Endovascular Aortic Aneurysm Repair

การรักษาโรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้อง
(Endovascular Aortic Aneurysm Repair หรือ EVAR)

ไพรัตน์ มุณี    วท.บ.รังสีเทคนิค

วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์   วท.บ.รังสีเทคนิค

พีรพจน์ ประทีปวรรณโพธิ์  วท.บ.รังสีเทคนิค

ภาควิชารังสีวิทยา  คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล  มหาวิทยาลัยมหิดล

ไพรัตน์ มุณี, วิชุดา สิริเมธาธโนปกรณ์, พีรพจน์ ประทีปวรรณโพธิ์.การรักษาโรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองในช่องท้อง. วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย, 2554; 5(2): 11-22.

 

การโป่งพองของผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง (Abdominal aortic aneurysm : AAA) โดยส่วนมากจะอยู่ต่ำกว่า renal artery หลอดเลือดแดงโป่งพองเป็นผลมาจากผนังหลอดเลือดอ่อนแอ และจะขยายขนาดขึ้นเรื่อยๆ ถ้ามีภาวะความดันเลือดสูงจะทำให้เกิด Rupture ได้ง่าย ซึ่งก็จะทำให้มีอัตตราการตายสูงมาก

อาการแสดง

1. มีก้อนเต้นที่ท้องด้านบนหรือบริเวณสะดือ

2. การเต้นของก้อนเป็นจังหวะเดียวกับหัวใจเต้น

3. ปวดท้องร้าวมาที่หลังหรือบริเวณทรวงอกลักษณะการปวดเริ่มจากปวดเล็กน้อยจนกระทั่งปวดมาก

4. เมื่อกดจะเจ็บที่ก้อน

 

ถ้ามีการปวดท้องเฉียบพลันอย่างรุนแรงร้าวมาถึงด้านหลังแสดงว่ามีการแตกทะลุเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดต้องทำการรักษารีบด่วนและมีอันตราการตายสูง   เมื่อแพทย์ตรวจพบก้อนเต้นที่บริเวณท้องและสงสัยว่าเป็นโรคหลอดเลือดโป่งพองจะส่งตรวจทางรังสีเพื่อวินิจฉัยโรคให้ถูกต้องและยังช่วยให้มองเห็นขนาด
และกายวิภาคของหลอดเลือดโป่งพองที่ท้อง และใช้ในการวางแผนการรักษาต่อไป

 

การวินิจฉัยทางรังสี มี 3 วิธี

1.การตรวจ Doppler US

2. การตรวจ MRI or MRA

3. การตรวจด้วย CTA Aorta)

 

การรักษามีอยู่ 2 วิธี

1.การผ่าตัดเปิดช่องท้อง (open surgery)

2.การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเพื่อวางโครงลวดถ่างขยาย (Endovascular
aortic aneurysm repair หรือ EVAR)

การตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาเป็นสิ่งที่ต้องพิจารณาตามข้อบ่งชี้และข้อดีข้อด้อยของแต่ละชนิดการรักษา
ได้แก่

การรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเปิดช่องท้องการผ่าตัดเป็นทางเลือกลำดับต้นในผู้ป่วยหลอดเลือดแดงโป่ง
เป็นวิธีที่เหมาะสมกับผู้ป่วยที่มีอายุน้อย และไม่มีความเสี่ยงจากการผ่าตัด

 

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

1. ผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการเจ็บท้องเจ็บหลังและมีอาการแตกของก้อน เป็นต้น

2. ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแต่มีขนาด Abdominal aortic aneurysm โตกว่า 5cm หรือขนาดโตเร็วกว่า 1cm ใน 1
ปี

3. ผู้ป่วยที่มีขนาดหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กกว่า 5cm แต่มีปัจจัยเสี่ยงในการแตก เช่น ในเพศหญิงหรือผู้ป่วยที่มีอายุน้อย

สำหรับผู้ป่วยที่มี Abdominal Aortic Aneurysm แต่ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดต้องได้รับการตรวจซ้ำเป็นการต่อเนื่องด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง Doppler US ทุก 3-6 เดือน

