มาตรฐานการฉีดวัคซีน

                                                            มาตรฐานการฉีดวัคซีน

                                                   นายอานนท์ ภาคมาลี (หมอแดง)

การฉีดวัคซีน คือ การฉีดเชื้อโรคชนิดนั้นเข้าสู่ร่างกาย แต่เป็นเชื้อโรคที่ถูกฆ่าแล้วหรือเป็นเชื้อโรคที่ถูกทำให้สงบแล้ว ไม่ทำอันตรายต่อร่างกาย ซึ่งเมื่อฉีดเข้าสู่ร่างกาย มันจะไปกระตุ้นให้ร่างกายสร้างแอนติบอดี้ (ภูมิคุ้มกัน) ซึ่งเมื่อสร้างได้แล้วภูมิคุ้มกันนี้จะอยู่ในร่างกายเป็นเวลานาน ทำให้มีภูมิต้านทานโรคนั้นๆ บางชนิดแอนติบอดี้จะอยู่ในร่างกายตลอดชีวิต คือฉีดครั้งเดียวก็พอ บางชนิดจะอยู่นาน 10 ปี หรือ 20 ปี เมื่อครบช่วงเวลาก็ต้องฉีดวัคซีนเพิ่มอีก

มาตรฐานการฉีดวัคซีนในประเทศไทย

• ทารกแรกเกิด วัคซีนบีซีจี (BCG) ป้องกันวัณโรค
• ทารกอายุ 2 เดือน และ 4 เดือน- วัคซีนดีพีที (DPT) ป้องกันไอกรน คอตีบ บาดทะยัก, โปลิโอชนิดกิน, ฮิปวัคซีน
• ทารกอายุ 9 เดือน  วัคซีนป้องกันโรคหัด
• เด็กอายุ 15 เดือน วัคซีนเอ็มเอ็มอาร์ (MMR) ป้องกันหัด คางทูม และหัดเยอรมัน
• อายุ 18 เดือน  วัคซีนดีพีที (DPT) ป้องกันไอกรน คอตีบ บาดทะยัก, โปลิโอชนิดกิน
• อายุ 2  ปี  วัคซีนป้องกันไข้ไทฟอยด์
• อายุ 3  ปี  วัคซีนป้องกันไข้ไทฟอยด์ และให้ฉีดทุก 3 ปี
• อายุ 4 - 6  ปี  วัคซีนดีพีที (DPT) ป้องกันไอกรน คอตีบ บาดทะยัก, โปลิโอชนิดกิน
• อายุ 14 - 16 ปี วัคซีน ดี ที ชนิดผู้ใหญ่

นอกจากนี้ยังมีวัคซีนอื่นๆ เช่น วัคซีนป้องกันอีสุกอีใส วัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบ ฯลฯ ซึ่งควรปรึกษาแพทย์ก่อน

มาตรฐานการบริหารจัดการวัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็น

ผู้รับผิดชอบ

1. ในระดับคลังวัคซีนอำเภอ หัวหน้าฝ่ายเภสัชกรรมของโรงพยาบาล หรือเภสัชกรที่ได้รับมอบหมาย

2. ในระดับหน่วย บริการ หัวหน้าหรือผู้รับผิดชอบงานของหน่วยบริการ ต่อไปนี้รพ.สต./สถานีอนามัย หน่วยบริการในโรงพยาบาลทั้งในและนอก สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ศูนย์การแพทย์ต่างๆ

1. การกำหนดหรือแต่งตั้งผู้รับผิดชอบงานการบริหารจัดการวัคซีน ในระดับคลังวัคซีน มีฝ่ายเภสัชกรรมทาหน้าที่รับผิดชอบการบริหารจัดการคลังวัคซีน โดยมอบหมายให้เภสัชกรที่ได้รับ การอบรม เรื่อง ระบบลูกโซ่ความเย็น และการกระจายวัคซีนด้วยระบบ VMI (Vender Managed Inventory) รับผิดชอบเป็นลายลักษณ์อักษร (ในกรณีเภสัชกรไม่เคยผ่านการอบรมดังกล่าว ฝ่ายเภสัชกรรมต้องให้การอบรมหรือให้คำแนะนำ ก่อนมอบหมายให้รับผิดชอบงาน)มีการจัดอบรมหรือประชุมชี้แจง ผู้รับผิดชอบงานในระดับเครือข่าย 1 ครั้ง/ปี เพื่อพัฒนาเครือข่ายมีการนิเทศงานผู้รับผิดชอบงานในระดับเครือข่าย 1 ครั้ง/ปี เพื่อพัฒนาเครือข่าย ในระดับหน่วยบริการ มีนักวิชาการสาธารณสุข พยาบาลวิชาชีพ หรือเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน ทาหน้าที่รับผิดชอบเป็นลายลักษณ์อักษรโดยเป็นบุคลากรที่ผ่านการอบรม เรื่อง การบริหารจัดการวัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็น

