1. ภาควิชาการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช อ.ดร.เกศกาญจน์ ทันประภัสสร

•รายวิชา พย.1317 กพยบ.บุคคล  ที่มีปัญหาทางจิตภาคเรียนที่ 2/2561 ใช้คำถามในกิจกรรม Pretest

ก่อนนักศึกษาลงมือปฏิบัติการพยาบาล

วิทยากร

การนำไปใช้จริง

1.นักศึกษากำลังจะทำอะไรเพื่ออะไร

2.เพราะเหตุใดนักศึกษาจึงจะทำเช่นนั้น นักศึกษาคิดว่าเหมาะสมหรือไม่อย่างไร

3.นักศึกษามีวิธีการอื่นที่นอกเหนือจากที่จะทำหรือไม่

จะมีวิธีการปรับหรือพัฒนา

สิ่งที่กำลังจะทำให้ดีขึ้นอย่างไร

Pretest

7.ความรู้สึกของนักศึกษาที่มีต่อวิชาปฏิบัติการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาทางจิตและผู้ป่วยจิตเวชเป็นอย่างไร

นักศึกษาตอบความรู้สึก

นักศึกษาตอบความคิด

-กังวลจะพูดอย่างไรกับผู้ป่วย

-ตื่นเต้นเพราะเป็นการฝึก

ครั้งแรกมันต่างจากผู้ป่วย

ฝ่ายกาย

-ดีใจได้เรียนวิชานี้จะได้เข้าใจปัญหาผู้ป่วยจิตเวช

-กลัวผู้ป่วยจะไม่ให้ความร่วมมือ

-เราควรศึกษาวิชา…..เพื่อจะได้เรียนรู้และเข้าใจและนำไปช่วยผู้ป่วยจิตเวชได้

-เป็นการพยาบาลที่จะต้องใช้ความเข้าใจ…..

-วิชา….ทำให้ทราบพื้นฐานการเลี้ยงดู…….

วิทยากร

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

1.นักศึกษากำลังจะทำอะไร เพื่ออะไร

2.เพราะเหตุใดนักศึกษาจึงจะทำเช่นนั้นนักศึกษาคิดว่าเหมาะสมหรือไม่อย่างไร

3.นักศึกษามีวิธีการอื่นที่นอกเหนือจากที่จะทำหรือไม่

จะมีวิธีการปรับหรือพัฒนา

สิ่งที่กำลังจะทำให้ดีขึ้นอย่างไร

เมื่อนักศึกษาบอกความรู้สึกหรือความคิด

ครูถามต่อ

1.นักศึกษาคิดว่าความรู้สึกต่างจากความคิดอย่างไร หากแยกได้ว่าความรู้สึกต่างจากความคิดจะเกิดประโยชน์อะไร

2.เพราะอะไรนักศึกษาจึงรู้สึกเช่นนั้น

(ความกังวล  กลัวผู้ป่วยจิตเวช)

3.นักศึกษาจะพัฒนาความรู้สึกที่เป็นอุปสรรคต่อการดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้อย่างไร

(ความกังวล  กลัวผู้ป่วยจิตเวช)

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

นักศึกษา

เมื่อนักศึกษาบอกความรู้สึกหรือความคิด

ครูถามต่อ

1.นักศึกษาคิดว่าความรู้สึกต่างจากความคิดอย่างไร หากแยกได้ว่าความรู้สึกต่างจากความคิดจะเกิดประโยชน์อะไร

2.เพราะอะไรนักศึกษาจึงรู้สึกเช่นนั้น

(ความกังวล  กลัวผู้ป่วยจิตเวช)

3.นักศึกษาจะพัฒนาความรู้สึกที่เป็นอุปสรรคต่อการดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้อย่างไร

(ความกังวล  กลัวผู้ป่วยจิตเวช)

1.ยกตัวอย่างการคิด อารมณ์

เมื่อแยกได้จะทำให้ประเมินอาการผู้ป่วยจิตเวชได้

2.เรียนทฤษฎีแล้วจำไม่ได้

ทบทวนความรู้ก่อนฝึกมาน้อย

ไม่เคยเจอผู้ป่วยจิตเวช

3.ทบทวนความรู้

   เปลี่ยนความคิด/การรับรู้เดิม

 จากที่เคยคิดว่าผู้ป่วยจิตเวชน่ากลัวเปลี่ยนเป็นน่าสนใจ/ท้าทายที่จะให้การพยาบาลช่วยเหลือผู้ป่วย

ขณะนักศึกษากำลังปฏิบัติการพยาบาล 

•กิจกรรม

•1.การตรวจสภาพจิตผู้ป่วยจิตเวช

•2.การรวบรวมข้อมูล 11 แบบแผนกอร์ดอน

•3.การสนทนาเพื่อการบำบัด 3 ครั้ง

การตรวจสภาพจิตผู้ป่วยจิตเวช (Mental status examination)

ด้านการใช้กลไกป้องกันตัวทางจิต(Defense mechanism)

 นศ. เวลาคุณเครียด หรือไม่สบายใจ คุณทำอย่างไรคะ

ผป. “ดูวิว ถ่ายรูปวิวแล้วหายเครียด” แสดงท่าทียิ้มแย้ม

นศ.  สรุปผู้ป่วยมีการใช้กลไกทางจิตปกติ

ผป. Schizoaffective disorder manic type.

