รายงานสรุปผลการให้เหตุผลทางคลินิกิจกรรมบำบัด
- กรณีศึกษา คุณป้านี (นามสมมติ) อายุ 72 ปี Dx.CVA Rt.Hemiparesis ตั้งแต่ 2 พฤษภาคม 2562
- Scientific clinical reasoning
- การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์
จากการสอบถามข้อมูลจากผู้รับบริการ ผู้รับบริการเล่าว่า ตนเองตื่นนอนแล้วมีอาการวิงเวียนศีรษะและ มีอาการอ่อนแรงซีกขวา จึงรีบมาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลได้พบแพทย์เวลาบ่ายโมง และจากการสังเกตสภาพทางกายของผู้รับบริการ พบว่ามีอาการอ่อนแรงซีกขวา รู้สึกชาที่รยางค์แขนและขาข้างขวา ไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายซีกขวาได้อย่างราบเรียบ ไม่สามารถเดินได้อย่างมั่นคง เทียบเคียงในหมวด Cerebrovascular diseases (I60-I69, ICD10)
- การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด (ผลกระทบต่อ Current Occupational Role Performance)
“ส่งผลให้เกิดการมีส่วนร่วมอย่างจำกัดต่อกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่จำเป็น” ในกรณีศึกษานี้แสดงบทบาทการประกอบกิจวัตรประจำวัน การทำงาน และการเข้าสังคม หลังเกิดพยาธิสภาพลูกสาวเป็นคนช่วยเหลือผู้รับบริการในการทำกิจกรรมเป็นส่วนใหญ่ ผู้รับบริการไม่ได้ประกอบอาชีพ โดยลูกสาวดูแลเรื่องค่าใช้จ่าย และไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรมทางสังคม อยู่บ้านเฉยๆ ไม่ได้ออกไปไหน ไม่ค่อยได้คุยกับใคร
- Occupational Disruption : มีความเจ็บป่วย , ไม่ได้ทำงาน , ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ในบางกิจกรรม , ไม่มีส่วนร่วมในกิจกรรมทางสังคม , ไม่ได้ออกไปพบเจอผู้คน , อยู่บ้านเฉยๆ เกิดความเบื่อและเศร้า
-
Occupational Imbalance: จากรูปแบบการใช้ชีวิตแต่ละบุคคลที่ไม่สามารถตอบสนองทางระบบสรีรวิทยา จิตวิทยา หรือความต้องการทางสังคม ไม่เกิดความพึงพอใจและไม่มีสุขภาพที่ดีได้"เลือกเงื่อนไขนี้"
- Occupational Deprivation : ผู้รับบริการขาดโอกาสในการเข้าร่วมกิจกรรมทางสังคมเนื่องด้วยความพิการและไม่ต้องการเป็นภาระของผู้อื่น เช่น ไปวัด ทำบุญ หรือออกไปเดินเล่นเพื่อพบเจอเพื่อนบ้านคนอื่นๆ พิการ
- Ocupational Alienation : ผู้รับบริการขาดเป้าหมาย/คุณค่าความสำคัญ ไม่มีเป้าหมายในชีวิต และไม่เกิดคุณค่าในชีวิตเพราะไม่สามารถทำงานได้ ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้ รู้สึกไร้อำนาจ เป็นภาระของผู้อื่น ขาดแรงจูงใจในการทำกิจกรรมเนื่องจากมัวแต่คิดว่าตนเองแขนขาอ่อนแรง สูญเสียกำลังใจในการดำเนินชีวิต
1.การให้เหตุผลทางวิทยาศาสตร์กับการแปลความทางกิจกรรมบำบัด Scientific Narrative Reasoning ประกอบด้วย
