กรณีศึกษา คุณจี๋ (นามสมมติ) อายุ 48 ปี Dx. Basal ganglia hemorrhage w/ Rt. hemiplegia w/ motor aphasia

Diagnostic clinical reasoning

  • การวินิจฉัยทางการแพทย์ : ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์เป็น Basal ganglia hemorrhage w/ Rt. hemiplegia w/ motor aphasia โดยมีพยาธิภาพทั้งการรับความรู้และการเคลื่อนไหวของร่างกายซีกขวา นอกจากนี้ยังมีความบกพร่องในการรับรู้และการสื่อสาร ซึงเริ่มมีอาการมาตั้งแต่เดือนพฤศจิกายนปี 2561 รวมเป็นระยะเวลา 11 เดือน

  • การวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด : พยาธิสภาพข้างต้นส่งผลให้ผู้รับบริการมีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมดำเนินชีวิตหลายด้าน โดยเฉพาะบทบาทในการทำงาน ซึ่งเป็นสิ่งที่ผู้รับบริการให้คุณค่า จากข้อมูลนี้ วินิจฉัยให้อยู่ในระดับ Occupational deprivation

Narrative clinical reasoning

แต่เดิมแล้วผู้รับบริการเป็นนิติกร มีบทบาทหาเงิน เลี้ยงลูก ทำงานบ้านและดูแลคนในครอบครัว โดยผู้รับบริการบอกเล่าเพิ่มเติมว่าตนเองทำงานหาเงินได้มากมายจนซื้อบ้านเพิ่มได้อีก 2 หลัง แต่ปัจจุบันผู้รับบริการไม่ได้ทำงานและต้องให้แม่ดูแล ส่วนทางด้านร่างกาย ผู้รับบริการพูดย้ำเป็นประจำว่ายังใช้แขนขวาไม่ได้ ในส่วนของความต้องการ ผู้รับบริการกล่าวว่า “ ยังไม่อยากคิด รอให้หายก่อน ”  “ ยังไม่มี(อะไรที่อยากทำ) ” ในส่วนต่อไปคือเรื่องของการเข้าสังคม พบว่าผู้รับบริการจะอยู่บ้านเป็นหลัก จะได้ออกจากบ้านเพื่อมาฝึกที่โรงพยาบาลและออกไปกินข้าวกับครอบครัว ในขณะที่อยู่บ้านก็จะมีเพื่อนจากที่ทำงานมาเยี่ยมบ้าง บางทีก็เบื่อแต่ไม่คิดที่จะหากิจกรรมทำ เพราะกลัวว่าจะเป็นภาระหรือเกิดปัญหาแก่คนที่บ้าน

Scientific narrative clinical reasoning

Procedural clinical reasoning

จากข้อมูลพยาธิสภาพ ผู้บำบัดได้ทำการประเมินและให้การรักษาในด้านต่าง ๆ ดังนี้

  • ประเมินช่วงการเคลื่อนไหวของรยางค์บน ตามด้วยให้กิจกรรมประสานมือยกของเพื่อคงช่วงการเคลื่อนไหว

  • ประเมินMuscle tone และVoluntary movement จากนั้นให้กิจกรรมฝึกดันแขนในแนวขจัดแรงโน้มถ่วงโดยผู้บำบัดคอยประกอบอยู่ นอกจากนี้ยังได้สอนนั่งจัดท่าขณะนั่งดูโทรทัศน์เพื่อลดอาการเกร็งของแขนขวา
  • ADL assessment ตามด้วย ADL training นอกจากนี้ยังกำชับให้ผู้ดูแลเปิดโอกาสให้ผู้รับบริการได้ช่วยเหลือตนเองมากขึ้น
  • ประเมินการสื่อสารเบื้องต้นจากการพูดคุย หลังจากนั้นใช้กิจกรรมทายชื่อจากบัตรภาพ เมื่อพบว่าผู้รับบริการนึกคำได้ลำบาก ผู้บำบัดจึงให้กิจกรรมที่ได้เคลื่อนไหวเพื่อหยิบบัตรภาพแล้วทายคำเพื่อฝึกควบคู่ทั้งการเคลื่อนไหวและการสื่อสาร

