มีโอกาสได้ดูแลเด็กและครอบครัวที่ป่วยต้องได้รับการดูแลแบบประคับประคอง และพบปะกับพี่ๆน้องๆในแวดวงเลยสบโอกาสเขียน จากประสบการณ์เพื่อแลกเปลี่ยนค่ะ
เล่าสู่กันฟังแบบพี่ๆน้องๆๆ เรื่องความสำคัญของการพูดคยเรื่อง ความตายในเด็กและพ่อแม่ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง แม้นว่า การดูแลแบบพาลิเอทีฟ และการดูแลระยะสุดท้ายของชีวิต บ่อยครั้งมีการใช้แทนกัน โดยที่การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิตเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลแบบประคับประคอง แต่ที่สำคัญ คือพาลิเอทีฟ หรือการดูแลแบบประคับประคอง สามารถเริ่มได้ในทุกช่วงเวลาของการเจ็บป่วย มิใชช่วงสุดท้ายเพียงอย่างเดียว อาจจะเริ่มตั้งแต่ต้นที่มีอาการแสดงเกิดข้ยช่วงการวินจฉัยโรค ซึ่งสัดส่วนของการรักษาเพื่อหายขาดก็จะมีมากกว่าในช่วงแรกของโรค แต่สามารถเริ่มดูแลไปด้วยกันได้ และเพิ่มความเข้มข้นการดูแลประคับประคองในช่วงท้ายของโรค ตามระยะเวลาอาการที่โรคเป็น หรือแม้นแต่การพูดเรื่องเป้าหมายการรักษา Goal of care หรือความปรารถนา ความต้องการของตัวผู้ป่วยเด็ก ครอบครัว ได้ก่อนที่ความตายจะมาถึง ซึ่งในแง่การเริ่มตั้งแต่แรกของการเจ็บป่วย ครอบครัวและเด็กสามารถได้ประโยชน์ในการดูแลรักษาโรคที่เป็น และพัฒนาคุณภาพชีวิตไปพร้อมกับการพยายามควบคุมโรค
จากการเรียนรู้พบว่า การดูแลในมุมมองของผู้ป่วยและครอบครัวต่อการดูแล ยังมีอีกหลายส่วนที่เราต้องปรับปรุงและพัฒนาเพิ่มเติมในอีกหลายส่วน เช่น ในเรื่องความต้องการที่ไม่ได้รับการตอบสนองของผู้ป่วยเด็กและครอบครัว เช่น การบอกความจริงกับผู้ป่วยเด็ก ที่สามารถรับรู้ เข้าใจเรื่องราวได้ เรามักพบว่า ครอบครัวส่วนใหญ่ ไม่ต้องการให้เด็กได้รับรู้ความจริง โดยผู้ปกครองสงสาร กลัวลูกหมดกำลังใจ การไม่บอกความจริงมีผลทำให้ผู้ป่วยเด็กคาดหวังที่ไม่เป็นจริง ขาดการเตรียมตัว และทำให้การดูแลแบบประคับประคองเข้าถึงยาก
ซึ่งในมุมมอง เราก็สามารถเตรียมการจัดการได้ จากทีมที่เรามองว่า สิ่งที่เราควรจัดหามาเพื่อให้การดำเนินการในระยะเริ่มต้นดีขึ้น คือ การที่เราต้องมีระบบการค้นหา และติดตามผู้ป่วยเด็ฏและครอบครัวที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคอง ตั้งแต่ต้น และทีมเราต้องทำงานแบบมืออาชีพในการทำงานเป็นทีม เพื่อทำให้เห็นเป็นโยงใยที่ประสานกันเห็นเป็นรูปร่างว่าที่ใดทำเรื่องใดเราสามารถเข้าไปช่วยเหลือ หรือประสานเพื่อความสะดวกของผู้ป่วยและครอบครัวได้อย่างไร ในส่วนนนี้ทางทีมกุมาร อ.พรพรรณและน้องแอะทางมอ.