Case study: คุณนัทร (นามสมมติ)  อายุ 18 ปี Dx. Paraplegia due to SCI T8 AIS A

Diagnostic clinical reasoning

  • ด้านการวินิจฉัยทางการแพทย์

จากการอ่านแฟ้มประวัติทางการแพทย์ ผู้รับบริการได้รับการวินิจฉัยเป็น Paraplegia due to SCI T8 AIS A (Complete) (S14.109A, ICD10) เมื่อวันที่ 6 พฤศจิกายน 2561 จากอุบัติเหตุมอเตอร์ไซต์ล้ม โดยมีอาการสำคัญคือ กล้ามเนื้อขาทั้งสองข้างอ่อนแรงและบกพร่องด้านการรับความรู้สึก

  • ด้านการวินิจฉัยทางกิจกรรมบำบัด

จากการสังเกตผู้รับบริการเข้ามาในห้องกิจกรรมบำบัดโดยใช้ Standard wheelchair  ไม่สามารถขยับขาทั้งสองข้างได้และไม่รู้สึกเมื่อโดนสัมผัสบริเวณลำตัวส่วนล่างและขาทั้งสองข้าง

Occupational Disruption: ผู้รับบริการต้องดรอปเรียนเป็นเวลา 1 เทอมเพื่อพักรักษาตัว และจะกลับไปเรียนต่อในปีการศึกษาหน้า

Occupational Imbalance: ผู้รับบริการจำเป็นต้องเคลื่อนที่โดยใช้วีลแชร์แทนการเดินและจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันบางอย่าง ได้แก่ อาบน้ำ (Bathing/Showering) ผู้รับบริการไม่สามารถถูสบู่ให้ทั่วถึงได้ด้วยตนเอง, การแต่งตัว (Dressing) ผู้รับบริการไม่สามารถดึงกางเกงขึ้นจนสุดขณะใส่กางเกงได้ด้วยตนเอง, การขับถ่ายและทำความสะอาดหลังจากขับถ่าย (Toileting and Toileting hygiene) ผู้รับบริการจำเป็นต้องใส่แพมเพิส ในขั้นตอนทำความสะอาดและเปลี่ยนแพมเพิสต้องมีผู้ดูแลคอยให้ความช่วยเหลือและต้องสวนปัสสาวะวันละ 4 ครั้งตามเวลา

Procedural clinical reasoning

ได้ทำการประเมินเพื่อรวบรวมปัญหาได้ผลลัพธ์ ดังนี้

  • แบบประเมินช่วงของการเคลื่อนไหว (ROM) พบว่า LE  : Limited AROM by weakness
  • แบบประเมินกำลังกล้ามเนื้อ (MMT) พบว่า LE : Weakness both side
  • ประเมินความตึงตัวของกล้ามเนื้อ ( Muscle tone) โดยการทำ Passive stretch พบว่า Mild spasticity of knee flexor
  • ประเมินการทรงตัวในท่านั่ง (Sitting balance) บนเตียง

ให้แรงต้านด้านซ้ายขวาผู้รับบริการสามารถต้านแรง : Good static sitting balance

ทำกิจกรรมหยิบลูกเทนนิสเอื้อมใส่ตะกร้าด้าหน้า, รับลูกเทนนิสจากด้านซ้ายขวา : Fair dynamic sitting balance

  • แบบประเมินการรับความรู้สึก (Sensory) Pain & Temperature พบว่า T9-S5 : Absent

                                                          Touch C2-T8 พบว่า T9 : Impair, T10-S5 : Absent                                                                                                                        Proprioceptive & Kinesthetic พบว่า LE : Absent

  • แบบประเมินสภาพบ้าน พบว่า
  • - มีธรณีประตูสูง 1 นิ้วบริเวณประตูบ้าน ทำให้ไม่สามารถเข็นWheelchair เข้าออกบ้านได้ด้วยตนเอง
  • - ไม่สามารถเปิดประตูมุ้งลวดหน้าบ้านได้ด้วยตนเอง
  • - ฟูกบนเตียงนิ่มเกินไปทำให้ย้ายตัวจากเตียงไปรถเข็น, จากรถเข็นไปเตียงลำบาก
  • - ความสูงของเตียง เมื่อนั่งข้างเตียงเท้าลอยจากพื้นเล็กน้อย
  • - มีพื้นต่างระดับ 2.5 นิ้วที่ห้องครัว ทำให้ไม่สามารถทำกิจกรรมในห้องครัวได้

