรรมในห้องฝึก พบว่า Hyporesponse to Vestibular input ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมการเล่นแบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เช่น แกว่งชิงช้าแบบเร็วๆ เป็นวงกลม เป็นต้น และ Hyporesponse to Proprioceptive input ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมที่ต้องมีการกระโดด การผลักดัน การดึง การลากถูไถ การยกสิ่งของขึ้น เช่น กระโดดแทรมโพลีน กระโดดลงอ่างบอล ลากตะกร้าที่มีถุงทราย ลากโต๊ะเก้าอี้ เป็นต้น 
  2. ประเมิน TEDA4I ภายใต้กรอบอ้างอิง Developmental FoR เพื่อประเมินพัฒนาการในด้านต่างๆของผู้รับบริการ ร่วมกับการสังเกตขณะทำกิจกรรมภายในห้องฝึก พบว่า ผู้รับบริการมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการเข้าใจภาษา (Delayed receptive language) คือ ไม่สามารถเข้าใจคำกริยาคำคุณศัพท์ และคำบุพบทง่ายๆได้ และมีพัฒนาการล่าช้าในด้านการใช้ภาษา (Delayed expressive language) คือ ไม่สามารถพูดให้คนอื่นเข้าใจได้ 50% ไม่สามารถพูดคำ 2-3 คำที่มีความหมายติดกันได้
  3. ประเมินพัฒนาการด้านการทำกิจวัตรประจำวันของผู้รับบริการ จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรได้ด้วยตนเอง มีพัฒนาการที่เหมาะสมตามช่วงวัย
  4. ประเมินพัฒนาการด้านการเล่น จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการมักจะเล่นคนเดียว (Solitary Play) ไม่ออกไปเล่นกับเพื่อน ไม่พูดคุยกับเพื่อนทั้งที่บ้านและที่โรงเรียน แต่สามารถอยู่รวมกลุ่มกับคนอื่นได้ และจากการสังเกตจากการทำกิจกรรมกลุ่ม พบว่า ผู้รับบริการมักจะเล่นแบบ Parallel play โดยที่จะเข้าไปนั่งข้างๆเพื่อน หยิบของเล่นมาเล่น  แต่ยังไม่มีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนในกลุ่ม

Interactive Clinical Reasoning

  1. การเริ่มต้นมีปฎิสัมพันธ์กับผู้ปกครอง เพื่อสอบถามข้อมูลที่เป็นประโยชน์ต่อการหาปัญหาและวางแผนการให้บริการ โดยเข้าหา พูดแนะนำตัว พูดคุยอย่างเป็นกันเอง ไม่คาดคั้นคำตอบ ให้ผู้ปกครองได้นึกคิดเกี่ยวกับปัญหาหรือความสามารถของผู้รับบริการ และมีการสอบถามถึงความต้องการของผู้รับบริการ เพื่อนำข้อมูลไปวางแผนต่อไป
  2. การเริ่มต้นมีปฎิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ โดยการสร้างความไว้วางใจ  สร้างความคุ้นเคย ใช้น้ำเสียงที่เหมาะสมต่อสถานการณ์ เพื่อให้ผู้รับบริการยินยอมทำแบบประเมินและทำกิจกรรมกับผู้บำบัด 

Conditional Clinical Reasoning  

(ใช้กรอบอ้างอิง PEOP เพื่อเข้าใจผู้รับบริการอย่างเป็นองค์รวม)

Person : ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Autism ซึ่งมีอาการ คือ ไม่พูดคุยโต้ตอบ มีภาษาเป็นของตนเอง ไม่มองหน้าสบตา มีช่วงความสนใจที่สั้น ไม่สนใจคำสั่ง และพัฒนาการด้านภาษาล่าช้า

Environment : ผู้รับบริการอาศัยอยู่กับพ่อ แม่ และยาย โดยมีแม่เป็นผู้เลี้ยงดูหลัก เป็นบ้านที่อยู่ใกล้กับสวน ในทุกเย็นหลังเลิกเรียนและเสาร์อาทิตย์ ผู้รับบริการมักจะออกไปที่สวนกับแม่ จึงทำให้ผู้รับบริการขาดปฎิสัมพันธ์กับเพื่อนระแวกบ้าน