-
การให้เหตุผลวิธีการเมื่อค้นหาปัญหาที่ชัดเจนกับวิธีการเลือกสื่อกิจกรรมบำบัด Procedural Reasoning:
- ทำการประเมิน Occupation โดยใช้การสัมภาษณ์และทดสอบขณะทำกิจกรรม พบข้อมูลดังนี้
- - ADLs → Dressing = Moderate Assistance ผู้รับบริการไม่สามารถใส่/ถอดเสื้อโดยใช้มือซ้ายเพียงข้างเดียวได้ จึงเลือกวิธีการสอนถอดใส่เสื้อให้กับผู้รับบริการและญาติ (ADLs Training) สาธิตให้ผู้รับบริการและญาติในการทำกิจกรรมถอดใส่เสื้อ โดยใช้ propmting และลองทำซ้ำ 3 รอบ ใช้กรอบอ้างอิง Dressing Rehabilitaion FoR
- - ADLs → Toileting (Transfer to toilet) = Minimal Assistance ผู้รับบริการไม่สามารถเดินเข้าห้องน้ำได้ เนื่องจากธรณีประตูมีความสูงประมาณ 15 cm. ทำให้มีความยากลำบากในการยก walker ให้พ้นธรณีประตู จึงเลือกวิธีการแนะนำให้ผู้รับบริการและญาติปรับสภาพแวดล้อมภายในห้องน้ำตามมาตรฐาน พ.ร.บ.ผู้พิการ พ.ศ.2548 โดยทำการปรับเปลี่ยนธรณีประตูให้ไม่เกิน 2 ซม. , ติดตั้งราวจับขนาดความสูง 75-80 ซม. ภายในห้องน้ำ และปรับเปลี่ยนพื้นห้องน้ำให้ไม่ลื่นขณะเปียกน้ำ (Environmental modification) ใช้กรอบอ้างอิง Toileting Rehabilitation FoR
- - ADLs → Bathing = Moderate Assistance ผู้รับบริการต้องได้รับการช่วยเหลือในขณะอาบน้ำ สระผม เช็ดตัว โดยลูกสาวจะเป็นคนช่วยเหลือ โดยช่วยกันทำกิจกรรม จึงเลือกวิธีการแนะนำให้ผู้รับบริการและญาติ ปรับเปลี่ยนสภาพแวดล้อมในขณะอาบน้ำ ให้วางอุปกรณ์อาบน้ำไว้ใกล้ๆ เปลี่ยนไปใช้ฝักบัวอาบน้ำแทนขันตักอาบ ใช้เก้าอี้นั่งขณะอาบน้ำเพื่อความปลอดภัย
- - ADLs → Swallowing , Feeding , Eating , Personal device care , Personal hygiene and grooming = Independence
- - IADLs → ผู้รับบริการมีการจัดในการรับประทานยา รับรู้การรับมือเมื่อเกิดเหตุฉุกเฉิน
- -Rest amd Sleep → ผู้รับบริการนอนหลับพักผ่อน ช่วงเวลา 20.00 - 05.00 น.
- -Education → ผู้รับบริการเรียนจบชั้นป.4
- -Work → อดีตผู้รับบริการประกอบอาชีพขายขนมไทย แต่ปัจจุบนไม่ได้ประกอบอาชีพแล้ว
- -Leisure → ผู้รับบริการมักใช้เวลาว่างในการนั่งเฉยๆ อ่านหนังสือธรรมะบางครั้ง
- -Social participation → จากพยาธิสภาพทำให้ผู้รับบริการไม่ได้เข้าร่วมกิจกรรมในชุมชน
- ทำการประเมิน Occupation โดยใช้การสัมภาษณ์และทดสอบขณะทำกิจกรรม พบข้อมูลดังนี้