วิทยากร

การนำไปใช้จริง

1.สิ่งที่นักศึกษากำลังดำเนินการอยู่นั้นเป็นอย่างไร

2.ถ้าไม่ดำเนินการแบบนี้

จะทำแบบใดได้อีกบ้าง

 3.ทำแล้วรู้สึกอย่างไร

การตรวจสภาพจิต

ผู้ป่วยจิตเวช

1.สิ่งที่เขียนในรายงานแสดงว่านักศึกษาตรวจพบการใช้กลไกทางจิตของผู้ป่วยอย่างไร

2.ถ้ายังไม่ได้กลไกทางจิตของผู้ป่วยนักศึกษาจะทำอย่างไรต่อไป

3.เมื่อได้ข้อมูลเพิ่มเติมแล้วนักศึกษารู้สึกอย่างไร

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

นักศึกษา

1.สิ่งที่เขียนในรายงานแสดงว่านักศึกษาตรวจพบการใช้กลไกทางจิตของผู้ป่วยอย่างไร

2.ถ้ายังไม่ได้กลไกทางจิตของผู้ป่วยนักศึกษาจะทำอย่างไรต่อไป

หากถามใหม่ควรถามอย่างไร

(ถามจากแบบแผน10.กอร์ดอนเพิ่มเติมได้)

3.เมื่อได้ข้อมูลเพิ่มเติมแล้วนักศึกษารู้สึกอย่างไร

1.ยังไม่ได้กลไกทางจิต

2.หนูไปถามใหม่ได้ไหมคะ

-มีวิธีอื่นอีกไหมในการจัดการความเครียด

-เคยมีเรื่องทุกข์ใจ/ทะเลาะกับใคร

แล้วทำอย่างไรให้คลายทุกข์ใจลงได้

3.รู้สึกดีใจคะ ที่ได้คำตอบว่าผู้ป่วยใช้ defense mechanismอะไร

การรวบรวมข้อมูล 11 แบบแผนกอร์ดอน

•แบบแผนการรับรู้สุขภาพและการดูแลสุขภาพ และพัฒนาการตามทฤษฎี Erickson 8 ขั้น

Psychosocial stages

•3.Initiative VS Guilt    3 yr-5yr  (Purpose)

“ผู้ป่วยมีตายายเลี้ยงตั้งแต่อายุ 3 ขวบจนถึง ป.4 (อายุ  10 ปี)ผู้ป่วยบอกว่าเคยแอบใช้โทรศัพท์บ้านโทรไปหาพ่อแม่ และโทรเล่นไปเบอร์คนอื่น เมื่อยายรู้ ยายก็ด่าผู้ป่วย บอกว่าโทรศัพท์เล่นทำไมเปลืองเงินทำให้ผู้ป่วยกลัวไม่กล้าโทรศัพท์ไปคุยเล่นกับแม่ จึงทำให้ผู้ป่วยเกิดความรู้สึกผิด”

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

นักศึกษา

1.สิ่งที่เขียนในรายงานแสดงว่านักศึกษาสัมภาษณ์ข้อมูลพัฒนาการขั้นที่ 3 (Erickson)ของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับทฤษฎีแล้วเป็นอย่างไร

2.ถ้ายังไม่ได้ข้อมูลพัฒนาการของผู้ป่วยที่ถูกต้อง

นักศึกษาจะทำอย่างไรต่อไป

แล้วควรจะหาข้อมูลได้จากที่ไหนอีก

3.เมื่อได้ข้อมูลเพิ่มเติมแล้วนักศึกษารู้สึกอย่างไร

1.ได้ข้อมูลไม่ชัดเจนคะ ได้บางส่วน

2.หนูจะไปถามข้อมูลเพิ่มคะ

 แต่คนไข้พูดรู้เรื่องบ้างไม่รู้เรื่องบ้างคะ

ถามญาติคะ แต่ไม่ค่อยเห็นญาติมาเยี่ยม

3.ดีใจมากคะ   อาจารย์คะหนูถามญาติแล้วคะได้ข้อมูลว่า……..

การสนทนาของนักศึกษากับผู้ป่วย

ความรู้สึก/การเข้าใจตนเอง

การวิเคราะห์หลักการ/อาการหรือ กลไกทางจิต และทฤษฎีทางบุคลิกภาพ

นศ:ตอนเด็กคุณ…ฝันอยากทำอาชีพอะไรคะ

ผป:ตำรวจ

นศ: แล้วได้ไปสมัครสอบไหมคะ

ผป:พี่เขยให้สอบ

นศ:แล้วเป็นอย่างไรบ้างคะ

ผป: ก็ติด

นศ: แล้วคุณ…ก็เรียนตำรวจต่อหรือคะ

ผป: ไม่….ติดก็ทำงานสิ

นศ: คุณ….ทำงานเป็นตำรวจ

ผป: ใช่

นศ: ทำมากี่ปีแล้วคะ

ผป:เงียบ จ้องหน้านิ่งสีหน้าไม่พอใจ

กังวลเพราะผู้ป่วย

มีสีหน้าเรียบเฉย

ใช้เทคนิค Exploring

เพื่อให้ได้ข้อมูลมากขึ้น

ใช้เทคนิค Giving general lead

เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วย

เล่าต่อ

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

นักศึกษา

1.สิ่งที่เขียนในรายงานแสดงว่านักศึกษาได้ปัญหาจากคำพูดของผู้ป่วยอย่างไร

(ปัญหาคือ Delusion)

2.ถ้ายังไม่ได้ข้อมูลปัญหาที่แท้จริง

ของผู้ป่วยนักศึกษาจะทำอย่างไรต่อไป

-จะใช้เทคนิคอย่างไร

-หากสงสัยในสิ่งที่ผู้ป่วยบอกว่าเป็นปัญหาหรือไม่ควรทำอย่างไร

3.เมื่อได้ข้อมูลเพิ่มเติมแล้วนักศึกษารู้สึกอย่างไร

1.สิ่งที่ผู้ป่วยเล่าเป็นจริงหรือไม่

เพราะในแฟ้มประวัติ ไม่ได้บอกว่าเรียนตำรวจบอกว่า จบชั้น ม.6

2.จะบอกผู้ป่วยว่าในแฟ้มประวัติ ไม่ได้บอกว่าผู้ป่วยเรียนตำรวจ

    ใช้ Present realityคะ

  -ถามข้อมูลเพิ่มเติมจากญาติได้ไหมคะ

3.ดีใจมากเลยคะ

ญาติบอกว่าไม่ใช่ความจริงคะผู้ป่วยไม่ได้เรียนตำรวจ

หลังนักศึกษาลงมือปฏิบัติการพยาบาล 

•กิจกรรม Pre-Post Conference

•การรับฟังการส่งเวรจากพยาบาลเวรดึก

•(กิจกรรมWard)