Occupation : ผู้รับบริการมักจะเล่นคนเดียว ไม่มีปฎิสัมพันธ์กับเพื่อน ไม่พูดคุยสื่อสาร (Play and Social participation)

Pragmatic Clinical Reasoning

  1. จากคำปรึกษาและคำแนะนำของนักกิจกรรมบำบัดผู้ควบคุมการฝึกปฏิบัติงาน พบว่า ควรมองผู้รับบริการโดยใช้พื้นฐานของ SI ก่อน เนื่องจาก เด็กในกลุ่มนี้จะมีความบกพร่องด้านการบูรณาการประสาทรับความรู้สึก ซึ่งควรปรับระดับความตื่นตัวให้อยู่ใน optimal level ก่อน เพิ่ม eye contact และ attention ก่อน จึงจะสามารถส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษาได้
  2. จากคำแนะนำของอาจารย์ พบว่า
    1. ควรใช้แบบประเมิน Denver II จึงจะเหมาะสมกว่า เนื่องจาก TEDA4I มีความละเอียดน้อยกว่า และมีช่วงพัฒนาการที่กว้าง และอาจจะเพิ่มการเปรียนเทียบโดยใช้ Developmental milestones
    2. แนะนำในการให้ Home program เพื่อส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษาของผู้รับบริการ โดยให้สอนคำศัพท์ที่พอจะสอนได้ ขณะพาผู้รับบริการไปที่สวน พร้อมกับพูดคุยโต้ตอบกับผู้รับบริการบ่อยๆ และนะนำการปรับพฤติกรรมการเล่นของผู้รับบริการ โดยให้แม่ลงไปเล่นกับลูกบ่อยๆ ขณะพาไปสวน
    3. ควรใช้การสังเกตร่วมกับแบบประเมิน ESP จัดกิจกรรมและจัดสิ่งแวดล้อม เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องและแม่นยำมากยิ่งขึ้นในการบ่งชี้กระบวนการการบูรณาการประสาทความรู้สึกที่ผู้รับบริการบกพร่อง

สรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษาผ่าน SOAP NOTE

น้องจน (นามสมมติ) อายุ 4ปี 8 เดือน Dx.Autism วันที่ 11 มิถุนายน 2562

S : เด็กหญิง รูปร่างสมส่วน ผมซอยสั้นสีดำ จากแฟ้มประวัติพบว่า เข้ามาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลศรีสังวรสุโขทัย ด้วยอาการอยู่ไม่นิ่ง ไม่มองหน้าสบตา ไม่สนใจฟังคำสั่ง นั่งรอไม่ได้ พูดคุยคนเดียวด้วยภาษาการ์ตูน บางครั้งก็พูดคุยสื่อสารได้ ความตัองการของผู้ปกครอง “ต้องการให้น้องสื่อสารได้เข้าใจ”

O : ประเมิน Occupation area จากการสอบถามผู้ปกครอง พบว่า ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ด้วยตนเองเหมาะสมกับช่วงวัย ประเมิน attention จากการทำกิจกรรม พบว่า มีช่วงความสนใจที่ 4 นาที ไม่มองหน้าสบตา พูดคุยสื่อสารไม่เข้าใจ ไม่พูดคำ 2-3 คำที่มีความหมายติดกัน ประเมิน Evaluation of Sensory Processing ร่วมกับการสังเกตขณะทำกิจกรรม พบว่า ผู้รับบริการชอบเล่นกิจกรรมการเล่นแบบหมุนๆ แบบเร็วๆ เช่น ชิงช้าหมุนเป็นวงกลม ชอบเล่นกิจกรรมที่ต้องมีการกระโดด การผลักดัน ชอบเล่นกิจกรรมที่เน้นการออกแรง เช่น กระโดดลงอ่างบอล นั่งชิงช้า กระโดดแทรมโพลีน เป็นต้น

A : พัฒนาการด้าน ADL/IADL สมวัย

Hyporesponse to Vestibular and Proprioceptive sense

Poor eye contact

Short attention span

P : ปรับระดับความตื่นตัว ให้อยู่ใน optimal level

promote eye contact

improve attention span

ประเมินพัฒนาการด้านภาษาเพิ่มเติม ประเมิน self control และประเมินการเข้าร่วม group activity