2. การมีและใช้ เอกสาร/คู่มือ/หนังสือ/ตาราในการบริหารจัดการวัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็น  ในระดับคลังวัคซีน  มีและใช้คู่มือ ดังนี้คู่มือการบริหารจัดการวัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็นตาราวัคซีนและการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค ในระดับหน่วยบริการ มีและใช้คู่มือ ดังนี้ คู่มือการบริหารจัดการวัคซีนและระบบลูกโซ่ความเย็นคู่มือการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค

3.การเบิกและรับ-จ่ายวัคซีน ในระดับคลังวัคซีนการเบิกวัคซีน key inventory on hand ผ่านระบบ VMI เดือนละครั้ง ตามกำหนดเวลาการรับวัคซีนตรวจรับวัคซีนที่องค์การเภสัชกรรม (GPO) จัดส่งให้ตามรายการ ดังนี้รถยนต์มีหลังคา และกล่องโฟมอยู่ในสภาพดี ส่งถึงตามวันและเวลาที่ระบุไว้หน้ากล่อง วัคซีนส่งมาในอุณหภูมิตามที่ระบุไว้หน้ากล่อง ซองน้าแข็ง (ice pack) / gel pack ยังละลายไม่หมด จานวนวัคซีน เลขที่ผลิตและวันหมดอายุครบถ้วนและตรงตามที่ระบุในใบนาส่งวัคซีน ไม่มีวัคซีนแตกเสียหาย เครื่องหมาย VVM ที่อยู่ข้างขวดวัคซีนบางชนิดยังมีสีในสี่เหลี่ยมอ่อนกว่าสีในวงกลมที่อยู่ล้อมรอบเมื่อตรวจรับวัคซีนแล้ว ให้นำวัคซีนเข้าตู้เย็นทันที ถ้ามีปัญหาในการตรวจรับวัคซีนต้องรีบแจ้งองค์การเภสัชกรรมตามแนวทางที่สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนด การจ่ายวัคซีนฝ่ายเภสัชกรรมต้องตรวจสอบความครบถ้วนถูกต้องของใบเบิก (ว. 3/1) ก่อนจ่ายวัคซีน โดยกรอกข้อมูลในใบเบิก ครบถ้วนทุกช่อง  คำนวณจำนวนที่ขอเบิก และอัตราสูญเสียได้ถูกต้อง ความสอดคล้องของปริมาณการเบิกและการใช้วัคซีน โดยพิจารณาจากจานวนเป้าหมายการเบิกวัคซีนใกล้เคียงกับจานวนผู้รับบริการในระดับหน่วยบริการ การเบิกวัคซีนจัดทำใบเบิกวัคซีนตามแบบฟอร์ม (ว. 3/1) ที่กำหนดให้ โดยกรอกข้อมูลการเบิกวัคซีนและ การใช้ในเดือนที่ผ่านมา ครบถ้วนทุกช่อง คำนวณความต้องการใช้วัคซีนและอัตราการสูญเสียที่เกิดขึ้นจริงได้ถูกต้อง และส่งใบเบิก ให้สานักงานสาธารณสุขอำเภอ หรือฝ่ายเภสัชกรรมก่อนมารับวัคซีน อย่างน้อย 1 สัปดาห์ เพื่อให้ฝ่ายเภสัชกรรม ตรวจสอบความครบถ้วนถูกต้องของใบเบิกก่อนจ่ายวัคซีน การรับวัคซีน กรณีโรงพยาบาลนำส่งให้หน่วยบริการหน่วยบริการตรวจรับวัคซีนตามรายการ ดังนี้กระติกหรือกล่องโฟม อยู่ในสภาพดี ซองน้าแข็ง (ice pack) / gel pack ยังละลายไม่หมด จำนวนวัคซีน เลขที่ผลิตและวันหมดอายุครบถ้วนและตรงตามที่ระบุในใบนาส่งหรือใบเบิกวัคซีน ไม่มีวัคซีนแตกเสียหาย  เครื่องหมาย VVM ที่อยู่ข้างขวดวัคซีนบางชนิดยังมีสีในสี่เหลี่ยมอ่อนกว่าสีในวงกลมที่อยู่ล้อมรอบ