วิทยากร

การนำไปใช้จริง

1.นักศึกษาลองทบทวนประสบการณ์

    ของตนเองที่ผ่านมาว่าตนได้เรียนรู้อะไรบ้าง

2.การปฏิบัติการพยาบาลที่สำคัญ 3 ลำดับแรกจากประสบการณ์ของนักศึกษาคืออะไร

3.มีประสบการณ์ทางคลินิกอะไรที่ช่วยให้นักศึกษามั่นใจในการเข้าสู่วิชาชีพ

4.นักศึกษาสังเกตหรือไม่ว่ามีใครที่เป็นแบบอย่างที่ดีหรือไม่ดีสำหรับนักศึกษา

5.มีอะไรที่นักศึกษาไม่มั่นใจในการปฏิบัตินักศึกษารู้สึกอย่างไร

6.สิ่งสำคัญ 3  อย่างที่นักศึกษาสัญญาว่าจะปรับปรุงให้ดีขึ้น คืออะไรบ้าง

1.นักศึกษาได้เรียนรู้อะไรบ้าง

จากการรับฟังการส่งเวรจากเวรดึก

(อาการวิทยา การพยาบาล)

2.เมื่อผู้ป่วยมีพฤติกรรมลักขโมย

......นักศึกษาเห็นการแก้ปัญหาของพี่พยาบาลอย่างไร

3.นักศึกษาจะนำสิ่งที่เรียนรู้ไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่ได้รับมอบหมายอย่างไร

-นักศึกษาจะปฏิบัติบทบาทกึ่งอิสระอย่างไร

4. นักศึกษาเห็นแบบอย่างการพยาบาลที่ดีจากพี่พยาบาลอะไรบ้าง

มีอะไรบ้างที่ไม่ควรนำมาเป็นแบบอย่าง

5.จากการรับฟังการส่งเวรผู้ป่วยที่นักศึกษาได้รับมอบหมายนักศึกษา

มีข้อมูลใดเพิ่มเติมที่จะบอกพี่บ้าง

6.ครั้งต่อไปนักศึกษาจะพัฒนาการจับประเด็นที่ได้จากการรับฟังการส่งเวรอย่างไรบ้าง

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

นักศึกษา

1.นักศึกษาได้เรียนรู้อะไรบ้าง

จากการรับฟังการส่งเวรจากเวรดึก

(อาการวิทยา  การพยาบาล)

2.เมื่อผู้ป่วยมีพฤติกรรมลักขโมย

......นักศึกษาเห็นการแก้ปัญหาของพี่พยาบาลอย่างไร

(Negative Reinforcement)

3.นักศึกษาจะนำสิ่งที่เรียนรู้ไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชที่ได้รับมอบหมายอย่างไร

-นักศึกษาจะปฏิบัติบทบาทกึ่งอิสระอย่างไร

4. นักศึกษาเห็นแบบอย่างการพยาบาลที่ดีจากพี่พยาบาลอะไรบ้าง

มีอะไรบ้างที่ไม่ควรนำมาเป็นแบบอย่าง

5.จากการรับฟังการส่งเวรผู้ป่วยที่นักศึกษาได้รับมอบหมายนักศึกษามีข้อมูลใดเพิ่มเติมที่จะบอกพี่บ้าง

6.ครั้งต่อไปนักศึกษาจะพัฒนาการจับประเด็นที่ได้จากการรับฟังการส่งเวรอย่างไรบ้าง

1.ผู้ป่วยมีอาการวิทยา เช่น  Paranoid delusion เก็บแก้วน้ำซ่อนไว้

-แอบหยิบหวีมาจากการไปทำOT

2. งดการเข้าร่วมกิจกรรมOTจนกว่าจะยอมรับปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

3.ประเมินอาการด้านความคิดที่ผิดปกติของผู้ป่วยจากการสนทนาเพื่อการบำบัดได้

-การฉีดยาPRNกรณีผู้ป่วยไม่ยอมนอนเพราะหวาดระแวง จะทำเมื่อผู้ป่วยถูก Restrained แล้วยังไม่สงบ

4.พี่พยาบาลใจดี ไม่โกรธผู้ป่วยเมื่อมีพฤติกรรมไม่เหมาะสม

พี่พยาบาลยอมรับเข้าใจคุณค่าความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วยจิตเวช

5.คนไข้ที่มีอาหารเฉพาะโรคแอบตักอาหารให้คนไข้คนอื่น  ตอนที่พี่พยาบาลไม่เห็นคะ

เจ้าหน้าที่ทำความสะอาดใช้ผ้าผืนเดียวเช็ดโต๊ะอาหาร เช็ดพื้นทางเดินคะ

6.จะตั้งใจฟังไม่หลับ และจดว่าผู้ป่วยที่รับฟังส่งเวรมีอาการวิทยา และได้รับการพยาบาลอย่างไร

กรณีมีสถานการณ์น่าสนใจในคลินิก

วิทยากร

การนำไปใช้จริง

1.จากสถานการณ์ที่เกิดขึ้นบนคลินิกวันนี้ นักศึกษาคิดว่าประเด็นสำคัญของเรื่องนี้คืออะไร

2.ทำไมนักศึกษาจึงคิดประเด็นดังกล่าวมีข้อมูลใดสนับสนุน

3.นักศึกษารู้สึกอย่างไรต่อสถานการณ์นี้

4.มีประเด็นอื่นอีกหรือไม่ที่นักศึกษาเกี่ยวข้อง

5.นักศึกษาจะใช้ประสบการณ์และความรู้ที่เรียนมาเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นนี้อย่างไร

6. ในอนาคตนักศึกษาคิดว่าจะวางแผนเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดสถานการณ์แบบนี้

ขึ้นอีกได้อย่างไร

1.นักศึกษาได้เรียนรู้อะไรบ้าง

จากคำพูดของ เจ้าหน้าที่ที่พูดกับผู้ป่วยเตรียมรับการรักษาด้วยไฟฟ้าว่า

“เดี๋ยวดิ้นไม่ให้ความร่วมมือต้องเก็บลง

ถุงดำละ”

2.เพราะอะไร มีข้อมูลอะไรบ้าง

3.ถ้านักศึกษาเป็นผู้ป่วยจิตเวชรายนั้นจะรู้สึกอย่างไร หากญาติได้ยินจะรู้สึกอย่างไร