- ทำการประเมินการเคลื่อนไหวโดยใช้แบบประเมิน Functional motion of Hemiparetic เพื่อ Measurement of joint motion and muscle strength เพื่อค้นหาความสามารถทางร่างกายความสามารถในการเคลื่อนไหวของผู้รับบริการ ผลพบว่า อ้างอิงจากการะดับฟื้นตัวของ brunstrom UE มีการฟื้นตัวในระดับ 3-4 สามารถกางแขนไปด้านข้างระดับไหล่ได้ สามารถคว่ำหงายมือขณะงอข้อศอก แต่ยังไม่สามารถใช้มือแตะก้นกบได้ Hand มีการฟื้นตัวในระดับ 3 สามารถจับวัตถุได้แบบ Mass grasp และ Hook grasp จึงเลือกวิธีการบำบัดโดยใช้กิจกรรมหยิบลูกบอลใส่ตะกร้าโดยประยุกต์ใช้ Proprioceptive Nerovascular facilitaion (PFN) ตามหลัก NDT FoR รวมถึงใช้ Tapping เพื่อกระตุ้นการทำงานของกล้ามเนื้อขณะที่กำลังเหยียดแขนในกิจกรรมหยิบลูกบอลใส่ตะกร้า เพื่อ improve motor control
- - ให้ผู้รับบริการลงน้ำหนักที่แขนและมือ (Prolong stretching) และยืดกล้ามเนื้อในท่า Reverse inhibit patterns (RIPs) , ช่วยผู้รับบริการเคลื่อนไหวอย่างเป็นจังหวะในขณะทำกิจกรรม , ทำกิจกรรมโดยไล่จาก Proximal ไปสู่ Distal ของ UE เพื่อ Tone reduction
- - เมื่อกางแขน(Shoulder Abduction) ของผู้รับบริการออก 90 องศาพบว่าผู้รับบริการมีอาการปวด จึงเลือกป้องกัน (Prevent) Shoulder pain โดยหลีกเลี่ยงกิจกรรมที่อาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บของข้อไหล่เพิ่มมากขึ้น เช่น ทำท่า Shoulder adduction มากกว่า 90 องศา รวมถึงแนะนำผู้รับบริการ ไม่ควรกางไหล่เกิน 90 องศา (pain free range) หากจำเป็นต้องกางไหล่ ให้หมุนกระดูกต้นแขนออกด้านนอก (sholder external rotation)
- ประเมินการรับความรู้สึกของผู้รับบริการโดยใช้แบบประเมิน Sensory evaluation form เพื่อค้นหาภาวะ Impair/Absent Sensory ผลพบว่าผู้รับบริการมี Sensory Intact จึงไม่ได้ให้กิจกรรมเพื่อส่งเสริมฟื้นฟูการรับความรู้สึกที่ปกติ
- ประเมิน Hand function ของผู้รับบริการทดสอบโดยการให้ผู้รับบริการหยิบจับลูกบอล , เสียบ pegboard พบผลดังนี้ -Spherical Grasp : fair , Cylindrical Grasp : fair , Lateral pinch : poor , Palmar pinch : poor , Tripods pinch : no movement และ Tip pinch : no movement ให้กิจกรรมเพื่อส่งเสริม การหยิบจับในท่า Spherical grasp โดยใช้กิจกรรมหยิบลูกบอลใส่ตะกร้า
- ประเมิน Perception ของผู้รับบริการ โดยใช้แบบประเมิน Thai-CPT พบว่า ผู้รับบริการมีปัญหาในด้าน Visual closure จึงเลือกวิธีการฝึกโดยให้ผู้รับบริการดูภาพสิ่งของที่คุ้นเคย แม้เห็นเพียงบางส่วน เช่น ภาพแปรงสีฟัน ภาพหนังสือ ภาพกะทะ ภาพรองเท้า เป็นต้น จึงให้กิจกรรมเพื่อส่งเสริมการรักษา โดยให้ผู้รับบริการดูรูปภาพสัตว์จากบัตรภาพที่เห็นเพียงบางส่วน , ดูวัตถุสิ่งของที่คุ้นเคยในชีวิตประจำวันแล้วตอบว่าวัตถุนั้นคืออะไร
-
การให้เหตุผล Narrative Clinical Reasoning