จากผลการประเมินข้างต้นจึงเลือกให้การรักษา โดยทำ Re-education + Deep pressure ที่บริเวณลำตัวส่วนล่างและขาทั้งสองข้างเพื่อกระตุ้นการรับความรู้สึก, นั่งหยิบลูกเทนนิสจากตระกร้าด้านข้างก้มลงใส่ตะกร้าด้านหน้า โยนรับลูกบอลใหญ่ เอื้อมมือรับลูกเทนนิสนำใส่ตระกร้าด้านข้าง เพื่อเพิ่ม Sitting balance, ทำ Passive stretching เพื่อลดอาการเกร็งของขา, ฝึกใส่กางเกงในท่านอน แนะนำอุปกรณ์ช่วย (Long-handled bath)ในการอาบน้ำ และแนะนำการปรับสภาพบ้านเพื่อส่งเสริมให้ผู้รับบริการสามารถทำกิจวัตรประจำวันต่างๆด้วยตนเองให้ได้มากที่สุด

การให้เหตุผลการปฏิสัมพันธ์เมื่อพบหน้ากรณีศึกษา ( Interactive Reasoning)

       ใช้ Therapeutic use of self เพื่อสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับผู้รับบริการ โดยการยิ้มแย้มแจ่มใส แสดงท่าทางเป็นมิตร ชวนพูดคุยเริ่มบทสนทนา ชวนพูดคุยในเรื่องที่ผู้รับบริการสนใจ และตั้งใจรับฟังสิ่งที่ผู้รับบริการพูด

       แนะนำผู้รับบริการเกี่ยวกับวิธีการทำ sensory re-education ที่บ้าน 

Narrative Reasoning

ผู้รับบริการเล่าให้ฟังว่า “ความต้องการคืออยากช่วยเหลือตนเองให้ได้มากที่สุด”“ลำตัวตั้งแต่บริเวณสะดือลงไปไม่มีความรู้สึกเลยอาจชาๆบ้างบางครั้ง”, “คุณพ่อเป็นผู้ดูแลหลักขณะอยู่บ้าน หากวันไหนพ่อไม่ว่างคุณแม่จะมาอยู่ดูแลแทน”, “ตอนนี้ดรอปเรียนชั้นม.6 เทอม2 จะกลับไปเรียนอีกทีเทอมหน้า ใช้วีลแชร์นั่นแหละแต่ที่โรงเรียนมีลิฟท์ก็น่าจะสะดวกอยู่ กลับไปเพื่อนเรียนจบหมดแล้วแต่ว่าก็พอจะรู้จักรุ่นน้องอยู่”, เรื่องการทำกิจวัตรประจำวัน คุณพ่ออาบน้ำให้และในการเคลื่อนย้ายตัวเนื่องจากเตียงที่บ้านย้วบมากย้ายตัวไม่สะดวก, ปกติใส่แพมเพิสมีคุณพ่อช่วยใส่ ต้องสวนปัสสาวะเป็นเวลาประจำทุกวันสามารถสวนปัสสาวะได้ด้วยตนเองมีคุณแม่ช่วยเตรียมอุปกรณ์ให้”

การให้เหตุผลเงื่อนไขเมื่อตัดสินด้วยเหตุผล จินตนาการ และหยั่งรู้ตนเอง เพื่อกำหนดบริบทปัจจุบัน-อนาคตที่เหมาะสมกับสถานการณ์ชีวิตจริงของกรณีศึกษา Conditional Reasoning

ใช้กรอบอ้างอิง PEOP ในการคำนึงถึงผู้รับบริการแบบองค์รวม เพื่อให้เข้าใจผู้รับบริการมากขึ้น ดังนี้