กรณีหน่วยบริการมารับวัคซีนเอง  ฝ่ายเภสัชกรรมตรวจสอบอุปกรณ์ที่นามารับวัคซีน ดังนี้

ตรวจสอบกระติก และซองน้าแข็ง (Icepacks) ที่นามารับวัคซีนให้ครบถ้วนและได้มาตรฐานซองน้าแข็งที่ใส่ในกระติกหรือ กล่องโฟม ต้องทำให้เริ่มละลาย (Conditioning Icepack) ก่อนบรรจุ(เขย่าซองน้าแข็งแล้วได้ยินเสียงน้า) เมื่อตรวจรับวัคซีนแล้ว ให้นำวัคซีนเข้าตู้เย็นทันที

4.การจัดทำทะเบียนรับ-จ่ายวัคซีน ในระดับคลังวัคซีนจัดทำทะเบียนรับ - จ่ายวัคซีน โดยจำแนกตามรายชนิดวัคซีน และระบุเลขที่วัคซีน (Lot. no.) และวันหมดอายุให้ครบถ้วนถูกต้อง จ่ายวัคซีนตามหลัก First Expire First Out  (FEFO)ลงบันทึกการจ่ายวัคซีน แยกเป็นรายหน่วยบริการพร้อมทั้ง บันทึกเลขที่วัคซีนทุก Lot. no. และวันหมดอายุยอดคงคลังของวัคซีนเป็นปัจจุบัน โดยจำแนกเป็นรายเลขที่วัคซีน (Lot. no.) และวันหมดอายุได้ถูกต้อง

5.การจัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ระบบลูกโซ่ความเย็น จัดหาวัสดุอุปกรณ์ระบบลูกโซ่ความเย็นตามคุณลักษณะ (specification) ที่กำหนดในระดับคลังวัคซีน ตู้เย็นเก็บวัคซีนโดยเฉพาะอย่างน้อย 1 ตู้ ที่มีลักษณะ ดังนี้

ตู้เย็นชนิด 2 ประตู แยกช่องแช่แข็งและช่องอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส ขนาดความจุไม่ต่ำกว่า 18 คิว (หรือมีตู้เย็นชนิด 2 ประตู มากกว่า 1 ตู้ ที่มีความจุรวมกัน ไม่ต่ำกว่า 18 คิว) ฉนวนกันความร้อนหนาไม่น้อยกว่า 30 มิลลิเมตร

กระติกวัคซีนใบใหญ่อย่างน้อย 1 ใบ ที่มีลักษณะ ดังนี้ มีความหนาของฉนวนไม่ต่ำกว่า 30 มิลลิเมตร ปริมาตรความจุภายใน ไม่ต่ำกว่า 30 ลิตร ไม่มีรอยแตกทั้งด้านในและด้านนอก สะอาด ฝากระติกปิดล็อกได้สนิท รักษาอุณหภูมิให้อยู่ระหว่าง +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส อย่างน้อย 24 ชั่วโมง

หรือกล่องโฟมใบใหญ่อย่างน้อย 1 ใบ ที่มีลักษณะ ดังนี้ มีความหนาของฉนวนไม่ต่ำกว่า 25 มิลลิเมตร

ปริมาตรความจุภายใน ไม่ต่ำกว่า 30 ลิตร ไม่มีรอยแตกทั้งด้านในและด้านนอก, สะอาด, ฝาปิดได้สนิท

 รักษาอุณหภูมิให้อยู่ระหว่าง +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส อย่างน้อย 24 ชั่วโมง

กระติกวัคซีนใบเล็กที่มีลักษณะ ดังนี้ มีความหนาของฉนวนไม่ต่ำกว่า 30 มิลลิเมตร ปริมาตรความจุที่เก็บวัคซีน (Vaccine Storage Capacity) ประมาณ 1.7 ลิตร ไม่มีรอยแตกทั้งด้านในและด้านนอก สะอาด ฝากระติกปิดล็อกได้สนิท มีซองน้าแข็งที่บรรจุได้พอดี ครบ 4 ด้าน รักษาอุณหภูมิให้อยู่ระหว่าง +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส อย่างน้อย 24 ชั่วโมง จำนวนกระติกที่ต้องสำรอง ขึ้นกับจำนวนของหน่วยบริการลูกข่ายดังนี้