- ข้อมูลจากการสัมภาษณ์ผู้รับบริการ ความต้องการของผู้รับบริการ คือ อยากจะกลับไปช่วยเหลือตัวเองได้ โดยในขณะทำกิจกรรม หากผู้บำบัดสอบถามผู้รับบริการว่า พอจะยกแขน,หยิบจับวัตถุได้หรือไม่ ผู้รับบริการมักจะชอบพูดว่าตนเองไม่มีแรง ขยับแขนข้างขวาไม่ได้ จากการสอบถามข้อมูลจากลูกสาวของผู้รับบริการพบว่า ผู้รับบริการได้รับการช่วยเหลือในการทำกิจกรรม ADLs , IADLs โดยลูกสาวเป็นคนช่วยเหลือและญาติ
- ผู้บำบัดทำการสอบถามถึงกิจกรรมยามว่างของผู้รับบริการ พบว่า ผู้รับบริการอยู่บ้านเฉยๆ ไม่ได้ดูทีวี (ไม่มี Leisure) และไม่ได้ออกไปไหนเพราะไม่อยากเป็นภาระของคนอื่น
-
การให้เหตุผลทางคลินิกเชิงจริยธรรม Ethical Reasoning
- บอกผู้รับบริการว่าขออนุญาติรวบรวมข้อมูล เพื่อนำข้อมูลไปเป็นกรณีศึกษา เนื่องจากมเคารพสิทธิของผู้รับบริการ ผู้รับบริการมีสิทธิที่จะยินยอมหรือไม่ยินยอมในการให้ข้อมูล ไม่เปิดเผยข้อมูลของผู้พิการโดยพละการ
- ปฏิบัติต่อผู้ป่วยโดยสุภาพ มีน้ำใจ มีมนุษยสัมพันธ์ที่ดี
-
การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เพื่อพบหน้ากรณีศึกษา Interactive Reasoning
- ใช้ RAPPORT (Therapeutic Relationship) และ สร้างสัมพันธ์ภาพกับผู้รับบริการด้วยการใช้ Therapeutic use of self โดยพูดนอบน้อม และเป็นมิตรกับผู้รับบริการ และทำการสัมภาษณ์ผู้รับบริการเพื่อรวบรวมข้อมูล
- ผู้บำบัดมีการสอบถามผู้รับบริการเสมอในขณะทำกิจกรรมว่าเหนื่อยไหม อยากจะทำกิจกรรมนี้ไหม เพื่อให้ผู้รับบริการได้มีสิทธิเลือกทำกิจกรรม และในขณะพูดคุย ใช้ Therapeutic communication
- การให้เหตุผลเงื่อนไขเมื่อตัดสินด้วยเหตุผล จินตนาการ และหยั่งรู้ตนเอง เพื่อกำหนดบริบทปัจจุบัน-อนาคต ที่เหมาะสมกับสถานการณ์ชีวิตจริงของกรณีศึกษา Conditional Reasoning ใช้กรอบอ้างอิง PEOP + MOHO
2.เปิดวงอภิปรายระหว่างเพื่อนร่วมงานและพี่เลี้ยงว่าจะจัดการความขัดแย้งระหว่างคุณค่าที่กรณีศึกษาควรได้รับกับการใช้สื่อกิจกรรมบำบัดที่เหมาะสมกับสิ่งแวดล้อมในคลินิก เรียก “การให้เหตุผลแบบปฏิบัติดี Pragmatic Reasoning”
-
การให้เหตุผลวิธีการเพื่อแนะนำนักกิจกรรมบำบัดคิดถึงความสามารถที่เป็นปัญหาแท้จริง Procedural reasoning
- ควรรวบรวมข้อมูล ส่วน Narrative และ Interactive มากขึ้น จะทำให้ได้รู้ Procedural ชัดเจนยิ่งขึ้น ปํญหาอยู่ที่ขาดการสัมภาษณ์ Leisure ของผู้รับบริการ อาจใช้แบบประเมิน NPI interest checklist เพิ่มเติมเพื่อประเมินความสนใจในกิจกรรมยามว่างของผู้รับบริกา
- ควร Create กิจกรรมการรักษาให้หลากหลาย เพื่อ challenge ความสามารถของผู้รับบริการ
-
การให้เหตุผลปฏิสัมพันธ์เพื่อแนะนำให้นักกิจกรรมบำบัดเข้าใจความเป็นมนุษย์ของกรณีศึกษา Interactive reasoning