ก็เริ่มที่จะมีระบบในการทำงานมากขึ้นตอนนี้เราก็เริ่มมากขึ้น...เล่าสู่กันฟังค่ะ ...ไว้มาเล่าใหม่นะคะ...ขอบคุณค่ะนอกจากนี้ การที่ทีมสุขภาพขาดการสื่อสารกับผู้ป่วยเด็กและครอบครัว ทำให้เด็กและครอบครัวไม่ค่อยมีโอกาสร่วมในการตัดสินใจ กำหนดเป้าหมายการรักษา และอาจจากการที่มีความเกรงใจในบุคคลากรสุขภาพ ไม่กล้าบอกความต้องการที่เป็นจริงของตนเองออกไป
ความมีประสทธิภาพในการควบคุมการดูแลเรื่องความปวดและอาการทุกข์ทรมานอื่นๆ โดยเฉพาะเรื่องอาการปวด ในช่วงระยะสุดท้าย ดูแลควบคุมได้ไม่ดี ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานมาก ขาดคุณภาพชีวิตที่ดี และการหวังผลเรื่องการตายดีก็ไม่อาจจะคาดหวังได้ ขาดการดูแลที่ต่อเนื่อง ผู้ป่วยและครอบครัวไม่ได้รับการบริการที่เหมาะสมจากสถานบริการใกล้บ้าน ต้องเดินทางมารพ.ซึ่งไกลจากบ้าน ต้องเสียเวลาในการเดินทางค่าใช้จ่าย ซึ่งบ้างอย่างสามารถดูแลที่รพ.ใกล้บ้านได้ แต่ก็ไม่สามารถทำได้ หรือแม้นแต่กรณีที่ผู้ป่วยต้องการเสียชีวิตที่บ้าน ก็ไม่สามารถอำนวยความสะดวกในเรื่องเครื่องมืออุปกรณ์ที่จะนำไปใช้ที่บ้านได้ จำเป็นต้องดูแลกันเองที่บ้าน ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการดูแลควบคุมเรื่องอาการทุกข์ทรมานในช่วงระยะสุดท้ายได้ เช่น อาการปวด อาการหายใจลำบาก เหนื่อย หรือกรณ๊ที่ไม่สามารถหาแหล่งช่วยเหลือด้านวัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นที่ต้องใช้ดูแลที่บ้าน ทำให้บ้างครั้ง ต้องซื้อหา ราคาก็ต้องใช้จ่ายสูง นอกจากเรื่องอุปกรณ์เครื่องมือ ความรู้ในการดูแลที่ได้รับการเตรียมที่ยังขาดในหลายส่วน การดูแลด้านจิตใจจิตวิญญาณครอบครัว ในเรื่องการดูแลความเศร้าโศกจากการสูญเสียบุคคลอันเป็นที่รัก ของครอบครัว ก็ยังขาดอยู่่
ในส่วนของการมีระบบติดต่อประสานงาน เพื่อการจัดระบบที่มีประสทธิภาพ และการดูแลที่ต่อเนื่อง ให้กับเด็กและครอบครัว ในการให้ข้อมูล เด็กและครอบครัว ควรได้รับการบอกเกี่ยวกับดรค สภาวะโรค การพยากรณ์โรค และแผนการดูแล โดยการเปิดโอกาส ให้ได้ซักถาม หรือนำเสนอแนวทางการหาข้อมูลอื่นๆ เช่น ใน internet บทความวิชาการต่างๆ ตามความต้องการของครอบครัว เนื่องจากโรคมีการเปลี่ยนแปลงที่เลวลงเรื่อยๆๆ จึงต้องมีการให้ข้อมูลเป็นระยะต่อเนื่อง เพื่อช่วยในการวางแผนเลือกการรักษษล่วงหน้า Advance care plan และตั้งเป้าหมายร่วมกัน Goal of care เด็ก ทำให้คุณภาพชีวิตเด็กดีขึ้น