4.นักศึกษาคิดว่ามีข้อมูลอะไรเพิ่มเติมอีกไหม

5.หากผู้ป่วยไม่ร่วมมือในการรับการรักษาด้วยไฟฟ้านักศึกษา

จะทำอย่างไรบ้าง

6.เหตุการณ์แบบนี้สามารถแก้ไขหรือป้องกันได้อย่างไร

ครูนำไปใช้ถามเพื่อการสะท้อนคิด

นักศึกษา

1.นักศึกษาได้เรียนรู้อะไรบ้าง

จากคำพูดของ เจ้าหน้าที่ที่พูดกับผู้ป่วยเตรียมรับการรักษาด้วยไฟฟ้าว่า “เดี๋ยวดิ้นไม่ให้ความร่วมมือ

ต้องเก็บลงถุงดำละ”

2.เพราะอะไร มีข้อมูลอะไรบ้าง

3.ถ้านักศึกษาเป็นผู้ป่วยจิตเวชรายนั้นจะรู้สึกอย่างไร หากญาติได้ยินจะรู้สึกอย่างไร

4.มีประเด็นอื่นอีกหรือไม่ที่นักศึกษาเกี่ยวข้อง

5.นักศึกษาจะใช้ประสบการณ์และความรู้ที่เรียนมาเพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นนี้อย่างไร

6. ในอนาคตนักศึกษาคิดว่าจะวางแผนเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดสถานการณ์แบบนี้

ขึ้นอีกได้อย่างไร

1.ใช้คำพูดไม่เหมาะสม เหมือนคนไข้จิตเวชเขาไม่รู้เรื่องจะพูดอย่างไรกับเขาก็ได้คะ

-คงพูดเล่นแต่ไม่เหมาะที่จะพูดเล่นกับผู้ป่วยคะ

2. เขาเป็นเจ้าหน้าที่ชุดเหลือง

ถ้าเป็นพี่พยาบาลคงไม่พูด เพราะพี่พยาบาลจะพูดดีให้คนไข้ร่วมมือและมีเทคนิค

3.ไม่ชอบคะ

ญาติคงโกรธไม่พอใจ มารักษานะไม่ต้องการมาตาย

4.ถ้าเตรียมคนไข้โดยบอกให้เขาเข้าใจเขาคงให้ความร่วมมือ

5. ก่อนรักษาด้วยไฟฟ้าต้องอธิบายการเตรียมตัว….ขณะทำการรักษา…และผลข้าง

เคียงจากการรักษา……

6.ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจทุกครั้งก่อนการรักษาด้วยไฟฟ้า หรือประเมินว่าเขาไม่อยากให้ความร่วมมือเพราะอะไร  แล้วแก้ไขตามที่ผู้ป่วยบอก

สรุปการใช้คำถามเพื่อการสะท้อนภาควิชาสุขภาพจิตฯ

  1. เน้นการสะท้อนคิดเชิงเนื้อหา  หลักการ

2. ปรับคำถามให้สอดคล้องกับธรรมชาติของวิชา

3. เน้นพัฒนาการด้านการปรับปรุงการพยาบาลเพื่อให้เกิดความเข้าใจผู้ป่วยจิตเวชและให้การพยาบาลได้ถูกต้อง


การแลกเปลี่ยนเรียนรู้

อ.ดร.อัศนี : ดีมากเลยค่ะ ดร.กศกาญจน์ ทำให้เห็นทั้งการสะท้อนคิดขณะปฏิบัติ (reflection in action) และการสะท้อนคิดหลังการปฏิบัติ (reflection on action)

2. ภาควิชาการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น อ.ดร.ชลลดา  ติยะวิสุทธิศรี วิชาปฏิบัติการพยาบาลบุคคลที่มีปัญหาสุขภาพ 3 

กับนักศึกษาชั้นปีที่ 3 จำนวน 2 กลุ่ม ในแหล่งฝึกที่มีบริบทต่างกัน (PICU และ NICU) ครูวางแผนการสอน ดังนี้

ขั้นเตรียม

    พบนักศึกษาก่อนขึ้นฝึกภาคปฏิบัติ ทบทวนประสบการณ์เดิม และให้ทุกคนบอกถึงความรู้สึกของตนเองก่อนขึ้นฝึกภาคปฏิบัติในหอผู้ป่วยหนัก พร้อมที่มาของความรู้สึกนั้น  และให้แต่ละคนวางแผนการจัดการเรียนรู้ของตนเอง  (ใช้วิธีการสนทนา (Dialogue) และการสนทนาโต๊ะกลม (Reflection Roundtables))

ขั้นสอน

    ใช้การสะท้อนคิดนักศึกษาทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล โดยวางแผนทำช่วงเวลา pre-post conference  และขณะนิเทศ (หากจำเป็น) (ใช้วิธีการสะท้อนตนเอง (Self Reflection/ Individual Reflection) และกลุ่มเล็ก (Reflection in Small Groups and Teams))

ขั้นถอดบทเรียน/สรุปการเรียนรู้

    ให้นักศึกษาทุกคนบันทึกสถานการณ์/เหตุการณ์ที่ประทับใจ หรือค้างคาใจ บรรยายถึงความรู้สึก  และวิเคราะห์สถานการณ์นั้นทั้งด้านบวกและด้านลบ และจบด้วยการพัฒนาตนเองในอนาคต

(ใช้วิธีการเขียนบันทึก (Journal Writing) การวิเคราะห์อุบัติการณ์ (Incident Analysis) และวิธีการสนทนา (Dialogue))

ผลลัพธ์ที่ได้จากการนำการสะท้อนคิดมาใช้ในการเรียนการสอน

1. นักศึกษามีโอกาสแสดงความรู้สึก และได้รับการยอมรับจากเพื่อนๆ ในกลุ่ม ทำให้ลดความวิตกกังวลในการปฏิบัติการพยาบาล

2. นักศึกษามีความมั่นใจในตนเองและเกิดความภาคภูมิใจที่เกิดจากการเรียนรู้ของตนเอง

3. สามารถสร้างปฏิสัมพันธ์ที่ดีกับมารดาของผู้ป่วยและพยาบาลพี่เลี้ยง มีความเข้าใจกันมากขึ้น

