บังคับหลับ-ตื่น...บำบัดได้?

สืบเนื่องจากกรณีศึกษาในบันทึกครั้งก่อนนั้นน่าสนใจ ดร.ป๊อปจึงนัดหมายผู้รับบริการน้อง (นามสมมติ) มาที่บ้านในโครงการรร.การจัดการความสุขโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย ก็ได้เรียนรู้การจัดการคุณภาพของการนอนหลับ ซึ่งเป็นขอบเขตกิจกรรมการดำเนินชีวิตที่นักกิจกรรมบำบัดควรตระหนักรู้เพราะอยู่ในกรอบอ้างอิงสากล แต่จะมีนักกิจกรรมบำบัดได้ลงมือให้กรณีศึกษาทำปฏิบัติการการนอนหลับผ่านกระบวนการบำบัดฟื้นฟูทางสุขภาพจิตแบบนี้ ลองติดตามดูนะครับผม 

Subjective: น้องรู้สึกตื่นยากในวันที่พยายามทานอาหารเสริมที่มี Melatonin (ไม่อยากทานยาที่จิตแพทย์สั่งเพราะรู้สึกผลข้างเคียงมีมากเกินจะรับไหว) 1-2 เมฺ็ด ราว 5 ทุ่มพร้อมเดิน 5 นาที ปิดไฟ จะหลับได้ตี 2 แล้วจำไม่ได้ว่าตื่นกี่โมง แต่รู้สึกไม่ค่อยสดชื่น มีอารมณ์ร้อน กลัวการไปรร. และไปเรียนตอนบ่ายโมง มีเพียง 1 ใน 4 วันที่ตื่นเองได้ตอน 8.30 น. และไปเรียนได้ทั้งวันโดยรู้สึกสดชื่น เพราะพยายามตั้งใจนอนพร้อมทานอาหารเสริม Melatonin เพียง 1 เม็ด ตอน 4 ทุ่ม และทำได้อีกครั้งในวันที่รับรู้ว่า ต้องหยุดเรียนยาว ก็ตื่นได้เอง 9.30 น. ซึ่งดูเหมือนอาหารเสริมจะมีผลบ้างถ้าทานตอน 4 ทุ่ม และมีบางวันที่พยายามตื่นเองตอน 9.30 น. แต่พอรู้สึกไม่สดชื่น ก็ตั้งใจนอนต่อจนไปเรียน 13.00-16.00 น. แบบไม่มีแรง และเริ่มมีแรงหลังเลิกเรียนตอน 17.00 น. จนถึง 21.00 น. ซึ่งดูเหมือนจะเป็นผลที่สมองปรับตัวไม่คงที่และมีการทำงานของสมองที่ควบคุมอารมณ์ทำได้ไม่ดีพอ

Objective: ดร.ป๊อปได้แนะนำกลไกของสมองกับอารมณ์ต่างๆ เช่น วิตกกังวล กลัว รู้สึกใจหาย รู้สึกเศร้า ฯลฯ แบบสุขภาพจิตศึกษา โดยเน้นกลไกของยาปรับอารมณ์ที่ควบคุมการทำงานของสมองในส่วนที่ควบคุมอารมณ์ (Limbic System) ยาคลายกังวลที่ควบคุมการทำงานของสมองในส่วนที่ควบคุมอารมณ์กับส่วนที่ตอบสนองความรู้สึกกลัว-ความจำทางอารมณ์ (Amygdala) และการสั่งการจากสมองใหญ่ (Cerebrum) เพื่อรับรู้ความคิดความเข้าใจและพฤติกรรม (Cognitive-Behavioral Therapy) ที่ต้องการกระทำให้ดีขึ้นและกระตุ้นระบบความตื่นตัวของร่างกายได้แก่ Reticular Activating System (RAS) ผ่านส่วนต่างๆของร่างกายที่เป็นความถนัด (Hannaford C. The dominance factor: how knowing your dominant eye, ear, hand, & foot can improve your learning. 2nd ed. UT: Great River Books; 1997) ซึ่งสัมพันธ์กับ การปรับช่วงเวลาหลับตื่นที่น้องควรฝึกทักษะการจัดการคุณภาพของการนอนหลับใหม่ให้จงได้ เพราะส่งผลกระทบต่อเวลาตื่นและไปเรียนช่วงเช้าไม่ได้มาจนจะหมดสิทธิสอบในภาคเรียนที่ 1 ของม. 6 (ดร.ป๊อปได้เขียนใบรับรองเพื่อขอความกรุณาให้ผอ.รร.ได้ยืดหยุ่นเวลาเข้าเรียนที่สอดคล้องกับการฝึกกิจกรรมบำบัดนี้ใน 21 วัน ถึง 3 เดือน และได้ปรึกษาจิตแพทย์ถึงการใช้ยาและความคิดเห็นต่อกิจกรรมบำบัดที่เหมาะสม) รวมทั้งการบำบัดด้วยการบังคับนอน (Kyle SD, Miller CB, Rogers Z, Siriwardena AN, MacMahon KM, Espie CA. Restriction sleep therapy for insomnia is associated with reduced total sleep time, increased daytime somnolence, and objectively-impaired vigilance: implications for the clinical management of insomnia disorder. sleep 2014; 37(2): 229-37.) หรือ RST ซึ่งขอให้มีการควบคุมสิ่งเร้า (Stimulus control) ได้แก่ การปิดไฟให้มืด ไม่มีการใช้มือถือและคอมพิวเตอร์ นอนคนเดียวและใช้ที่ปิดตา ไม่ทานอาหารหนัก ทานน้ำอุ่นได้ 1/2 แก้ว ตั้งเวลานอน 5 ทุ่ม และตื่น 6 โมงเช้า (ขอบังคับนอน 6.5 ชม. อ้างอิงจาก Harvey AG. Sleep and circadian rhythms in bipolar disorder: seeking synchrony, harmony, and regulation. Am J Psychiatry 2008; 165: 820-9.) 