จำนวนหน่วยบริการลูกข่าย  จำนวนกระติก   

ไม่เกิน 15 แห่ง  อย่างน้อย 1 ใบ

มากกว่า 15 แห่ง  อย่างน้อย 2 ใบ

ซองน้ำแข็ง (Icepack)หรือ Gel pack พร้อมใช้งาน อย่างน้อย 12 อัน

เทอร์โมมิเตอร์ ที่มีการสอบเทียบแล้วปีละ 1 ครั้ง อย่างน้อย 1 อัน

5.2 ในระดับหน่วยบริการ ตู้เย็นเก็บวัคซีนโดยเฉพาะจานวน 1 ตู้ ที่มีลักษณะ ดังนี้ ขนาดความจุไม่ต่ำกว่า 5 คิว ตู้เย็นชนิด 1 หรือ 2 ประตู แยกระหว่างช่องแช่แข็งและช่องอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส ฉนวนกันความร้อนหนาไม่น้อยกว่า 30 มิลลิเมตร

กระติก (Vaccine carrier)จานวน 1 ใบ ที่มีลักษณะ ดังนี้มีความหนาของฉนวนไม่ต่ำกว่า 30 มิลลิเมตร

ปริมาตรความจุที่เก็บวัคซีน (Vaccine Storage Capacity) ไม่น้อยกว่า 1.7 ลิตรไม่มีรอยแตกทั้งด้านในและด้านนอก สะอาด ฝากระติกปิดล็อกได้สนิท

6.การเก็บรักษาวัคซีน อุณหภูมิของตู้เย็นในช่องธรรมดาอยู่ในอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส และช่องแช่แข็ง อยู่ในอุณหภูมิ -10 ถึง -15 องศาเซลเซียส การจัดเรียงวัคซีนในตู้เย็น: แยกเป็นสัดส่วน มีป้ายแสดงชื่อวัคซีนแต่ละชนิด และมีช่องว่างให้ความเย็นไหลเวียนได้ทั่วถึง โดยจัดเก็บวัคซีนแต่ละชนิด ดังนี้

วัคซีนที่ไวต่อความร้อน OPV เก็บในช่องแช่แข็ง (Freezer) MMR, BCG และ JE ผงแห้ง เก็บอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส (ห้ามเก็บในถาดรองน้ำแข็งหรือชั้นใต้ช่องแช่แข็ง)

วัคซีนไวต่อความเย็นจัด DTP, DTP-HB, HB, dT และ JE เก็บอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียสเท่านั้น (ที่ไม่ใช่ชั้นที่ 1)น้ำยาทาละลายวัคซีนให้เก็บในอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส (ในระดับคลังวัคซีนสามารถจัดเก็บนอกตู้เย็นได้)ใส่ขวดน้าที่มีฝาปิด (ปริมาณน้าไม่ต่ำกว่า 3 ใน 4 ของขวด) หรือ Cool Pack ไว้ให้เต็มช่อง แช่ผักหรือ ฝาประตูตู้เย็น เพื่อเก็บรักษาอุณหภูมิตู้เย็นให้ได้ตามมาตรฐานที่กำหนด

วัคซีนที่ไวต่อแสงได้แก่ BCG, M และMMR ให้เก็บไว้ในกล่องทึบแสง เช่น กล่องวัคซีน/กล่องกระดาษ หรือซองยาสีชาที่ป้องกันแสง การเก็บรักษาวัคซีนในขณะให้บริการ ควรให้บริการในที่ร่มเก็บวัคซีนในกระติกหรือกล่องโฟมที่มีอุณหภูมิอยู่ในช่วง +2 ถึง +8 องศาเซลเซียสวางขวดวัคซีนให้ตั้งตรงห้ามวางขวดวัคซีนสัมผัสกับ icepack หรือน้ำแข็งโดยตรงดูดวัคซีนใส่ไซริงค์แล้วให้บริการทันที ห้ามเตรียมไว้เป็นจำนวนมากห้ามมีเข็มปักคาขวดวัคซีน ในระหว่างที่รอให้บริการวัคซีนเชื้อเป็นชนิดผงแห้งที่ผสมน้ายาละลายแล้ว ต้องเก็บไว้ไม่ให้โดนแสงหลังเปิดใช้แล้วให้เก็บวัคซีนแต่ละชนิด ตามตารางที่ 1 ในตอนที่ 2 : มาตรฐานการให้บริการวัคซีน ปริมาณวัคซีนคงคลังในแต่ละระดับ ในระดับคลังวัคซีน มีวัคซีนแต่ละชนิดคงคลังไม่เกิน 2 เดือน หลังจ่ายให้หน่วยบริการ ในระดับหน่วยบริการมีวัคซีนแต่ละชนิดคงเหลือไม่เกิน 1 เดือน หลังให้บริการ