    Person:   ผู้รับบริการเป็นวัยรุ่นเพศชาย อายุ 18 ปี ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Paraplegia due to SCI T8 AIS A ยิ้มแย้มแจ่มใสให้ความร่วมมือขณะฝึกดีมาก

    Environment:   บ้านปูนชั้นเดียวมีโรงรถอยู่ด้านข้าง บริเวณรอบๆบ้านเป็นพื้นปูนเรียบ บริเวณหน้าประตูทางเข้าเป็นทางลาด มีธรณีประตูสูง 1 นิ้ว คุณพ่อต้องช่วยเข็นประตูเป็นบานเลื่อนกระจกและมีมุ้งลวด ผู้รับบริการสามารถเลื่อนประตูกระจกและประตูมุ้งลวดได้เอง ความกว้างประตูสามารถเข็นWheelchairเข้าออกได้

ภายในบ้านไม่มีสิ่งกีดขวางบริเวณทางเดิน สามารถเข็น Wheelchair ได้ด้วยตนเอง มีธรณีประตูบริเวณห้องน้ำ 2-3 ซม., มีพื้นต่างระดับบริเวณห้องครัว 2.5 นิ้ว   

ปัจจุบันผู้รับบริการไม่ได้นอนในห้องนอนตนเองเนื่องจากเตียงเตี้ยเกินไป จะนอนบนเตียงปรับระดับได้มีราวจับข้างเตียงที่กลางบ้านแทน ฟูกบนเตียงนิ่มไปทำให้ย้ายตัวจากเตียงไปรถเข็น, จากรถเข็นไปเตียงลำบากต้องมีคนช่วย ความสูงของเตียงขณะนั่งข้างเตียงเท้าลอยจากพื้นเล็กน้อย  

ประตูห้องน้ำกว้างพอดีกับ Wheelchair เเต่ห้องน้ำแคบไม่สามารถหมุน Wheelchair ได้ ไม่มีราวจับ ใช้ Commode chair ในการเข้าห้องน้ำ ผู้รับบริการนั่งอาบน้ำโดยใช้ฝักบัว

สมาชิกในบ้าน ประกอบด้วย คุณพ่อ, คุณแม่, พี่สาว, ผู้รับริการ, แมวของผู้รับบริการ

     Occupation:
ผู้รับบริการดรอปเรียนชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 6 เทอม2เนื่องจากหยุดพักรักษาตัว และจะกลับไปเรียนอีกที่ในปีการศึกษาหน้า ผู้รับบริการจำเป็นต้องเคลื่อนที่โดยใช้วีลแชร์แทนการเดินและจำกัดในการทำกิจวัตรประจำวันบางอย่าง ได้แก่ อาบน้ำ (Bathing/Showering), การแต่งตัว (Dressing), การขับถ่ายและทำความสะอาดหลังจากขับถ่าย (Toileting and Toileting hygiene)

และใช้ Rehabilitation For return to study

Pragmatic Reasoning

- จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับพี่ CI ได้รับคำแนะนำด้านการวางแผนการรักษาเพิ่มเติมว่า “ควรตั้งเป้าประสงค์ที่เชื่อมกับบริบทการใช้ชีวิตจริงๆของผู้รับบริการ เช่น ฝึกใส่กางเกงควรฝึกแบบใช้กางเกงยีนส์ด้วย เนื่องจากผู้รับบริการยังเป็นวัยรุ่น และควรฝึกเคลื่อนย้ายตัวบนชักโครกด้วย”

- จากการพูดคุยแลกเปลี่ยนกับอาจารย์ ได้รับคำแนะนำด้านการรักษาเพิ่มเติม ดังนี้

   1.ควรประเมินการทรงตัวในท่านั่ง (Sitting balance) บนวีลแชร์ด้วย เนื่องจากผู้รับบริการต้องเคลื่อนไหวโดยใช้วีลแชร์เป็นหลัก

   2.แนะนำให้ใช้ MI เพื่อดูด้าน mental ของผู้รับบริการ

   3.แนะนำให้เอา Sport wheelchair มาให้ผู้รับบริการฝึกจริงเลย เนื่องจากผู้รับบริการอยากจะเปลี่ยนไปใช้ Sport wheelchair ในอนาคต

   4.ควรให้ครอบครัวของผู้รับบริการเข้ามามีส่วนร่วมมากขึ้น

บทสรุปความก้าวหน้าของกรณีศึกษานี้

          คุณนัทร (นามสมมติ) อายุ 18 ปี   Dx.Paraplegia due to SCI T8 วันที่ 23 เม.ย.62 เวลา 13.00-15.00 น.

