วันนี้ไม่มี"เกือบพลาด"..มีแต่"พลาดไปแล้ว"

วันนี้ไม่มี"เกือบพลาด"..มีแต่"พลาดไปแล้ว" 

         งานบริการวิสัญญีต้องอยู่กับยาฉีดเป็นจำนวนมาก ล้วนแต่เป็นอันตรายทั้งสิ้น งานพัฒนาคุณภาพบริการวิสัญญี รพ.ศรีนครินทร์หามาตรการต่างๆมากมายในการเข้าช่วยระบบให้เกิดความผิดพลาดน้อยลง        

        วันนี้มีการนำเอากรณีศึกษาของผู้ป่วยเข้าหารือร่วมกัน..พบการฉีดยาผิด 2 ราย รายแรกฉีดยาขนาดน้อยกว่าต้องการ  รายที่2.ขนาดยามากเกินต้องการ เป็นการฉีดยาโดยพชท./พจบ.ที่มาอบรมในปีแรก

         ภาระงานที่มาก...ความเหนื่อยล้า...ความรีบเร่ง...ขาดบุคลากรผู้ช่วย....มีบุคลากรใหม่ๆมาทุกปี......อยู่นานไปสนิทสนมพูดคุยเล่นแล้วเผลอฉีดผิดก็มี......  อีกทั้งมีการให้บริการระงับปวดหลังผ่าตัดที่เป็นงานใหม่ด้วย ...เหล่านี้อาจเป็นสาเหตุของ Error ได้

         เมื่อใดก็ตามที่เผลอ(เรอ)...ก็เกิดเรื่อง.... เกิดอุบัติการณ์สูงมากขึ้นเรื่อยๆในทุกปี โดยเกิดขึ้นเป็นอัตรา  12:10,000 ในปี2546  20:10,000 ในปี2547 และ 28:10,000 ในปี2548 

           วิสัญญี ศรีนครินทร์ มข.หามาตรการต่างๆมากมายในการเข้าช่วยระบบให้เกิดความผิดพลาดน้อยนับตั้งแต่

1. ไม่ใช้ลายมือ(เขี่ย)เขียนชื่อยา  ขนาดยา

2. ใช้สติ๊กเกอร์ที่พิมพ์ชื่อและขนาดยาเฉพาะ

3. กำลังอยู่ระหว่างจัดพิมพ์สติ๊กเกอร์สี  (ยังไม่เรียบร้อย..ตอนนี้ใช้สีพื้นขาว อักษรดำอยู่)ที่พิมพ์ชื่อและขนาดยาตามมาตรฐานยาของอเมริกาซึ่งสมาคมวิสัญญีแพทย์ของอเมริกาapproved แล้ว...(วันหลังจะนำมาเล่าให้ฟัง...เรื่องสีกับประเภทของยาทางวิสัญญี)

4. จัดทำมาตรฐานการใช้ ขนาดsyringeตามประเภทของยา

5. ผสมให้ได้ความเข้มข้นมาตรฐานเดียวกัน 

6. กรณีไม่ทำตามข้อ 4-5 หลังใช้ยาให้ทิ้งไปเพราะอาจผิดพลาด

7. เมื่อจะฉีดยาให้ขานทวนชื่อและขนาดยาทุกครั้ง        

มาตรการเหล่านี้ทำให้อุบัติการณ์เริ่มลดลง .....โชคดีที่เรามีวัฒนธรรมการรายงานอุบัติการณ์ที่ดี.....  ไม่ค่อยมีใครปกปิด..  จึงเข้าแก้ไขช่วยเหลือได้ทัน  และไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย

[ขจิต ฝอยทอง]

• ดีจังเลยครับที่มีการพูดคุยกันเพื่อแก้ไขข้อผิดพลาด
• ช่วยกดลบอันแรกหน่อยครับ
• มือไปเร็วไปหน่อย
• ขอบคุณมากครับ

[กฤษณา สำเร็จ (Krisana Sumret)]

ขอบคุณค่ะ