4. พัฒนาทักษะการแก้ปัญหาของนักศึกษาได้

5. นักศึกษามีการปฏิบัติงานอย่างรอบคอบมากกว่าเดิม  โดยได้เรียนรู้ข้อบกพร่องของตนเอง และนำมาพัฒนาการปฏิบัติของตนเองให้ดีขึ้น

6. นักศึกษาระบุปัญหา และอธิบายวิธีการแก้ปัญหาในการปฏิบัติการพยาบาล  รวมทั้งบอกเหตุผลในการกระทำของตนเองได้

7. ครูรู้จักรับฟังเสียงสะท้อนภายในตนเอง จากการสะท้อนของนักศึกษา

ตัวอย่างการใช้คำถาม

กลุ่มที่ 1

เย็นวันแรกที่ได้ขึ้นฝึก

Q: วันนี้มีเหตุการณ์อะไรที่คิดว่าเป็นประเด็นสำคัญ

A: คำนวณยาไม่ถูกคะ  แล้วแต่ละคนก็พูดถึงข้อมูลตนเอง  เช่น

    หนูเตรียมยากับพี่ที่รับผิดชอบเตียงที่หนูได้รับมอบหมาย  แต่หนูจำไม่ได้ว่ายา 1 กรัม มีกี่มิลลิกรัม   และไม่รู้ว่าต้องผสมด้วยน้ำ หรือ น้ำตาล (D/W)  หรือ NSS คำนวณยาไม่ถูก    หนูรู้สึกอึดอัดตัวเองว่าอยู่ถึงปี 3 แล้ว เรื่องแค่นี้ทำไมทำไม่ได้ 

Q:แล้วนักศึกษาแก้ปัญหานี้อย่างไร

A:หนูบอกพี่ไปเลยคะ ว่าหนูจำไม่ได้ พี่ช่วยสอนหนูหน่อย คราวหน้าหนูจะเตรียมตัวมาให้ดีกว่านี้    (ตอนนั้นเอาใจดีสู้เสือ ถ้าพี่จะด่าก็ยอม เพราะไม่อย่างนั้น คนไข้จะได้ยาไม่ทันเวลาที่ต้องให้ และหนูก็ต้องเตรียมให้นมน้องต่ออีก)

Q:แล้วเหตุการณ์เป็นยังไงต่อคะ

A:พี่ก็เทศน์นิดหนึ่งคะ (หนูคิดว่าจะโดนหนักว่านี้) แล้วพี่ก็สอนตั้งแต่การอ่านฉลากยา guideline การผสมยาแต่ละชนิด การเก็บรักษา และพาไปให้ยาผู้ป่วยที่เตียง จนเซ็นต์ชื่อในใบ MAR เลยคะ หนูประทับใจมาก ต่อไปนี้หนูจะไม่เป็นแบบนี้อีกแล้ว จะเตรียมตัวมาก่อน เพราะเรารู้อยู่แล้วว่าคนไข้เรามีให้ยาอะไรช่วงไหน ศึกษามาก่อน  หรือไม่ก็ถามจากพี่ๆ อีกครั้งก่อนถึงเวลาเตรียมยา

ตัวอย่างการใช้คำถาม

กลุ่มที่ 2

เย็นวันแรกที่ได้ขึ้นฝึก

Q: วันนี้มีเหตุการณ์อะไรที่คิดว่าเป็นประเด็นสำคัญ

A: การจัดลำดับกิจกรรมที่จะทำให้น้องคะ  หนูไม่รู้ว่าจะทำอะไรก่อนดี ไม่เคยฝึกที่กุมาร 3 มาก่อน และทุกอย่างมันดูเล็กไปหมด  แถมเตียงหนูมีแม่มานั่งเฝ้าด้วยคะ เขามองหนูตลอดเวลา  มันรู้สึกอึดอัด ทำอะไรไม่ถูก ไม่รู้จะเอาตัวเองไปอยู่ตรงไหน

Q:แล้วนักศึกษาแก้ปัญหานี้อย่างไร

A:หนูบอกพี่ที่เป็นเจ้าของเตียงไปเลยคะ ว่าไม่เคยฝึกที่กุมาร 3 มาก่อน พี่ช่วยทำให้หนูดูหน่อยได้ไหมคะ  ตอนนั้นหนูกลัวพี่เขามากคะ หน้านิ่งๆ แถมพูดย้อนมาด้วยว่า อ๋อ ....ไม่เคยขึ้นกุมาร 3 เลยไม่รู้จะทำอะไร....งั้นก็ไม่ต้องทำ ยืนดูพี่ทำไปละกัน  แล้วก็หัวเราะ หึ หึ  ตอนนั้นในใจแบบเหี่ยวมาก  อยากให้พี่ด่าออกมาเลยจะดีเสียกว่า  แต่ก็ฝืนพูดต่อ ...เสร็จจากเปลี่ยนผ้าอ้อมน้องแล้วทำอะไรต่อคะ ให้หนูเตรียมเลยไหมคะ  พี่ก็ตอบแบบไม่ค่อยเต็มเสียงเท่าไร ว่าก็ดูดเสมหะ และก็ feed นม เป็นแบบ drip นะ เคยทำหรือเปล่า ในใจก็คิดว่าเคยแต่ drip ยา ไม่เคย drip นม น่าจะคล้ายๆ กัน แล้วก็วางแผนในใจว่าจะให้อาจารย์มาสอน แล้วอาจารย์ก็เดินเข้ามาพอดี  หนูงี้โล่งอก   แล้วหนูเลยได้ทำงานต่อจากนั้นคะ

Q:พวกเราได้บทเรียนอะไรจากเหตุการณ์นี้ของเพื่อน

A:วิธีการสื่อสารไม่มีประสิทธิภาพ  การใช้คำที่อาจทำให้พี่เข้าใจผิด อย่างคำว่า พี่ช่วยทำให้หนูดูหน่อยได้ไหมคะ  น่าจะเปลี่ยนเป็น พี่ช่วยสอนหนูหน่อยได้ไหมคะ  (มีเพื่อนอีกคนบอก เขาใช้แบบนี้ พี่ก็สอนและสาธิตให้ดู)

อีกอย่างหนูควรสอบถามจากเพื่อนกลุ่มก่อนๆ ว่าเขาทำกิจกรรมอะไรกันบ้าง จะได้วางแผนกิจกรรมได้ จริงๆ เมื่อวานพี่ก็ปฐมนิเทศไปแล้ว แต่หนูลืมเองคะ  รู้สึกไม่ตั้งใจเท่าที่ควร  พรุ่งนี้หนูจะพัฒนาตัวเองคะ เพื่อนๆ มีอะไรแนะนำเขาบ้าง...เพื่อนคนอื่นๆ ก็เล่าเรื่องราวของตนเอง..