- ปํญหาของผู้รับบริการอยู่ที่มักพูดน้อย รวมถึงผู้บำบัดถามความกังวล มีการสนทนาร่วมกันน้อย ควรรวบรวม Narrative Reasoning และ Interactive Reasoning ให้ได้มากกว่านี้
- แนะนำให้ใช้ Environment มาช่วยให้เกิด Narrative reasoning เช่น ให้ญาติเข้ามาร่วมขณะทำการบำบัด เพื่อค้นหาสาเหตุที่ผู้รับบริการไม่ยอมพูดเป็นเพราะญาติหรือไม่ และอาจจัดกลุ่มให้ฝึกร่วมกับผู้รับบริการคนอื่นที่เป็นโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อสังเกตว่าผู้รับบริการมีปฏิสัมพันธ์ร่วมกับผู้อื่นมากขึ้นหรือไม่
-
การให้เหตุผลเงื่อนไขเพื่อแนะนำให้นักกิจกรรมบำบัดตั้งเป้าหมาายในทักษะที่ควรจะเป็นตลอดชีวิตของกรณีศึกษา Conditional Reasoning
- มองถึงปัญหาของผู้รับบริการ ส่งผลกระทบต่อการเข้าสังคม ผู้รับบริการไม่ได้ออกไปไหน อาจสร้างสังคมให้ผู้รับบริการ ขณะทำการฝึก ชวนผู้รับบริการคนอื่นๆมานั่งฝึกใกล้ๆกับผู้รับบริการ และพูดคุยแลกเปลี่ยนกัน ให้ผู้รับบริการรู้สึกมีส่วนร่วมในสังค
3. บทสรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้
S : ผู้รับบริการต้องการกลับไปช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่เป็นภาระของผู้อื่น ในขณะเดียวกัน ผู้รับบริการมักพูดย้ำว่า “แขนข้างนี้มันไม่ไม่มีแรง” “ทำไม่ได้” “ไม่ได้ออกไปไหน เพราะไม่อยากเป็นภาระคนอื่น” “อยากช่วยเหลือตัวเองให้ได้” “ไม่รู้จะหายหรือเปล่า” ผู้รับบริการมีการรับรู้วันเวลา สถานที่ บุคคล สามารถบอกวันเวลาสถานที่และรับรู้บุคคล ภายหลังผู้รับบริการสามารถช่วยเหลือตัวเองในการทำกิจกรรมได้มากขึ้น
O : ผู้รับบริการมีสีหน้าเรียบเฉย พูดน้อย ภายหลังผู้รับบริการพูดคุยมากขึ้น และมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใสเมื่อเจอผู้บำบัดจากการคุ้นเคยสนิทสนม
A : ผู้รับบริการขาดการตระหนักรู้ถึงความสามารถที่แท้จริงของตนเอง ต้องฝึกทักษะในการตระหนักรู้ถึงความสามารถของตนเอง ผ่านการฟื้นฟูกิจวัตรกระจำวัน เช่น ถอด/ใส่เสื้อ เพื่อให้ผู้รับบริการเห็นความสามารถที่แท้จริงของตนเอง
P : ส่งเสริมกิจกรรมการฟื้นฟูกำลังกล้ามเนื้อของแขนและมือ , ส่งเสริมการทำกิจวัตรประจำวัน , ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปรับสภาพบ้านให้เหมาะสม ภายหลังผู้รับบริการมีระดับการฟื้นตัวตาม brunnstrom stage UE จาก stage 4 เป็น stage 5 และ Hand จาก stage เป็น stage 4 , สามารถประกอบกิจวัตรประจำวันได้ในระดับ Minimal Assistance และมีความรู้ความเข้าใจในการปรับสภาพบ้านมากขึ้น
4. เรื่องเล่าความสุขความสามารถที่ดีขึ้นภายในตัวเรากับตัวผู้รับบริการเป็นอย่างไรบ้าง