สิ่งที่น่าจะสำคัญถัดมา คือการประเมินความต้องการของเด็ก ครอบครัวแต่ละราย แบบองค์รวม ทั้งตัวเด็กและสมาชิกในครอบครัว นำผลการประเมินเหล่านั้นมาเพื่อวางแผน โดยการเปิดโอกาสให้ครอบครัวและเด็กมีส่วนร่วมในการวางแผนด้วย ตลอดจนการดูแลจัดการอาการ และกลุ่มอาการที่สร้างความทุกข์ทรมาน ให้เด็ก อุปสรรค์ตัวหนึ่ง คือ ความปวด การขาดการตระหนักรู้ของบุคลากร ในเรื่องการดูแลความปวดเด็ก ความเชื่อที่คลาดเคลื่อนจากความจริง เช่น เด็กทารกไม่ปวด ไม่สามารถจดจำความปวด ความกลัวการให้ยามอร์ฟีนในเด็ก ให้ยาแล้ว กดการหายใจ ไม่มั่นใจ ปัญหาเรื่องรูปแบบยาที่ใช้ในเด็ก เช่น ยาน้ำไม่เพียงพอ หรือกรณีกินไม่ได้ รูปแบบการซึมผ่านผิวหนัง โดยเฉพาะสถานการณ์ที่ต้องดูแลที่บ้าน การจัดการให้เด็กและครอบครัวมีอุปกรณ์ที่จะใช้ที่บ้าน กรณีต้องการเสียชีวิตที่บ้าน เช่น เครื่องผลิตออกซิเจน เครื่องดูดเสมหะอุปกรณ์สายยางดูดเสมหะ สายให้อาหารต่างๆ เป็นต้น โดยเฉพาะการดูแลควบคุมอาการในระยะก่อนเสียชีวิต ช่วงนั้นวิกฤติมาก ทีมดูแลต้องสื่อสารให้ทราบขั้นตอนต่างๆที่จะเกิดขึ้น ก่อนว่าในระยะสุดท้ายมีอาการอะไรบ้าง ควรมีการเตรียมการวางแผนล่วงหน้า ช่วยลดความวิตกกัวงล เมื่อยู่ในสถานการณ์นั้น อาจต้องมีการพิจารณาเรื่องการดูแลควบคุมอาการด้วยยา มอร์ฟีนลดความปวด หรืออาการเหนื่อย การให้ยาเพื่อพักหลับได้ สิ่งที่เราละเลยไม่ได้ คือการให้การประคับประคองสามชิกในครอบครัวของผู้ป่วยเด็ก ผู้ดูแลหลัก พ่อแม่ ของเด็กป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง มักจะรู้สึกเครียด กลัวและโดดเดียว เพราะต้องหยุดงาน เพื่อเฝ้าลูก ทำให้ขาดจากสังคมภายนอก เกิดความเครียด เหนื่อยล้า กังวล ผลกระทบที่เกิดทุกคนในครอบครัว เด็กป่วยที่รพ. เด็ฏดีที่บ้าน ควรมีการประคับประคองดูแล คนที่สำคัญ คือ คนที่ดูแลผู้ป่วย ควรได้รับข่าวสารข้อมูล ได้รับการสอนทักษะต่างๆ วิธีการดูแลผู้ป่วย เพื่อช่วยให้มั่นใจ ควรมีการประเมินพ่อแม่ ผู้ดูหลักเป็นระยะ ประเมินความจำเป็นที่ต้องดูแลเยียวยาเป็นพิเศษหรือไม่ อย่างไร การจัดดปรแกรม การพูดคุยระหว่างผู้สูญเสียกรณีภายหลังเสียชีวิต หรือการจัดกิจกรรมรำลึก ถึงครอบครัว เรื่องราวของเด็ก วันคล้ายวันเสียชีวิต การกลับมาเยี่ยมเยียนเจ้าหน้าที่สุขภาพ การโทรศัพท์ติดตามความเป็นมาของครอบครัว เป็นต้น
การเปลี่ยนเผ่านสู่การดูแลแบบประคับประคอง แม้นว่าเราจะบูรณาการการดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่ต้น การวินิฉัยจะเป็นอุดมคติ แต่ในบางครั้ง เหตุการณ์ในทางคลินิค ก็อาจเป็นเหตุให้ต้องมีการพูด เช่น การมาด้วยอาการในระยะadvance ของโรค การกลับมาเป็นซ้ำ ความก้าวหน้าโรคที่รุนแรง ก็จำเป็นต้องมีการพูดในครั้งแรก การต้องเปลี่ยนความตั้งใจจากตอนแรกที่เป็นหวังการหายขาด มาไม่หายขาด และต้องเสียชีวิตในเวลาไม่ช้า อาจเป็นประสบการณ์ที่เป็นการสูญเสียที่น่ากลัว
แต่การพูดคุยเกี่ยวกับการดูแลในเวลาที่มีการวินิจฉัย ด้วยความเป็นจริงตรงไปตรงมาในการสื่อสาร เกี่ยวกับแนวโน้มโรค สามารถช่วยให้มีเหตุผลในการตัดสินใจเลือกการดูแลตามคุณค่าความเชื่อของเด็กและครอบครัว ความเข้าใจที่ล่าช้า เกี่ยวกับความเข้าใจเกี่ยวกับโรค อาจส่งผลต่อการเลือกสำหรับเด็ก ในความเข้าใจของพ่อแม่ บ้างครั้ง ในการคุย รับฟัง พ่อแม่ แปลความว่า ลูกยังมีเวลาอีก 3-5 เดือน หลังการพูดคุยเสร็จ ซึ่งตรงนี้ บางครั้งอาจจะป็นการยากที่พ่อแม่จะยอมรับสภาพการ พยากรณ์โรค ที่ไม่ดี แต่การสนับสนับสนุน ช่วยเหลือพ่อแม่ เป็นสิ่งที่เราควรทำ มากกว่า จะคาดหวังเพียงว่า เรารักษาถูกต้องหรือไม่ เพียงอย่างเดียวเท่านั้น
การพูดคุยเรื่องความตายกับพ่อแม่ ก่อนที่เราจะเห็นได้ชัดเจนว่า เด็ฏอยู่ในช่วงระยะสุดท้ายของชีวิต อาจเป็นการยากที่จะพูดว่า รักษาไม่หายขาด แนวโน้มโรคไม่ไดี แต่ในความเป็นจริงพ่อแม่ต้องการ ให้ความสำคัญกับการที่ต้องรับรู้ข้อมูลที่เป็นจริง แม้นว่าเป็นข่าวร้ายก็ตาม ซึ่งบ้างครั้ง การไม่ได้ข้อมูล หรือไม่ได้เตรียมตัว ในเร่องการรักษาที่ไม่หาย อาจมีความหมายถึง อาจต้องเสียชีวิต ก็จะเลือกการักาษแบบรุนแรง จนถึงช่วงระยะสุดท้าย ก็จะไม่มีโอกาสเลือกการดูแลที่ให้ความสำคัญคุณค่าของเด็กและครอบครัว
จากการศึกษาเรื่องความเศร้าโศกของสมาชิกในครอบครัวที่มีผู้ป่วยเด็กเสียชีวิต พบว่า 50 % รู้สึกว่า การดูแลแบบประคับประคองมาช้าเกินไป ในขณะที่น้อยกว่า 5% คิดว่ามาเร็วเกินไป จากตรงนี้อาจสะท้อนได้ว่า จะเป็นประโยชน์กับเด็กและครอบครัว หากจะเริ่มต้นการดูฉลแบบประคับประคอง และกรณ๊ที่บอกว่ามาเร็วเกินไป อาจเป็นได้ว่า การปรับตัวกับข่าวร้ายของพ่อแม่ที่ยังไม่พร้อม
การสื่อสารที่ชัดเจนของแพทย์จึงเป้นสิ่งที่สำคัญ และพยาบาลควรมีส่วนร่วมในกระบวนการสื่อสารนั้น เพื่อประเมินความถูกต้อง ชัดเจน ซึ่งเป็นปัจจัยหลัก ครอบครัวที่รู้สึกว่าแพทย์สื่อสารชัดเจน ทั้งแนวโน้มการพยากรณ์โรค และการดูแลในช่วงสุดท้ายชีวิต น้อยมากที่จะคิดว่า พาลิเอทีฟ แคร์ มาช้าเกินไป
คนไข้เด็กที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง มักมีประสบการณ์ที่ดี ทำให้ภาพรวมของคุณภาพชีวิตพัฒนาดีขึ้น มันอาจเป้นการพูดที่ยากจะพูด บอกแจ้งข่าวร้าย แนวโน้มโรคที่ไม่ดี แต่หากดูจากประสบการณืแล้ว พ่อแม่ที่สูญเสียลูก ที่ตายจากโรคเรื้อรัง จะมีการปรับตัว อารมณ์ จิตใจกับการสูญเสียได้ก่อน อาจเป็นการช่วยให้พ่อแม่ ปรับตัวเผชิญกับการสูญเสียลูกในเวลาต่อมา และการได้พูดคุยเกี่ยวกับสิ่งที่หวังได้ในช่วงนั้นป็นสิ่งที่สามารถทำให้คุณภาพการดูแลดีที่สุด สำหรับเด็กและครอบครัว ได้เตรียมตัว ในกระบวนการเสียชีวิต