การแลกเปลี่ยนเรียนรู้

อ.ดร.อัศนี: การตั้งคำถามสามารถทำได้ทั้งเดียวและกลุ่ม และ ดร.ชลลดา ใช้การตั้งคำถามกลาง ๆ ทำให้ได้คำตอบจากนักศึกษาที่หลากหลาย 

3.ภาควิชาการพยาบาลสูติศาสตร์ อ.อัญชลี  รุ่งฉาย  วิชา ปฏิบัติการพยาบาลมารดาทารกแรกเกิดและผดุงครรภ์ 1

ให้นักศึกษาแต่ละคนทำการสะท้อนคิดในการฝึก ตามแนวคิดกระบวนการสะท้อนคิด GIbbs Reflective Cycle 6 ขั้นตอน ดังนี้

1. อธิบายสถานการณ์ที่เกิดขึ้น (Describe what happened)

2. ตรวจสอบความรู้สึก (Examine feelings)

3. ประเมินความรู้สึกต่อเหตุการณ์นั้นเป็นทางบวก/ลบ (Evaluate positive and negative of the event)

4. วิเคราะห์และทำความเข้าใจอย่างไตร่ตรอง (Analyze to determine sense-making)

5. กำหนดทางเลือกที่จะทำอย่างอื่นได้อีกหรือไม่ (Ask what else could you have done)

6. กำหนดแบบแผนแนวทางการปฏิบัติในอนาคต (Set action plan for future occurrences)

—เกิดอะไรขึ้น (บรรยายถึงเหตุการณ์ที่ประทับใจหรือสะเทือนใจที่เกิดขึ้นกับท่านขณะฝึกปฏิบัติงาน)

—รู้สึกอย่างไรต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบ้าง (บรรยายความคิดและความรู้สึกที่เกิดขึ้นต่อเหตุการณ์นั้น)

—มีเหตุการณ์หรือปัจจัยใดบ้าง ที่มีความเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่นักศึกษาสนใจ ทั้งปัจจัยที่เกื้อหนุนหรือทำให้สำเร็จ ลุล่วงไปด้วยดี/ ปัจจัยที่เป็นปัญหา อุปสรรค (วิเคราะห์ความคิดความรู้สึกเกี่ยวกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น เป็นไปในทางบวกหรือทางลบอย่างไร ตนเองและบุคคลอื่นที่เกี่ยวข้องทำอย่างไรกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น มีการอ้างอิงหลักการหรือทฤษฎีที่เกี่ยวข้อง)

—มีวิธีการอย่างไรในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น หรือสามารถส่งเสริมเหตุการณ์นั้น ให้ดียิ่งขึ้นกว่าเดิม

—สรุปสิ่งที่ได้เรียนรู้จากสถานการณ์ เช่น ความรู้ ทัศนคติหรือข้อคิด และวิธีแก้ไขปัญหาโดยใช้เหตุผลประกอบหรือวิธีการป้องกันไม่ให้เกิดสถานการณ์ซ้ำขึ้นอีก

—หากนักศึกษาต้องการวางแผนแก้ไขปัญหานี้ในอนาคต หรือต้องการพัฒนาให้ดีขึ้น นักศึกษาจะทำอะไรบ้าง มีขั้นตอนการปฏิบัติอย่างไร
ตัวอย่างการสะท้อนคิด

—เกิดอะไรขึ้น

เหตุการณ์นักศึกษา ได้รับการดูแลผู้คลอดในระยะที่ 1 ของการคลอด G1P0A0L0 GA 39 wk ขณะที่เฝ้าคลอด ผู้คลอดรู้สึกอยากเบ่ง เมื่อเบ่งปรากฏว่ามีน้ำคร่ำแตก พี่พยาบาลจึงมาตรวจภายในผู้คลอด พบปากมดลูกเปิดหมดจึงรายงานแพทย์ให้มาทำคลอด และให้นักศึกษาพยาบาลไปเตรียม O2 mask with bag ให้ผู้คลอดแทน นักศึกษาจึงไม่ได้ case คลอดคลอดปกติ

—รู้สึกอย่างไรต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบ้าง

รู้สึกเสียใจที่อุตส่าห์ได้ case เฝ้าคลอดแล้วและเฝ้ามาตั้งหลายชั่วโมง

—มีเหตุการณ์หรือปัจจัยใดบ้าง ที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ทำให้สำเร็จ ลุล่วงไปด้วยดี/ ปัจจัยที่เป็นปัญหา อุปสรรค

พี่พยาบาลกับแพทย์ค่ะ ที่ทำให้ไม่ได้ case คลอด

—ครูถามเพิ่มเติมว่า “ลองนึกเหตุการณ์ดูสิว่า case ของตัวเอง มีอะไรแตกต่างจากของเพื่อน ที่เป็นปัจจัยทำให้พยาบาลไม่ให้เราทำคลอด” “มีการแตกของถุงน้ำคร่ำขณะเบ่งคลอด” นักศึกษาได้สังเกตสีของน้ำคร่ำไหมว่าเป็นอย่างไร”  “น้ำคร่ำสีเขียวเข้มค่ะ พี่พยาบาลบอกแพทย์ว่า น้ำคร่ำเป็น thick meconuem”

—ครูถามต่อว่า “thick meconuem เป็นอาการที่บ่งบอกถึงภาวะอะไร” “fetal distress ค่ะ”