7. การควบคุมอุณหภูมิตู้เย็น  ตรวจสอบอุณหภูมิเช้า (8.30 – 9.30 น.) และเย็น (15.30 – 16.30 น.) อย่างต่อเนื่องทุกวัน และควบคุมให้อยู่ในอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียสบันทึกอุณหภูมิที่ตรวจสอบให้ถูกต้องตามความเป็นจริง และเก็บไว้เพื่อตรวจสอบการทางานของตู้เย็นไม่น้อยกว่า 6 เดือน

8. การดูแล บำรุงรักษา อุปกรณ์ Cold chain ตู้เย็น ทำความสะอาดรอบนอกตู้เย็น และขอบยางฝาตู้เย็นไม่ให้มีเชื้อราเกาะติด วางตู้เย็นตั้งตรงและห่างจากฝาผนังแต่ละด้านไม่ต่ำกว่า 6 นิ้วประตูตู้เย็นปิดสนิทป้องกันไม่ให้ความเย็นออก ตรวจสอบโดยใช้กระดาษ A4 สอดเข้าไป แล้วปิดฝาตู้หากสามารถดึงกระดาษออกได้ แสดงว่า ขอบยางเสื่อมและอาจทาให้ฝาตู้เย็นปิดไม่สนิทปลั๊กตู้เย็น มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้มี Breaker เฉพาะของตู้เย็น หรือตู้เย็นใช้เต้าเสียบชนิดเดี่ยว (ไม่ใช้ปลั๊กต่อพ่วง) พันเทปกาวปิดทับให้แน่น หรือ ตู้เย็นใช้หลายเต้าเสียบ (ไม่ใช้ปลั๊กต่อพ่วง) ให้ใช้เทปกาวปิดช่องที่เหลือละลายน้าแข็งในช่องแช่แข็ง เมื่อเกาะหนาเกิน 5 มิลลิเมตร กระติกหรือกล่องโฟม ล้างให้สะอาด และตากไว้ในที่ร่ม เมื่อแห้งสนิทแล้วให้เก็บไว้ในที่ร่มให้เรียบร้อยตรวจสอบรอยแตกร้าว ถ้ามีผลต่อการเก็บรักษาอุณหภูมิ ต้องจัดหาใหม่ซองน้ำแข็ง เก็บในช่องแช่แข็ง เพื่อหมุนเวียนออกไปใช้ เมื่อส่งกลับมา ให้ตรวจสอบรอยแตกร้าว ไม่รั่วซึมระดับน้ำในซองน้ำแข็ง ต้องไม่มากกว่าระดับที่กำหนด เพราะน้ำที่แข็งตัวจะขยายออกจนทำให้แตกร้าวได้

เทอร์โมมิเตอร์ แขวนหรือวางไว้ชั้นกลางตู้เย็น บริเวณที่เก็บวัคซีนที่ไวต่อความเย็นจัดมากที่สุด (HB และ DTP-HB)ระวังอย่าให้หลุดหรือหล่นกระแทกพื้นตู้เย็นหรือพื้นห้อง เมื่อเวลาเปิด-ปิด ตู้เย็นสอบเทียบหรือเทียบเคียงกับเทอร์โมมิเตอร์มาตรฐานแล้วปีละ 1 ครั้ง

9. การจัดทำแผนเตรียมความพร้อม(กรณีไฟฟ้าดับหรือตู้เย็นเสีย) มีแผนเตรียมความพร้อมกรณีฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น ผังควบคุมกากับการปฏิบัติงานกรณีเกิดเหตุการณ์ฉุกเฉิน ติดไว้ในที่มองเห็นชัด (ควรระบุชื่อและเบอร์โทรศัพท์ของผู้รับผิดชอบในผังด้วย) ซ้อมเตรียมความพร้อมกรณีฉุกเฉินในระบบลูกโซ่ความเย็น อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

10. เครื่องปั่นไฟฟ้าสำรองในระดับคลังวัคซีนที่มีเครื่องปั่นไฟฟ้าสำรอง มีการทดสอบการใช้งานเครื่องปั่นไฟ อย่างน้อย 1 ครั้ง/ สัปดาห์มีการตรวจสอบ ซ่อมบำรุงระบบไฟฟ้าสารอง อย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี

กรณีไฟฟ้าดับ ถ้าเครื่องปั่นไฟฟ้าสำรองไม่สามารถใช้งานได้ ภายใน 3 ชั่วโมง ให้ย้ายวัคซีนทั้งหมดไปเก็บไว้ในกระติกหรือกล่องโฟมที่มีอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส ในระดับคลังวัคซีนหรือหน่วยบริการที่ไม่มีเครื่องปั่นไฟฟ้าสำรอง ให้ดำเนินการดังนี้ กรณีไฟฟ้าดับไม่เกิน 3 ชั่วโมง ปิดประตูตู้เย็นไว้ ห้ามเปิดเด็ดขาดสอบถามการไฟฟ้าว่าจะจ่ายกระแสไฟฟ้าได้ภายใน 3 ชั่วโมงหรือไม่ กรณีไฟฟ้าดับเกิน 3 ชั่วโมง ย้ายวัคซีนทั้งหมดไปเก็บไว้ใน กระติก หรือกล่องโฟมที่อุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียส กรณีตู้เย็นเก็บวัคซีนเสียย้ายวัคซีนทั้งหมดไปเก็บไว้ในตู้เย็นอื่นหรือกระติก หรือกล่องโฟมที่มีอุณหภูมิ +2 ถึง +8 องศาเซลเซียสดำเนินการแจ้งซ่อม/หรือจัดหาใหม่ หรือนำวัคซีนไปฝากไว้ที่สถานบริการใกล้เคียง

 มาตรฐานคุณภาพการให้บริการวัคซีน

ผู้รับผิดชอบในระดับหน่วยบริการ หัวหน้าหรือผู้รับผิดชอบงานของหน่วยบริการ ต่อไปนี้ รพ.สต./ สถานีอนามัย หน่วยบริการในโรงพยาบาลทั้งในและนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ศูนย์การแพทย์ต่างๆ

1. เตรียมกลุ่มเป้าหมายผู้มารับบริการมีระบบการนัดกลุ่มเป้าหมายที่มารับวัคซีน (ทั้งในและนอกพื้นที่ที่รับผิดชอบ) เช่น การเตือนผู้ปกครองผ่านทางหอกระจายข่าว มีรายชื่อให้ อสม. ช่วยนัด มีบัตรนัด เป็นต้น

2. คาดประมาณจำนวนผู้มารับบริการ ในแต่ละกลุ่มเป้าหมายประมาณการจำนวนเป้าหมายที่นัดหมายมารับวัคซีน โดยใช้แหล่งข้อมูลต่างๆ ดังนี้ โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่บันทึกข้อมูลการนัดหมายมารับวัคซีน บัญชีรายชื่อกลุ่มเป้าหมายที่นัดหมายทั้งในพื้นที่และนอกพื้นที่รับผิดชอบทะเบียนติดตามการได้รับวัคซีนของกลุ่มเป้าหมาย (แบบ 0119 รบ 1 ก/3)บัญชีรายชื่อผู้รับบริการฉีดวัคซีนสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในนักเรียน คาดประมาณกลุ่มเป้าหมายรายใหม่ที่อาจมารับบริการ โดยพิจารณาจากค่าเฉลี่ยผู้มารับบริการรายใหม่ 3 เดือนย้อนหลัง รวบรวมเป็นข้อมูลจานวนกลุ่มเป้าหมายทั้งหมดที่จะต้องให้บริการ

3.วิธีการให้วัคซีนการให้วัคซีนแต่ละชนิดมีวิธีการให้อย่างถูกต้อง ตามเทคนิค ขนาดวัคซีนต่อโด๊ส ขนาดไซริงค์และเข็มที่ใช้

4.การจัดทาทะเบียนข้อมูลผู้รับบริการบันทึก ชื่อ นามสกุล อายุ ที่อยู่ ชนิด และ ครั้งที่ได้รับวัคซีนในกลุ่มเป้าหมาย กลุ่มเด็กแรกเกิด – กลุ่มเด็กก่อนวัยเรียน กลุ่มนักเรียนชั้น ป.1 และ ป.6 – กลุ่มหญิงมีครรภ์

 บันทึกเลขที่วัคซีน (lot.no.) และลาดับขวดวัคซีนของผู้รับบริการในแต่ละราย เพื่อใช้ในการตรวจสอบ ผู้ได้รับวัคซีนร่วมขวดร่วม Lot. เดียวกัน