Interactive clinical reasoning

ผู้บำบัดเข้าหาผู้รับบริการนั่งระดับเดียวกัน สบตา ชวนพูดคุยโดยใช้คำกระชับ เข้าใจง่าย ใช้คำถามปลายปิด ไม่คาดคั้นคำตอบ ให้เวลาได้นึก หากนึกไม่ออกจะให้ตัวเลือก และชะลอกิจกรรมเมื่อสังเกตเห็นว่าผู้รับบริการแสดงอาการล้าหรือหงุดหงิด นอกจากนี้ยังพูดคุยในเรื่องทั่วไปเพื่อสร้างบรรยากาศที่เป็นมิตรและสบาย ๆ  

ในกิจกรรมกระตุ้นVoluntary movement ผู้บำบัดจะยืนจับศอกและข้อมือของผู้รับบริการแล้วคอยให้จังหวะดันแขน ทั้งส่งเสียงกระตุ้นเร้า รวมถึงชวนคุยในเรื่องที่ไม่เครียดขณะพักเหนื่อยจากการเคลื่อนไหว

Conditional clinical reasoning : ใช้กรอบอ้างอิง PEOP , Rehabilitation และ NDT

Pragmatic clinical reasoning

จากการปรึกษาอาจารย์ผู้ดูแลการฝึกปฏิบัติงาน ก็ได้กิจกรรมการรักษาที่น่าสนใจ นั่นก็คือกิจกรรมทายภาพดาราเพื่อฝึกทั้งการเคลื่อนไหวและการนึกคำ ,ในทางบริบทโรงพยาบาลแล้ว การกระตุ้นการรับความรู้สึกนั้นเห็นผลไม่ชัดเจน การใช้กิจกรรมกระตุ้นการเคลื่อนไหวจึงเป็นไปได้มากกว่า ,ไม่จำเป็นต้องกระตุ้นให้ผู้รับบริการเข้าสู่Spastic stage แต่ให้ฝึกกระตุ้นการเคลื่อนไหวตามปกติ เนื่องจากภาวะเกร็งแก้ไขยากและเป็นอุปสรรคในชีวิตประจำวันมากกว่า ,  ประเมินPrespeech เนื่องจากยังไม่คืบหน้าในการนึกคำและยังดูพูดไม่คล่อง , ให้กิจกรรมที่มีผลงาน เพื่อเพิ่มคุณค่าในตนเอง , ผู้บำบัดคิดว่าอยากจะสอบถามความสนใจเพื่อออกแบบกิจกรรมยามว่างให้ผู้รับบริการทำที่บ้าน , ผู้รับบริการอาจมีภาวะซึมเศร้า

ความก้าวหน้าของกรณีศึกษา

ครั้งแรก

S : ผู้รับบริการยิ้มแย้มขณะพูดคุย พูดเสียงเบา นึกคำลำบาก มีความต้องการที่จะกลับไปใช้แขนขวาได้อย่างเดิม เมื่อเจอกิจกรรมใหม่จะกล่าวว่า “ไม่รู้จะทำได้ไหม” และจะมีการถามย้ำเพื่อความมั่นใจทุกรอบที่หยิบบัตรภาพ

O : PROM of Shoulder flexion/abduction = 0-165 ,  mild spastic of elbow flexor , ¼ gravity eliminated of scapular protraction , naming ผลไม้ 5/15 ภาพ

A : ROM limited in flexion @ shoulder joint , mild spastic of elbow flexor ,  lacks of self confidence , impaired perception and communication , sign of depression , ideomotor apraxia

P : Improve PROM of both UE , improve voluntary movement control , perception and speech training , motivation interview , psychosocial support

ครั้งสุดท้าย

S : ผู้รับบริการมีแววตาเศร้า พูดคุยน้อยลง นึกคำลำบาก ถามผู้บำบัดว่า “จะหายไหม” ,  “ ยังไม่มี(อะไรที่อยากทำ) ” , “ ยังไม่อยากคิด รอให้หายก่อน ”  , “ ในบ้านก็มีแค่ตัวเองนี่แหละ(ที่ต้องถูกดูแล)”,  ผู้รับบริการพูดถึงการหากิจกรรมที่สนใจทำว่า “ไม่ทำดีกว่า เดี๋ยวที่บ้านเดือดร้อน”

O : PROM of Shoulder flexion/abduction = 0-165 , moderate spastic of elbow flexor , สนใจกิจกรรมทำอาหาร ปาร์ตี้ อ่านหนังสือ ทำสวน ดูละคร , 1/2 gravity eliminated of scapular protraction , ¼ gravity eliminated of scapular retraction & shoulder horizontal adduction , naming ผลไม้ 7/15 ภาพ