—ครูจึงบอกว่า “นั้นไง คือสาเหตุที่ทำให้นักศึกษาไม่ได้ทำคลอดใน case นี้

—มีวิธีการอย่างไรในการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น

มีความรู้ในการประเมินความผิดปกติของผู้คลอดขณะรอคลอด

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ

—การเปิดกว้างในประเด็น/ หัวข้อ Reflective thinking ทำให้นักศึกษาส่วนใหญ่ได้มีโอกาสได้ตระหนักถึงสิ่งที่ประทับใจ/ สิ่งที่ตนเองยังทำได้ไม่ถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ เกิดความตระหนักในสิ่งที่ตนเองปฏิบัติต่อผู้รับบริการมากยิ่งขึ้น นำไปสู่การคิด วิเคราะห์ถึงสิ่งที่ตนต้องรับผิดชอบ เพื่อให้เกิดการพัฒนาต่อไป

—ความรู้ ทัศนคติ ทักษะในการ Reflective thinking โดยเฉพาะทักษะการตั้งคำถามให้เป็น ของทั้ง นศ. และอาจารย์นิเทศ มีผลต่อการสะท้อนคิดของนักศึกษาและนำไปสู่การพัฒนาตนเอง ของอาจารย์และนศ. ด้วยเช่นกัน
—จุดอ่อน

—ในช่วง 2 สัปดาห์แรก ที่กำหนดส่งหัวข้อในขั้นตอนที่ 1-3 นศ.บางคนยังไม่ได้สถานการณ์ที่ตนเองสนใจ และมีนศ.บางส่วนที่ขึนเวรบ่ายและดึก ทำให้มีการส่งรายงานล่าช้า

—อาจารย์นิเทศไม่ได้ให้ข้อเสนอแนะในการวิเคราะห์ประเด็น Reflective thinking ในระยะแรกได้ทัน ทำให้นศ. บางส่วนนึกถึงสถานการณ์ที่อาจไม่เกี่ยวข้อง/ ไม่ตรงประเด็น เช่น บางคนนึกถึงเฉพาะสถานการณ์ที่พี่พยาบาลปฏิบัติไม่เหมาะสมกับตนเอง สิ่งที่พยาบาลปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือให้นักศึกษาได้ประสบการณ์ตามที่กำหนด

—ประเด็น Reflective thinking ในขั้นตอนที่ 4-6 คือ นักศึกษาส่วนใหญ่ไม่สามารถวิเคราะห์เหตุการณ์โดยใช้ความรู้เชิงวิชาการ หรือมีการอ้างอิงโดยใช้ทฤษฎีมาประกอบการวิเคราะห์ได้ อีกทั้งไม่สามารถเชื่อมโยงประสบการณ์จากการศึกษาเรียนรู้ ไปสู่การแก้ไข ปฏิบัติเพื่อพัฒนาให้ดีขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมที่ชัดเจน เป็นเพียงการเสนอแนวคิดว่าตนเองต้องพัฒนาความรู้ การเตรียมความพร้อมก่อนให้บริการแก่ผู้ป่วยแบบกว้างๆ เท่านั้น

การแลกเปลี่ยนเรียนรู้

อ.อัญชลี : การ reflective จำเป็นต้องเน้น content ไม่ค่ะ 

อ.ดร.อัศนี :  มี 3 แบบค่ะ  content กระบวนการ และการเปลี่ยนทัศนคติ

อ.อัญชลี : แล้วเราจะสรุปอย่างไร

อ.ดร.อัศนี :สรุปตามกรอบทั้งสามเลยค่ะ

4. ภาควิชาการบริหารทางการพยาบาล โดย อ.ดร.อัญชลี  แก้วสระศรี  วิชาปฏิบัติบริหารการพยาบาล

กระบวนการจัดการเรียนการสอน

วัตถุประสงค์การเรียนรู้

วิธีการสอน

การประเมินผล

1. มีความรู้ ความเข้าใจในหลักศาสนา หลักจริยธรรม และจรรยาบรรณฯ (LO 1.1)

2. สามารถแยกแยะความถูกต้อง ความดี ความชั่วได้(LO 1.2)

3. สามารถใช้กระบวนการทางวิทยาศาสตร์ การวิจัย และ

นวตกรรมที่เหมาะสมในการแก้ปัญหาได้ (LO 3.5)

4. สามารถพัฒนาวิธีการแก้ปัญหาที่มีประสิทธิภาพสอดคล้องกับสถานการณ์และบริบททางสุขภาพที่เปลี่ยนไป (LO 3.6)

5. สามารถแปลงข้อมูลให้เป็นข่าวสารที่มีคุณภาพ รวมทั้งสามารถอ่าน วิเคราะห์และถ่ายทอดข้อมูลข่าวสารแก่ผู้อื่นได้อย่างเข้าใจ (LO 5.2)

6. สามารถสื่อสารภาษาไทยได้อย่างมีประสิทธิภาพทั้งการพูด การอ่าน การฟัง การเขียนและการนำเสนอ (LO 5.3)

7. สามารถเลือกและใช้รูปแบบการนำเสนอสารสนเทศ ตลอดจนใช้เทคโนโลยีสารสนเทศ และการสื่อสารได้อย่างมีประสิทธิภาพและเหมาะสมกับสถานการณ์ (LO 5.5)

- Reflective thinking

1. มอบหมายงานให้นักศึกษาค้นหาอุบัติการณ์/สถานการณ์ความเสี่ยง ความไม่ปลอดภัยในการปฏิบัติการพยาบาลในฐานะหัวหน้าเวร  วิเคราะห์สถานการณ์ที่เกิดขึ้น  และหาแนวทางการแก้ไข