ผู้ป่วยที่ไม่ควรผ่าตัด ได้แก่ ผู้ป่วยเป็นโรคหัวใจ ผู้ป่วยเป็นโรคปอดเรื้อรัง และ ผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งที่แพร่กระจายหรือโรคที่คาดว่าจะไม่มีชีวิตยืนนาน

 

ข้อดีของการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ได้แก่

1. ไม่มีความเสี่ยงจากภาวะไตวายเนื่องจากการใช้สารทึบรังสี

2. ไม่มีความเสี่ยงในการเกิด endovascular leak ซึ่งมักพบในผู้ป่วยหลังทำ EVAR และต้องกลับมาทำ secondary intervention

3. ค่ารักษาถูกกว่าหัตถการ EVAR

 

การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเพื่อวางโครงลวดถ่างขยาย

ลักษณะกายวิภาคของหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องที่เหมาะสำหรับการทำ
EVAR

1. ส่วนต้นหรือ neck ของ Aorta ไม่มีลิ่มเลือดเกาะขนาด normal ยาวกว่า 15 mm

2. ส่วนปลายของ Aorta ไม่มีลิ่มเลือดเกาะขนาด normal ยาวกว่า 15 mm
(สำหรับ tube trust) หรือหลอดเลือด common iliac a. (สำหรับ aorto-iliac หรือ aorto bi-iliac graft) มีความยาวเกินกว่า 15 mm

3. มี external iliac หรือ common ข้างใดข้างหนึ่งเปิดและมีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 7mm

4. มุมของ neck Aorta ด้านบนน้อยกว่า 60 องศา

5. มุมของ common iliac น้อยกว่า 90 องศา

6. Aneurysm ไม่อยู่เลยไปถึง celiac, superior mesenteric หรือ renal arteries

7. การผ่าตัดซ่อมแซมหรือ coil embolization in IR สามารถที่จะเก็บ internal iliacartery 1 เส้น หรือ inferior mesenteric artery

ข้อดีของ EVAR

1.หลีกเลี่ยงการมีแผลผ่าตัดขนาดใหญ่ที่หน้าท้องทำให้ปวดแผลหลังผ่าตัด

2.หลีกเลี่ยงการทำ aortic cross clamping

3.เสียเลือดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (minimal blood loss)

4. ภาวะแทรกซ้อนน้อย

5.นอนพักฟื้น ในโรงพยาบาลน้อยกว่า

 

หัตถการ  EVAR ถือเป็น minimal invasive surgery มีขั้นตอน

การวางแผนการรักษาใช้ภาพ CTA เพื่อดูลักษณะทางกายภาพของ AAA ได้แก่ ขนาด ความยาว ความคดเคี้ยว มุมของ AAA และขนาดของ iliac และ femoral artery ควรจะโต กว่า 7-8mm จึงจะสามารถสอด endovascular device เข้าไปได้

การทำหัตถการ

1. femoral cutdown approach หา femoral artery สามารถทำเป็น local anesthesia

2.ใส่ guide wire เข้าไปจนถึงตำแหน่งของ aneurysm (under flu)

3. Aortogram เพื่อดูลักษณะกายวิภาคของเส้นเลือด และดูตำแหน่ง renal artery ดังภาพที่1-2

4. เมื่อได้ต่ำแหน่ง renal artery ที่ต้องการแล้วใส่ stent graft ที่บรรจุใน delivery system จากนั้นปล่อย vascular stent graft เล็กน้อยเช็คตำแหน่งอีกครั้ง ดังภาพที่ 5

5. เมื่อได้ตำแหน่งที่แน่นอนปล่อย vascular stent graft

6. Angiogram เพื่อหาตำแหน่ง bifurcated ดังภาพที่ 3-4

7. วางตำแหน่ง Contralateral Limp Component เหนือ external ili0ac และปล่อย stent ดังภาพที่ 5