5.การเตรียมการเพื่อกู้ชีพเบื้องต้น แก่ผู้รับวัคซีนกรณีเกิด anaphylaxis หรือมีอาการภายหลังได้รับวัคซีนที่รุนแรง ผู้ฉีดวัคซีนต้องผ่านการอบรมวิธีการกู้ชีพเบื้องต้น อย่างน้อยทุก 3 ปีจัดเตรียมสถานที่ให้ผู้รับวัคซีนนั่งรอภายหลังได้รับวัคซีนให้ข้อมูลอาการภายหลังรับวัคซีนที่อาจเกิดขึ้นแก่ ผู้รับวัคซีนหรือผู้ปกครองเด็กที่มารับวัคซีนให้ผู้รับวัคซีนนั่งรอเพื่อสังเกตอาการอย่างน้อย 30 นาที ภายหลังได้รับวัคซีน มีแผน/ผังช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับวัคซีนกรณีเกิด anaphylaxis หรือมีอาการภายหลังได้รับวัคซีน ที่รุนแรง โดยเฉพาะในส่วนของการดูแลระบบทางเดินหายใจ และระบบไหลเวียนโลหิต มีแผน/ผังกากับการส่งผู้ป่วยไปรับการรักษาต่อ และสามารถส่งต่อผู้ป่วยได้ภายใน 15 นาทีหลังเริ่มมีอาการรายงานผู้ป่วยที่มีอาการภายหลังได้รับวัคซีนตามข้อกำหนดของสานักระบาดวิทยา โดยใช้แบบรายงาน AEFI 1 ส่งไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องตามระบบติดตามอาการของผู้รับวัคซีนที่ได้ร่วมขวด ร่วม Lot เดียวกับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงหลังได้รับวัคซีน

6.การจัดเตรียมวัสดุอุปกรณ์ และยาที่จำเป็น ในการกู้ชีพ 

มีอุปกรณ์ที่จำเป็น ดังนี้ Ambu bag สาหรับเด็ก และผู้ใหญ่ Oxygen face mask สาหรับเด็ก และผู้ใหญ่ 

Set IV fluid  Normal saline หรือ Ringer’s lactate  Adrenaline (ก่อนฉีดทุกครั้งต้องได้รับความเห็นชอบจากแพทย์ก่อน) Endotracheal tube(ท่อช่วยหายใจ) สาหรับเด็ก และผู้ใหญ่ อย่างน้อยควรมี เบอร์ 3.5 และเบอร์ 4 ไว้สาหรับเด็ก Laryngoscope สาหรับเด็กและผู้ใหญ่

7. การติดตามกลุ่มเป้าหมาย ให้มารับวัคซีน ตามเกณฑ์มีทะเบียนติดตามกาได้รับวัคซีนของกลุ่มเป้าหมายที่เป็นปัจจุบันมีการบันทึกวันที่กลุ่มเป้าหมายได้รับวัคซีนทั้งที่ได้รับจากสถานบริการตนเอง และสถานบริการอื่นมีระบบติดตามกลุ่มเป้าหมายที่ไม่มารับวัคซีนตามนัด

วิธีการให้วัคซีนแต่ละชนิด อายุที่รับวัคซีน หลังเปิดขวด/ผสมแล้ว ให้ใช้ภายในเวลากี่ชั่วโมง ขนาดวัคซีนต่อโด๊ส ขนาดไซริงค์และเข็มที่ใช้