เคสนี้ นักศึกษาได้ฝึกกับผู้รับบริการ โดยเป็นการฝึกงานในช่วงฤดูร้อน นักศึกษารู้สึกกดดันเป็นอย่างยิ่ง เนื่องจากเคยผ่านการฝึกงานมาแล้ว 2 ที่ ทำให้นักศึกษารู้สึกว่าใน 2 ที่ที่ผ่านมา ตนเองยังทำได้ไม่เต็มความสามารถและอยากทำให้ผู้รับบริการมีความก้าวหน้าในการรักษาที่ดีขึ้น
ในกรณีศึกษานี้ทำให้นักศึกษาได้เรียนรู้วิธีการบำบัดรักษาผู้รับบริการฝ่ายกายสูงอายุ นักศึกษาได้มีโอกาสฝึกสร้างสัมพันธ์ภาพกับผู้รับบริการที่พูดคุยน้อย และใช้ Therapeutic use of self , Empathy ในขณะทำการบำบัดรักษาผู้รับบริการ นำความรู้ที่ได้จากในห้องเรียนมาปรับใช้กับผู้รับบริการในบริบทการทำงาน ที่แท้จริง และได้ฝึกฝนความสามารถของตัวเองเพื่อให้สามารถเป็นนักกิจกรรมบำบัดในอนาคตได้ ในเคสนี้ทำให้นักศึกษาท้าทายเพราะผู้รับบริการพูดน้อย และมักไม่ค่อยชวนคุย นักศึกษาจึงต้องเป็นผู้ที่คอยเริ่มบทสนทนาบ่อยครั้ง ผู้รับบริการมักประเมินความสามารถของตนเองไม่ได้ นักศึกษาจึงพยายามสร้างแรงจูงใจให้กับผู้รับบริการโดยให้ผู้รับบริการทำกิจกรรมที่ท้าทายความสามารถ ยกตัวอย่างเช่น ให้ผู้รับบริการกำบอลใส่ตะกร้า ในระดับศีรษะ ซึ่งปกติแล้วผู้รับบริการมักจะยกแขนขึ้นเหนือศีรษะได้ยากลำบาก เมื่อผู้รับบริการสามารถทำได้ นักศึกษาให้แรงเสริมทางบวกกับผู้รับบริการร่วมด้วย ผลคือผู้รับบริการมีรอยยิ้ม และมั่นใจในการทำกิจกรรมมากขึ้น รวมถึงฮึดสู้มากขึ้น แม้จะต้องออกแรงพยายามมากในขณะทำกิจกรรม แต่ผู้รับบริการก็ทำต่อเนื่อง จนสามารถหยิบลูกบอลครบ 30 ลูกได้ นอกจากนั้น หลังจากที่นักศึกษาทำการประเมินผู้รับบริการซ้ำ ผลพบว่าผู้รับบริการมีความก้าวหน้าในการรักษาที่ดีขึ้น สามารถยกแขน คว่ำหงายมือ และสามารถหยิบจับวัตถุได้มากขึ้น นักศึกษาจึงเกิดแรงจูงใจในการที่จะฝึกผู้รับบริการต่อ และนักศึกษาได้รู้ว่าตนเองมีความสามารถในการที่จะบำบัดฟื้นฟูผู้รับบริการ และมั่นใจในวิธีการที่ทำการบำบัดฟื้นฟูผู้รับบริการมากขึ้น เมื่อสามารถบำบัดฟื้นฟูผู้รับบริการให้มีความก้าวหน้าและสามารถกลับไปทำกิจกรรมการดำเนินชีวิตตามเป้าประสงค์ได้ ในขณะเดียวกันก็เห็นข้อบกพร่องของตนเอง จากการสะท้อนตัวเองเพื่อให้รับรู้ว่าตนเองมีจุดอ่อนจุดแข็งในด้านใด จากนั้นนำข้อบกพร่องเหล่านั้นมาปรับแก้ไข เพื่อให้เป็นนักกิจกรรมบำบัดที่ดีได้ในอนาคต
นอกจากนั้นเมื่อกลับมาเรียนวิชา Clinical reasoning ผู้รับบริการทำให้นักศึกษาได้ฉุกคิดต่อถึง เหตุผลในการเลือกวิธีการบำบัด มีความสอดคล้องกับการให้เหตุผลทางคลินิกกิจกรมบำบัดหรือไม่ มีปัญหาใดที่นักศึกษายังวิเคราะห์ไม่ละเอียดหรือมองข้าม ทำให้นักศึกษาได้กลับมามองผู้รับบริการได้ละเอียดมากยิ่งขึ้น
จิรวิทย์ คะโยธา 5923003 OT/S