8. Angioplasty with balloonช่วง stent ที่มีEndoleak ดังภาพที่ 6

9. Angiogram เพื่อเช็คความเรียบร้อยของ graft(Post EVAR) ดังภาพที่ 7

10. เย็บปิดแผล

 

สารทึบรังสี ควรเลือกใช้กลุ่ม non-ionic water soluble contrast media ที่มีความเข้มข้น 350-370 mgI/ml
เพื่อให้ได้ภาพรังสีที่ชัดเจน  โดยการฉีดสารทึบรังสีในหัตถการนั้นจำเป็นต้องใช้ร่วมกับเครื่องฉีดสารทึบรังสีอัตโนมัติ โดยที่มีอัตราการฉีดสารทึบรังสีด้วยเครื่องฉีดสารทึบรังสีอัตโนมัติในหัตถการ EVAR ดังตาราง

 

สำหรับหัตถการ EVAR นั้น Aortogram ใช้ Volume เพียง10-15 ml เพื่อให้ Contrast รวมในหัตถการปริมาณน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้

 

สรุป

การโป่งพองของผนังหลอดเลือดแดงใหญ่ในช่องท้อง (Abdominal aortic aneurysm : AAA) โดยส่วนมากจะอยู่ต่ำกว่า renal artery หลอดเลือดแดงโป่งพองเป็นผลมาจากผนังหลอดเลือดอ่อนแอ และจะขยายขนาดขึ้นเรื่อยๆ
ถ้ามีภาวะความดันเลือดสูงจะทำให้เกิด Rupture ได้ง่าย ซึ่งก็จะทำให้มีอัตราการตายสูงมาก มีวิธีในการตรวจพบได้ 3 วีธี คือ 1.การตรวจด้วยวิธี Doppler US ,การตรวจด้วย MRI or MRA และ การตรวจด้วย CTA Aorta ซึ่งเป็นวิธีที่สะดวก การรักษาในปัจจุบันมี 2 วิธีที่นิยม คือการผ่าตัดเปิดช่องท้อง และ การรักษาผ่านทางสายสวนหลอดเลือดเพื่อวางโครงลวดถ่างขยาย  EVAR เป็นวิธีการที่ปลอดภัย อัตราการตายและภาวะแทรกซ้อนน้อย ไม่มีแผลผ่าตัดทางหน้าท้อง ผู้ป่วยฟื้นตัวไว พักฟื้นในโรงพยาบาลน้อย ทำให้คุณภาพชีวิตผู้ป่วยดีขึ้น อย่างไรก็ตาม
EVAR ไม่เหมาะกับผู้ป่วยทุกราย ควรพิจารณาเลือกทำในผู้ป่วยสูงอายุ ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง และผู้ป่วยที่มีกายวิภาคของหลอดเลือดเหมาะสม

 

บรรณานุกรม

1. ปฏิยุทธ ศรีวิลาศ,อภิชาติ กล้ากลางชน, เอนก สุวรรณบัณฑิต. เรื่องเล่าของหลอดเลือดโป่งพอง.วารสารชมรมรังสีเทคนิคและพยาบาลเฉพาะทางรังสีวิทยาหลอดเลือดและรังสีร่วมรักษาไทย,2553;4(2)148-15322 

2. กำพล เลาหเพ็ญแสง.การผ่าตัดหลอดเลือดโป่งพองในช่องท้องโดยวิธีใหม่. http://www.doctor.or.th/clinic/
detail/7229 

3. โกเมศวร์ ทองขาว, บุญประสิทธิ์ กฤตย์ประชา. Current management of Abdominal aortic aneurysm. http://www.medinfo2.psu.ac.th/surgery/collective.pdf 

4. Medtronic.THE ENDURANT STENT GRAFT SYSTEM instructions for Use:6-21 

5. Alternative choices of cardiac surgery. http://www.gotoknow.org/posts/79202

6.หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองภัยเงียบสำหรับผู้สูงอายุ.http://www.samitvejhospital.com

7.โรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง ( Aortic Anuerysm ) .http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor