CoPการจัดการเครื่องมือในการทำหัตถการ ของคณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล

                   จากการที่ได้รับแจ้งจากหัวหน้าห้องผ้าว่าพบเครื่องมือจำนวนหนึ่งติดไปกับผ้าเปื้อนที่ส่งไปซักที่ห้องผ้า เครื่องมือที่ติดไปนี้มีทั้งเครื่องมือที่ใช้ในการทำผ่าตัดจากห้องผ่าตัด เครื่องมือจากหอผู้ป่วย และหน่วยที่มีการทำหัตถการต่างๆ เช่น ชุดทำแผล เครื่องมือที่ใช้ในการตรวจหรือแม้กระทั่งอุปกรณ์ชิ้นใหญ่ๆแบบหม้อนอนเป็นต้น ซึ่งมีบางครั้งที่เครื่องมือและอุปกรณ์เหล่านี้ทำความเสียหายแก่เครื่องซักผ้า ซึ่งการเกิดเครื่องมือสูญหายหลังการทำหัตถการนี้ ไม่เพียงแต่จะทำความเสียหายแก่เครื่องซักผ้า เท่านั้น แต่ที่ร้ายแรงกว่านั้นอาจมีเครื่องมือสูญหายติดไปกับอวัยวะภายในร่างกายผู้ป่วย ซึ่งจะทำให้เกิดอันตรายแก่ร่างกายผู้ป่วย รวมทั้งจะเกิดการฟ้องร้องทำความเสื่อมเสียชื่อเสียงของโรงพยาบาลได้ กรรมการ KM งานการพยาบาลผ่าตัดเลือกการจัดการความรู้เรื่องเครื่องมือในการทำหัตถการมาใช้เป็นเครื่องมือในการจัดการโดยในระยะแรกมีเป้าหมายเพียงเพื่อป้องกันการสูญหาย ของเครื่องมือเท่านั้น แต่เมื่อมีการทำ CoP ไปได้ 4-5 ครั้ง ก็ได้ขยายเป้าหมายให้มีการจัดการเพื่อป้องกันการชำรุดของเครื่องมือและป้องกันอันตรายจากเครื่องมือมีคมที่จะเกิดกับบุคลากร ที่เกี่ยวข้องเพิ่มขึ้นด้วย

ที่มาจาก