น้องจน (นามสมมติ) อายุ 4ปี 8 เดือน Dx.Autism วันที่ 23 กรกฎาคม 2562

S : ผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์ดีขึ้น สีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส เริ่มคุ้นเคยกับห้องฝึกและผู้บำบัดมากขึ้น เริ่มพูดเป็นคำ3คำที่มีความหมายติดกัน เช่น “หนูหิวข้าว” “หนูไม่ไป”

O : ผู้รับบริการเริ่มพูดคำติดกันที่มีความหมายมากขึ้น มองหน้าสบตาทุกครั้งที่เรียกชื่อ มีช่วงความสนใจเพิ่มขึ้นจาก 4นาที เป็น 6 นาที ยังชอบกิจกรรมที่เน้นการกระโดด หมุนๆ

A : Hyporesponse to Vestibular and Proprioceptive sense

Short attention span 

P : ปรับระดับ Sense ให้อยู่ใน optimal level

improve attention span

การให้ Home Program กับผู้ปกครองเกี่ยวกับการส่งเสริมพัฒนาการด้านภาษา

Story Telling

กรณีศึกษาที่ได้เรียนรู้ เกี่ยวกับเด็กหญิง อายุ 4 ปี 8 เดือน ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น Autism ในครั้งแรกที่เจอกัน น้องมาด้วยอาการอยู่ไม่นิ่ง ไม่พูดคุยโต้ตอบ ไม่มองหน้าสบตาต่อเนื่อง ไม่ยอมทำตามคำสั่ง คือ การสวัสดีผู้บำบัด จากนั้น เมื่อให้น้องเข้ามาในห้อง ทำความคุ้นเคยกับผู้บำบัด โดยการเล่น Free play น้องมักจะเล่นของเล่นที่เน้นการกระโดด ออกแรงเยอะๆ และเน้นการหมุน เช่น แทรมโพลีน กระโดดลงบ่อบอล และเล่นชิงช้า หลังจากคุ้นกับผู้บำบัด น้องมักจะพูดสื่อสารด้วยภาษาการ์ตูน และมีภาษาเป็นของตัวเอง ความท้าทายของการให้กิจกรรมเพื่อการรักษาแก่น้อง คือ การที่น้องมี Hyporesponse to Vestibular and Proprioceptive sense ส่งผลต่อช่วงความสนใจ (Short attention span) การมองหน้าสบตา (Poor eye contact) ทำให้ไม่สามารถจดจ่ออยู่กับกิจกรรมที่จัดให้ ไม่สามารถเลียนแบบการออกเสียงคำศัพท์ต่างๆได้ 

ความสุขที่ได้รับจากการจัดกิจกรรมเพื่อการรักษาให้แก่น้อง คือ การได้เห็นพัฒนาการด้านความสามารถของน้อง ทั้งเรื่องช่วงความสนใจที่เพิ่มขึ้น สามารถสร้างประโยค 3 คำได้ มีการมองหน้าสบตาที่เพิ่มมากขึ้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ทำให้ผู้บำบัดได้รับความสุข ได้เห็นรอยยิ้มของน้อง ได้เห็นน้องเล่นกิจกรรมที่เราจัดให้อย่างสนุกสนาน และจากการบำบัดน้อง ทำให้ผู้บำบัด ได้เรียนรู้เรื่องต่างๆมากมาย เช่น เรียนรู้วิธีการเข้าหาเด็ก การสร้างสัมพันธภาพ การเข้าใจธรรมชาติเด็ก การเข้าใจตัวโรค การจัดกิจกรรม การ graded activity ให้เหมาะสมกับความสามารถของน้อง และการประเมินเพื่อหาปัญหา อีกทั้งทำให้ผู้บำบัดได้รับประสบการณ์ต่างๆมากมาย ที่ไม่สามารถหาได้จากการนั่งเรียนในห้องเรียน ซึ่งถือเป็นการก้าวเข้าสู้วิชีพกิจกรรมบำบัดมากขึ้น และทำให้ได้รับแรงบันดาลใจ และความภูมิใจในการฝึกปฏิบัติงานต่อไป

นศ.กบ.ธันยาภรณ์ ขำเอี่ยม 5923021

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน รายงานสรุปการให้เหตุผลทางคลินิก



ความเห็น (0)