Assessment: วัดความดันและชีพจรก่อนและหลังทดลองฝึกบังคับนอนแบบ RST โดยไม่ใช้ยา แต่ฝึกหายใจเข้าทางจมูก-ท้องป่องนับในใจ 1-8 และหายใจออกทางปาก-ท้องแฟบนับในใจ 1-16 ไปเรื่อยๆจนกว่าจะหลับเองโดยธรรมชาติ พบว่าในช่วง 5 นาทีแรกมีความรู้สึกเสียวและใจหาย พร้อมแขนขาเกร็งเล็กน้อย (5 ครั้ง)-ใช้มือจับดึงเสื้อบ้าง (5 ครั้ง) จากนั้นก็หลับได้ราบรื่นนาน 15 นาที ซึ่งได้ผลการวัด 113/69 mmHg & 88 tpm (ก่อน) และ 112/67 mmHg & 66 tpm (หลัง) บ่งชี้ว่า น้องร.มีการหลับและผ่อนคลายร่างกายได้ดี (ไม่ต้องฝึกผ่อนคลายกล้ามเนื้อและเดินตามที่เคยออกแบบโปรแกรมให้ก่อนหน้านี้) และใช้ผลการตรวจ the dominance factor ด้วยกล้ามเนื้อไหล่ คือ แขน-ขา-หู-สมอง ด้านขวา กับ ตาด้านซ้าย เป็นการบังคับตื่น ได้แก่ เปิดไฟห้องนอนให้สว่าง ตั้งนาฬิกาปลุกดังที่หูขวา เขย่าแขนและขาขวา และส่องไฟฉายที่ตาซ้าย จากนั้นถ้าไม่ตื่นเอง ก็จับลุกขึ้นมายื่นทรงตัวขาขวาขาเดียวพร้อมโยกไปมาซ้ายขวา 20 ครั้งแล้วพาไปเข้าห้องน้ำ (ผู้ปลุกต้องอดทน ใจเย็น และใจแข็ง ไม่ว่าน้องจะหงุดหงิดและไม่ยอมตื่นก็ตาม เนื่องจากมีความถนัดที่สมองซีกขวา - เน้นอารมณ์และความรู้สึกเป็นหลัก)

Progression/Plan/Program: นอกจาก RST ก็ฝึกให้น้องหลับตาขวาและใช้ตาซ้ายเพ่งมองวัตถุแล้ววาดรูปด้วยมือขวาโดยไม่ยกมือ เพื่อเพิ่มความตื่นตัวของสมองในกรณีที่ง่วงและมีภาวะสมาธิสั้น สำหรับการเพิ่มความมั่นใจให้ใช้การฝึกหายใจข้างต้นแล้วตบท้ายพูดในใจกับตัวเองพร้อมกำมือยกขึ้นว่า "มั่นใจ" ดร.ป๊อปวางแผนติดตามผลทุกอาทิตย์รวม 21 วันด้วยการให้กำลังใจแบบ Kind Firmness หากไม่ดีขึ้น ดร.ป๊อปจะไปเยี่ยมและฝึกน้องที่บ้านในเวลาหลับ-ตื่นจริง ฝึกระบบการทรงตัวเพิ่มเติม ฝึกกิจกรรมสมองกับร่างกายที่ถนัดเพิ่มเติม และฝึกการสั่งการจิตใต้สำนึก รวมทั้งการปรับให้นอนด้วยระยะเวลา 14 ชม. (อ้างอิงจาก Plante DT, Winkelman JW. Sleep disturbance in bipolar disorder: therapeutic implications. Am J Psychiatry 2008; 165: 830-43.)

   

บันทึกนี้เขียนที่ GotoKnow โดย  ใน กิจกรรมบำบัดชีวิต



ความเห็น (7)

ขอบพระคุณพี่โอ๋ พี่ณัฐพัชร์ คุณพ.แจ่มจำรัส และพี่ rojfitness

-สวัสดีครับพี่หมอ

-ตามมาให้กำลังใจครับ

-ว่าง ๆอยากจะชวนพี่หมอมาปลูกมันขี้หนู..และสูดอากาศบริสุทธิ์ครับ..อิๆ 

-ขอบคุณครับ


เขียนเมื่อ 

อยากมาชวนไปดู...ละครหุ่นที่เขาเล่นให้เด็กๆดู..ด้วยจัง..ค่ะ..คุณหมอ..ป้อป..

ขอบพระคุณมากครับคุณเพชรน้ำหนึ่งกับคุณยายธี ขอผมจินตนาการว่าได้ไปสูดอากาศที่บ้านคุณเพชรน้ำหนึ่ง จากนั้นขอไปดูละครหุ่นกับคุณยายธีนะครับผม 

ขอบพระคุณมากครับคุณ tuknarak และคุณอัญชัญ

เขียนเมื่อ 

อาจารย์เขียนเรื่องที่ชอบที่สนใจค่ะ   จะตามอ่านค่ะ   ขอบคุณค่ะ

ขอบพระคุณมากครับคุณแจ๋ว