2. นำเสนอในหอผู้ป่วย

3. มอบหมายให้นักศึกษาจัดทำรายงาน และนำเสนอที่วิทยาลัย

1. รายงานการวิเคราะห์ความเสี่ยง

2. การนำเสนอ

การวิเคราะห์อย่างมีวิจารณญาณ

1.ผู้เรียนวิเคราะห์สาเหตุ หรือปัจจัยที่เกิดขึ้นว่าเกิดจากอะไรบ้าง ซึ่งจะมีการใช้หลักการวิเคราะห์ความเสี่ยงและ หา Root cause analysis
2.ผู้สอนใช้คำถามเพื่อกระตุ้นให้ผู้เรียน ค้นหาข้อมูลมาวิเคราะห์ให้ครอบคลุม เช่นใช้คำถามว่า“ระดับความเสี่ยงในผู้ป่วยอยู่ในระดับใด” “สาเหตุของความเสี่ยงที่เกิดขึ้นคืออะไรบ้าง”  “จากสถานการณ์ มีโอกาสที่ญาติจะฟ้องร้องทางกฎหมายได้หรือไม่  มีประเด็นปัญหาทางจริยธรรมหรือไม่  อย่างไร”
3.ผู้เรียนสามารถวิเคราะห์การพยาบาลที่ให้กับผู้ป่วยได้ว่า การพยาบาลผู้ป่วย AAA ยังไม่เหมาะสม  ผู้สอนควรใช้คำถามเพื่อกระตุ้นให้ผู้เรียน “การพยาบาลผู้ป่วยรายนี้ควรเป็นอย่างไร”
การหาข้อสรุป

1.ผู้เรียนสรุปได้ว่า ควรเห็นความสำคัญของการประเมินสภาพผู้ป่วย AAAตั้งแต่แรกรับ เพื่อเป็นข้อมูลในการระบุปัญหาและ การพยาบาล รวมทั้งคำแนะนำการปฏิบัติตัวของผู้ป่วย
2.ให้ความสำคัญกับการให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ เพื่อลดปัญหาการฟ้องร้อง หรือผู้รับบริการไม่พึงพอใจ
การวางแผนการปฏิบัติ 

  1. ผู้เรียนสามารถสรุปแผนการปฏิบัติในอนาคตได้และบอกแนวทางการพัฒนาตนเองในการทบทวนความรู้และทักษะการดูแลผู้ป่วย AAA และการตัดสินใจในการแก้ปัญหาในกรณีฉุกเฉินเพิ่มเติม

  2. ผู้เรียนสรุปแนวทางการปฏิบัติการพยาบาล เพื่อสร้างความเข้าใจระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุข ผู้ป่วยและญาติ 

      3. ผู้เรียนจัดทำรายงานสรุป และนำเสนอ

สิ่งที่ได้เรียนรู้จากการจัดการเรียนการสอน

1.การสะท้อนคิดช่วยประยุกต์ความรู้จากทฤษฎีไปสู่การปฏิบัติ  ให้โอกาสผู้เรียนอธิบายความรู้และเห็นความคิดของตนเองได้อย่างชัดเจน พัฒนาการไตร่ตรองการประเมินตนเอง
2.การสะท้อนคิดช่วยส่งเสริมความสามารถด้านการคิด  การให้เหตุผลทางคลินิก การแก้ปัญหาในการพยาบาล และความสามารถในการตัดสินใจทางคลินิก
3.การสะท้อนคิด ช่วยส่งเสริมความตระหนักรู้ถึงจุดแข็ง จุดอ่อน ของตนเอง โดยการพิจารณาว่าประสบการณ์ปัจจุบันจะนำไปใช้ในการปฏิบัติงานในอนาคตได้อย่างไร (ทั้งผู้เรียนและผู้สอน)


การแลกเปลี่ยนเรียนรู้

อ.ดร.สายชล: ชื่นชม ดร.อัญชลี ที่สามารถออกแบบการเรียนการสอนที่ลงไปถึง LO ได้เลย

อ.ชนกานต์: ชื่นชมการอกแบบการจัดการเรียนการสอนเหมือนกันค่ะ

5. ภาควิชาการพยาบาลอนามัยชุมชน โดย อ.อวินนท์  บัวประชุม วิชาปฏิบัติการพยาบาลครอบครัวและชุมชน 1 

ให้สมุดนักศึกษาคนละ 1 เล่ม และให้นักศึกษาเขียนสะท้อนคิดทุกวัน อาจจะไม่ครบตามคำถามของ Gibbs และส่งให้ครูอ่าน ครูจะอ่านและให้คำแนะนำกลับทุกวัน นักศึกษาจะเจอเหตุการณ์ทุก ๆ วัน ทำให้นักศึกษาได้ทบทวนตนเองทุกวัน และเกิดการพัฒนา เวลาที่เพื่อนในกลุ่มสะท้อนคิดทำให้ตนเองอยาจากพัฒนาตนเองให้มีความกว้าหน้าในการทำงานให้ได้เท่าเพื่อน

การแลกเปลี่ยนเรียนรู้

ท่านผู้อำนวยการ : เป็นเรื่องที่หน้าสนใจมาก อ.อวินนท์ ใช้ลักษณะ daily report และครู reflective ในช่วงการ conference ใช่หรือไม

อ.อวินนท์ : ใช้ค่ะ

อ.ดร.อัศนี: ประเด็นที่จะจับมา conference ประจำวัน อ.อวินนท์  เลือกอย่างไร

อ.อวินนท์: เลือกประเด็นที่นักศึกษาเขียนตรงกันมากที่สุดค่ะ

6. ภาควิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ โดย อ.จุฑามาศ  รัตนอัมภา วิชาปฏิบัติหลักการและเทคนิคการพยาบาล

นำไปใช้ในขั้นตอนของ post conference จะทำในลักษณะ incident case เช่น นักศึกษา draw ยาแล้วมีเสียง แขวนยาผิดเตียง หรือทำไมการใส่ catch อาจารย์บางท่านปูผ้าสองผืน บางท่านปูหนึ่งผืน โดยให้นักศึกษาที่เป็นเจ้าของเรื่องราว บอกความรู้สึกของตนเอง และนักศึกษาทั้งกลุ่มช่วยกันอภิปราย พร้อมทั้งหาแนวทางในการแก้ไขปัญหาหรือสถานการณ์ร่วมกัน บางทีก็ใช้ไม่ครบขั้นตอนของ Gibbs เช่น ขั้นตอนของการบอกความรู้สึกด้านบวกหรือลบ บางเหตุการณ์การใช้ไม่ได้ นักศึกษาจะมีไอเดีย วิธีการ ต่าง ๆ มากมายในการแก้ไขปัญหาหรือสถานการณ์ของเพื่อน และอาจารยใช้คำถามในการชี้ประเด็น




20190607180624.ppt