การพูดคุยเรื่องความตายกับเด็ก การบอกหรือไม่บอก? เป็นคำถามที่มักเกิดขึ้น กับทีมสุขภาพ พ่อแม่ ที่ดูแลเด็ฏที่ป่วยด้วยโรคที่คุกคามถึงชีวิต การบอกหรือไม่เป็นการสะท้อนมุมมองต่อเรื่องความตายของทีมสุขภาพและผู้ดุแล เช่น บางความเชื่อ ว่าเด็กไม่รู้เรื่อง ไม่เข้าใจโรค การเจ็บป่วย และยิ่งเรื่องความตาย เด็กไม่สามารถเผชิญได้ หรือบ้างคนบอกว่า เด็กเป็นวัยที่ร่าเริง สดใส ความบริสุทธ์ เราโดยเฉพาะพ่อแม่ ควรปกป้องเด็กจากวามชั่วร้าย ความเจ็บปวด อาการที่รุนแรงของการเจ็บป่วย เพราะคิดว่าเด็กไม่สมควรตายก่อนวัยอันควร หรือความตายไม่ควรเกิดกับเด็ก เป็นต้น ซึ่งในความเป็นจริง ครอบครัวต้องการความช่วยเหลือ เพื่อที่จะรู้ว่เด็กคิดอะไร หรือรู้สึกอย่างไร ต่อความเจ็บป่ยของตนเอง พ่อแม่หลายคนไม่สามารถพูดเรื่องนี้ได้ แต่หากเรามาดู พิจารณากัน เราจะพบว่าเด็กที่มีการปรับตัวยอมรับต่อการเจ็บป่วยได้ดี มักมาจากครอบครัวที่มีการอนุญาตให้พูดคุยเรื่องการเจ็บป่วย สมาชิกในครอบครัวเปิดใจพูดคุย รับฟังกันและกันในมุมมองที่เป็นความรู้สึกที่แตกต่างกัน เด็กรู้สึกอย่างไร เค้าเจออะไร ครอบครัวคิดรู้สึกอย่างไร เค้าเจออะไร เหล่านั้มักทำให้ระดับความวิตกกังวล ความเครียดเด็กต่ำลง จากเรื่องนี้ การทำความเข้าใจ การยอมรับ การพูดคุยในมุมมองความเจ็บป่วยจะช่วยลดความรู้สึกแปลกแยก การคิดว่าถูกทอดทิ้ง และความรู้สึกผิดปกติท่พ่อแม่ทำต่อตนเอง
<blockquote class="webkit-indent-blockquote" style="margin: 0 0 0 40px; border: none; padding: 0px;">หากดูในมุมมองเด็ก รู้สึกว่าการเจ็บป่วยของตนเอง ไม่ได้น่ากลัว ไปกว่าการที่จะมีการพูดคุยกัน เหมือนความหมายของผู้ใหญ่ ที่กลัว ว่าจะเป็นการทำร้ายเด็ก จึงต้องปกปิดเด็ก ในโลกของเด็ก สังคมของเด็ก คือครอบครัว ที่ซึ่งสอนเรื่องราวความจริงมากมาย คุณค่าชีวิต ตนเอง โลก และเรื่องความตายดวยเช่นเดียวกัน
</blockquote>การจะพูด บอก เรื่องความตาย ไม่มีคำตอบที่ตายตัว ไม่มีรูปแบบชัดเจน แต่ในคำตอบ อาจจะอยู่บนพื้นฐานที่ว่า เด็กมีความพร้อม มีพัฒนาการอย่างไร การรับรู้เรื่องราว ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับว่าเด็กอายุเท่าไร สนใจเรื่องอะไรเป็นพิเศษ ชนิดของคำถาม ที่เด็กถาม คำตอบควร ชัดเจนตรงไป ตรงมา มีความเป็นจริง ไม่อธิบายรายละเอียดที่ยุ่งยาก หลีกเลี่ยงคำปรัชญา การเปรียบเทียบที่ต้องแปลความ เด็กง่ายต่อการเข้าใจผิด ในความหมายคำ หรือประโยค และไม่พยายามซ้อนความหมายคำ ความตาย โดยเฉพาะการแยกส่วน อธิบายคำที่เลี่ยง คำว่าตาย <div>