S: วัยรุ่นชายมีเวรเปลมาส่งหน้าห้องฝึก เข็น Standard wheelchair เข้ามาในห้องฝึกด้วยตนเอง มีลักษณะเงียบขรึมและแสดงท่าทางเขินอาย เมื่อชวนคุยจะถามคำตอบคำ ต้องการช่วยเหลือตนเองให้ได้มากที่สุด

O: Paraplegia, ต้องช่วยยกตัวขณะ Transfer จาก wheelchair ไปเตียง

A: ประเมิน Sensory พบว่า Pain & Temperature C2-T8 : Intact, T9-S5 : Absent

                                    TouchC2-T8 : Intact, T9 : Impair, T10-S5 : Absent

                                     Proprioceptive & Kinesthetic UE : Intact, LE : Absent

    ประเมิน Rom พบว่า UE: Normal AROM, LE  : Limited AROM by weakness

    ประเมิน Muscle tone โดยการทำ Passive stretch : Mild spasticity of knee flexor

    ให้กิจกรรมเอื้อมหยิบลูกเทนนิสจากตะกร้าด้านซ้าย, ขวา ใส่ลงในตระกร้าด้านหน้า 2 เซต เพื่อฝึก Sitting balance ขณะทำกิจกรรมต้องจับไหล่ช่วยpt.ดึงตัวเองขึ้นหลังจากก้มลงใส่ลูกเทนนิส

    ให้pt.นั่งถือตระกร้ารับลูกเทนนิสที่นักศึกษาโยนให้จากด้านซ้าย, ขวา 2 เซต เพื่อฝึก Sitting balance ขณะทำกิจกรรมต้องมีคนช่วยนั่ง support ด้านหลัง, pt.ดึงตัวกลับมาที่แกนกลางช้า

    ทำ Sensory re-education 15 นาที

P: ประเมิน MMT, ส่งเสริม Sitting Balance, Sensory re-education

          คุณนัทร (นามสมมติ) อายุ 18 ปี   Dx.Paraplegia due to SCI T8 วันที่ 17 พ.ค. .62 เวลา 13.00-15.00 น.

S: วัยรุ่นชายมีเวรเปลมาส่งหน้าห้องฝึก สามารถเข็น Standard wheelchair เข้ามาในห้องฝึกด้วยตนเอง ยิ้มแย้ม, หัวเราะ, ร่าเริงแจ่มใส

O: Paraplegia, ต้องคอยระวังขณะ Transfer

A: ส่งเสริม Sitting Balance โดยการให้กิจกรรม ดังนี้

  • โยนรับลูกบอลใหญ่ 100 ครั้ง 2 เซต พบว่าpt. สามารถนั่งได้ดีขึ้นโดยไม่จำเป็นต้องมีคน support ข้างหลัง
  • ให้กิจกรรมเอื้อมหยิบลูกเทนนิสจากตะกร้าด้านซ้าย, ขวา ใส่ลงในตระกร้าด้านหน้า ขณะทำกิจกรรม pt. สามารถดึงตัวเองขึ้นมาได้โดยการช่วยเพิ่งเล็กน้อย
  • นั่งใช้สองมือรับลูกเทนนิสจากทิศทางต่างๆใส่ตะกร้าด้านข้าง 4 เซต พบว่า pt. สามารถทำกิจกรรมได้ต่อเนื่อง 4 เซตโดยไม่มีอาการล้า, สามารถดึงตัวกลับมายังแกนกลางได้ด้วยตนเอง