A : ROM limited in flexion @ shoulder joint , moderate spastic of elbow flexor ,  low self-esteem , impaired perception and communication , depressed , ideomotor apraxia

P : Improve PROM of both UE , improve voluntary movement control , perception and speech training , motivation interview , psychosocial support , Occupational adaptation

บอกเล่าประสบการณ์ขณะฝึกปฏิบัติงานกับกรณีศึกษา

        ในช่วงวันที่ 10 มิถุนายน – 14 กรกฎาคม ผมได้เรียนรู้กับคุณจี๋(นามสมมติ) ซึ่งเป็นผู้รับบริการเพศหญิง อายุ 48 ปี เป็นโรคหลอดเลือดสมอง มีภาวะอ่อนแรงซีกขวาและนึกคำลำบาก เป็นมาประมาณ 11 เดือน ในครั้งแรกที่ได้พูดคุย ผู้รับบริการมองหน้าสบตาดี ยิ้มแย้ม ร่วมมือดี พูดคุยสื่อสารได้แต่พูดไม่คล่องและนึกคำนาน เมื่อประเมินขั้นพื้นฐานแล้วพบความบกพร่องในการรับความรู้สึก , การเคลื่อนไหว,พิสัยข้อต่อ,ความคิดความเข้าใจ และการสื่อสาร ซึ่งความบกพร่องเหล่านี้ทำให้ไม่สามารถทำงานหรือดูแลคนในครอบครัวได้อย่างเดิม

ในช่วงแรกของการรักษา ผมให้กิจกรรมที่หนักและใช้คำพูดยาว ๆ ทำให้ผู้รับบริการล้าเร็ว แสดงอาการอึดอัด พูดคำซ้ำ พูดตามที่คิดไม่ได้  ต่อผมปรับการเข้าหาผู้รับบริการ ซึ่งผลที่ตามมาคือผู้รับบริการทำกิจกรรมการฝึกได้นานขึ้น มีความคับข้องใจน้อยลง และสื่อสารกับผมมากขึ้น

เมื่อได้สอบถามความต้องการ พบว่า ผู้รับบริการมีความต้องการอย่างเดียวคืออยากหายเป็นปกติ นอกจากนี้แล้วยังไม่มีกิจกรรมที่อยากทำในยามว่าง ผมจึงทำInterest checklists เพื่อหากิจกรรมยามว่าง เนื่องจากผู้รับบริการใช้เวลาส่วนมากในการดูทีวีและยังไม่มีกิจกรรมอื่นๆที่ทำให้พึงพอใจในแต่ละวันได้ นอกจากนี้แล้ว ผู้รับบริการให้เหตุผลว่ายังไม่อยากจะหาอะไรทำเพราะกลัวว่าจะทำให้คนในบ้านเดือดร้อน  

ในช่วงหลัง ผู้รับบริการซึมลงและมีแววตาเศร้า ผมจึงคิดในมุมมองของตนเองแล้วก็เกิดความรู้สึกหมดหวังที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ ทำกิจกรรมอื่นที่เคยชอบไม่ได้ และยังเกิดความรู้สึกด้อยค่าในตนเองอีก เมื่อเกิดความรู้สึกอย่างนี้แล้ว ผมจึงอยากออกแบบกิจกรรมยามว่างเพื่อให้ผู้รับบริการกลับไปทำที่บ้านได้ตามความสามารถที่หลงเหลืออยู่ โดยที่หวังว่าผู้รับบริการจะมีความสุขในการใช้ชีวิตมากขึ้น แต่น่าเสียดายที่ผมยังไม่ได้ลงมือทำ

โดยรวมแล้ว ผมได้เรียนรู้ทักษะหลายอย่างจากการสอบถามผู้มีประสบการณ์ ทั้งในด้านทฤษฎีและปฏิบัติ ผมได้ออกแบบกิจกรรมหลายอย่างเพื่อไม่ให้ซ้ำซาก ได้ฝึกทักษะการสื่อสาร ได้เรียนรู้การสร้างปฏิสัมพันธ์ แต่ก็ยังอยากจะปรับปรุงในแง่ของการช่วยเหลือคนที่มีภาวะซึมเศร้าหรือขาดแรงจูงใจ รวมไปถึงการนำทฤษฎีมาประยุกต์ใช้ในคลินิก ในครั้งไปผมจะมองคนทั้งกายทั้งใจและกระตือรือร้นหาวิธีที่ดีที่สุดในการบำบัดรักษาผู้รับบริการ