</div><blockquote class="webkit-indent-blockquote" style="margin: 0 0 0 40px; border: none; padding: 0px;">
</blockquote>การพูดเรื่องความตาย เป็นอะไรที่ไม่นานก็ต้องมาถึง สำหรับเด็กที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง พ่อแม่อาจให้ความสำคัญ แต่ไม่มั่นใจ จะพูดคุยเรื่องนี้ กับลูก เนื่องจากกังวลว่าจะเป็นการทำร้ายลูก เราต้องเปิดโอกาสอธิบายให้พ่อแม่เข้าใจว่า รูปแบบการพูดคุยไม่เป็นการคุกคามเด็ก แต่เป็นการสำรวจความคิดความรู้สึกเด็ก เกีก่ยวกับเรื่องที่เด็กกังวล ณ ตอนนี้ และอะไรที่เด็ฏหวังในอนาคตข้างหน้า โโยให้ความมั่นใจกับพ่อแม่ว่า จะเป็นการพูดแบบระมัดระวัง และจะเป็นประโยชนืในการนำความต้องการเด็กมาวางแผนในการดูแลด้วย ให้พ่อแม่อยู่ร่วมในการพูดคุย เพื่อประเมินร่วมกัน แต่โดยทั่วไปในการพูดกับเด็ก เรามักคุยกับพ่อแม่นอกรอบก่อน ว่าพ่อแม่มีมุมมองเรื่องนี้อย่างไร และให้เห็นความสำคัญที่ต้องมีการทราบ และขออนุญาติในการพูดคุยกับเด็ฏ และแนะนำการสำรวจความคิดความรู้สึกเด็ก โดยมีรูปแบบอื่นๆ ที่พ่อแม่สามารถทำได้ เช่น กิจกรรมที่เด็กชอบ การโยนคำถาม หัวข้อที่ต้องการ ลงไปในสถานการณ์ที่เล่น เด็กก็จะไม่เครียด โดยเฉพาะความต้องการและความปรารถนาควรมีการถ่ายทอด ออกมาเป็นการพูดคุยที่อาจเป็นเรื่องที่ไม่มีเนื้อหาสาระ แต่ในความจริงมันมีเนื้อหาสาระอยู่ นำมาเพื่อวางแผนการดูแลเด็กได้
<blockquote class="webkit-indent-blockquote" style="margin: 0 0 0 40px; border: none; padding: 0px;">
พยาบาลที่ทำงานเด็ก ที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ควรตระหนักถึงความเข้าใจ และวุฒิภาวะทางอารมณ์ที่เด็กเป็นจริง เพื่อสามารถช่วยเด็กได้ สิ่งที่น่าจะสำคัญ คือ การรู้สึกมั่นคงทางอารมณ์ความรู้สึก และความสุข ณ ปัจจุบันขณะที่เด็กสามารถมีได้ ด้วยกิจกรรมที่เค้าทำอยู่
จากตรงนี้ก็มองว่า การพูดคุยกับเด็กเรื่องความตาย เป็นเรื่องที่ ควรมีการฝึกเริ่มต้น เพราะเราสามารถช่วยเตรียม ทั้งเด็กและแม่ได้ แต่ก็ต้องประเมินพัฒนาการ อายุ และความเข้าใจเด็กด้วยประกอบด้วย และต้องดูความพร้อมของตัวเด็กและครอบครัวประกอบด้วยเสมอ เพราะเจตนาที่ดี ต้องอยู่บนการกระทำที่รอบคอบด้วยเช่นกัน
</blockquote><div>
</div>