    ให้กิจกรรม push up 10 ครั้งค้างไว้ครั้งละ 10 วินาที 3 เซต เพิ่ม Muscle strength ของแขนทั้งสองข้าง เพื่อสามารถยกตัวขณะ Transfer ได้ พบว่า pt.สามารถทำกิจกรรมได้สำเร็จ มีอาการล้าหลังจากทำกิจกรรมเสร็จ

    ทำ Sensory Education 15 นาที

    แนะนำการปรับสภาพบ้าน

P: Improve mobility on wheelchair, Sensory re-education

Story Telling
          ความท้าทายของกรณีศึกษานี้คือ การเข้าหาเพื่อสร้างปฏิสัมพันธ์กับผู้รับบริการ เพราะหลังจากอ่านแฟ้มประวัติแล้วพบ่วาผู้รับบริการเป็นวัยรุ่น ฉันคิดว่าเราน่าจะสนิทกันได้อย่างรวดเร็วเพราะวัยใกล้เคียงกัน แต่ตอนเจอกันครั้งแรกมันแตกต่างจากที่คิดไว้ ผู้รับบริการเงียบขรึมมาก ถามคำตอบคำ ทำให้บรรยากาศในห้องฝึกดูเคร่งเครียดไม่ค่อยผ่อนคลาย บวกกับฉันเป็นคนที่ชวนคุยไม่เก่งและมีอาการประหม่าที่เจอกันครั้งแรก ทำให้การพบกันครั้งแรกสำหรับฉันไม่ค่อยน่าประทับใจสักเท่าไหร่ แต่หลังจากวันนั้นฉันก็พยายามยิ้มแย้ม ชวนคุย หาเรื่องคุยจนทำให้บรรยายกาศภายในห้องฝึกมีความผ่อนคลายมากขึ้น สัมพันธภาพระหว่างฉันกับผู้รับบริการเริ่มดีขึ้นเรื่อยๆตามลำดับ ผู้รับบริการเริ่มเปิดใจเล่าเรื่องเกี่ยวกับตนเองและครอบครัวให้ฟังมากขึ้น ทำให้ได้เห็นถึงบริบทและสิ่งแวดล้อมของเขามากขึ้นไปด้วย ซึ่งฉันคิดว่าข้อมูลเหล่านี้จำเป็นอย่างมากในการนำไปวางแผนการรักษาต่อไป

          ตั้งแต่วันแรกของการฝึกจนถึงวันสุดท้ายที่เจอกัน ผู้รับบริการมีความก้าวหน้าในการฝึกเป็นอย่างมากและบรรลุตามเป้าประสงค์ที่ตั้งไว้ ฉันภูมิใจมากทั้งกับตัวเองและกับตัวผู้รับบริการเองที่ไม่ยอมแพ้ ฉันประทับใจในความตั้งใจและมุ่งมั่นของผู้รับบริการในการฝึกมากเพราะทุกครั้งที่ฉันให้การรักษาหรือให้ทำกิจกรรมใดๆก็ตาม ผู้รับบริการก็พร้อมที่จะให้ความร่วมมือทำเสมอ พอเห็นผลลัพธ์ที่มันเกิดขึ้นแล้วรู้สึกดีมากที่ได้นำความรู้จากห้องเรียนมาประยุกต์ใช้ในชีวิตจริงแล้วผู้รับบริการดีขึ้นจริงๆ

          สุดท้ายนี้ฉันคิดว่ายังคงต้องพัฒนาตนเองให้ดีขึ้นอีกในทุกๆด้าน เช่น การเข้าหาผู้รับบริการ, การวางแผนการรักษาให้ครอบคลุมกับปัญหามากกว่านี้ เป็นต้น และรู้สึกขอบคุณกรณีศึกษานี้เป็นอย่างมากที่สอนอะไรให้ฉันมากมายซึ่งเป็นสิ่งที่ไม่สามารถพบเจอได้ในห้องเรียน  ขอบคุณมากๆเลยนะคะ :)

นศ.กบ.ชนกพร  มากเมือง