ชนิดวัคซีน	อายุ ที่รับวัคซีน	หลังเปิดขวด/ผสมแล้ว ให้ใช้ภายในเวลากี่ชั่วโมง	วิธีการให้วัคซีน	ขนาด วัคซีนต่อโด๊ส	ขนาด ไซริงค์	ขนาด เข็มฉีด
BCG	แรกเกิด ภายใน 7 วันหลังคลอด นักเรียนชั้น ป.1 เฉพาะเด็กที่ไม่มีประวัติว่าเคยได้รับวัคซีนบีซีจีมาก่อน แล้วตรวจร่างกายเด็ก ไม่พบรอยแผลเป็นบีซีจีปรากฏ	2 ชั่วโมง	(ผลิตโดยสภากาชาดไทย)	ฉีดเข้าในหนัง	(ID)	0.1 มล. สาหรับทุกกลุ่มอายุ
6 ชั่วโมง (ผลิตโดย Serum Institute of India)	ฉีดเข้าในหนัง (ID)	0.05 มล. สาหรับเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี 0.1 มล. สาหรับเด็กอายุตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป	1 มล.	26 G ยาว ½ นิ้ว
HB	แรกเกิด ภายใน 24 ชม.หลังคลอด 1 เดือน กรณีแม่เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบบี	8 ชั่วโมง	ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM)	0. 5 มล.	1 มล. หรือ 3 มล.	23 -26 G ยาว 5/8 - 11/4 นิ้ว
DTP-HB	2, 4 และ 6 เดือน	8 ชั่วโมง	ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM)	0.5 มล.	1 มล. หรือ 3 มล.	23 -26 G ยาว 5/8 - 11/4 นิ้ว
OPV	2, 4, 6 เดือน, 1 ปีครึ่ง และ 4 ปี นักเรียนชั้น ป. 1 ให้วัคซีนโดยดูจากประวัติการได้รับวัคซีน OPV ในอดีต ดังนี้ - เคยได้รับ OPV มาครบ 5 ครั้งแล้ว ไม่ต้องให้ OPV ตอน ป. 1 - ไม่เคยได้รับ OPV มาก่อน ให้ OPV 2 ครั้ง ตอน ป. 1 ห่างกันอย่างน้อย 1 เดือน แล้วให้ OPV ตอน ป. 2 อีก 1 ครั้ง (ครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งที่ 3 อย่างน้อย 6 เดือน) - เคยได้รับ OPV มาแล้ว 1 ครั้ง ให้ OPV 1 ครั้ง ตอน ป. 1 แล้วตามไปให้ OPV ตอน ป. 2 อีก 1 ครั้ง (ครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งที่ 3 อย่างน้อย 6 เดือน) - เคยได้รับ OPV มาแล้ว 2, 3 หรือ 4 ครั้ง ให้ OPV ตอน ป. 1 อีก 1 ครั้ง	8 ชั่วโมง	รับประทาน	2-3 หยด ขึ้นกับบริษัท
MMR (สายพันธุ์ Jeryl Lynn)	9-12 เดือน	6 ชั่วโมง	ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC)	0.5 มล.	1 มล. หรือ 3 มล.	26 G ยาว ½ นิ้ว
MMR (สายพันธุ์ Urabe)	นักเรียนชั้น ป. 1	6 ชั่วโมง	ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC)	0.5 มล.	1 มล. หรือ 3 มล.	26 G ยาว ½ นิ้ว
DTP	1 ปีครึ่ง และ 4 ปี	8 ชั่วโมง	ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM)	0.5 มล.	1 มล. หรือ 3 มล.	23-26 G ยาว 5/8 - 11/4 นิ้ว
JE สายพันธุ์ Nakayama	1 ปีครึ่ง 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน และ 2 ปีครึ่ง	8 ชั่วโมง	ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC)	• เด็ก <3 ปี ขนาด 0.5 มล. • เด็ก >3 ปี ขนาด 1 มล.	1 มล.	26 G ยาว ½ นิ้ว
JE สายพันธุ์ Beijing	1 ปีครึ่ง 2 ครั้ง ห่างกัน 1 เดือน และ 2 ปีครึ่ง	8 ชั่วโมง	ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (SC)	• เด็ก <3 ปี ขนาด 0.25 มล. • เด็ก >3 ปี ขนาด 0.5 มล	1 มล.	26 G ยาว ½ นิ้ว
dT	นักเรียนชั้น ป. 1 ให้วัคซีนโดยดูจากประวัติการได้รับวัคซีน DTP-HB/DTP ในอดีต ดังนี้ § เคยได้รับ DTP-HB/DTP มาครบ 5 ครั้งแล้ว ไม่ต้องให้ dT ตอน ป. 1 § ไม่เคยได้รับ DTP-HB/DTP มาก่อน ให้ dT 2 ครั้ง ตอน ป. 1 ห่างกัน อย่างน้อย 1 เดือน แล้วให้ตอน ป. 2 อีก 1 ครั้ง (ครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งที่ 3 อย่างน้อย 6 เดือน) § เคยได้รับ DTP-HB / DTP มาแล้ว 1 ครั้ง ให้ dT 1 ครั้ง ตอน ป.1 แล้วตามไปให้ dT ตอน ป. 2 อีก 1 ครั้ง (ครั้งที่ 2 ห่างจากครั้งที่ 3 อย่างน้อย 6 เดือน) § เคยได้รับDTP-HB / DTP มาแล้ว 2, 3 หรือ 4 ครั้ง ให้ dT ตอน ป.1 อีก 1 ครั้ง นักเรียนชั้น ป. 6 ให้วัคซีน dT ทุกคน หญิงมีครรภ์ ขึ้นกับการได้รับวัคซีนDTP/dT/TT ในอดีต ดังนี้ § เคยได้รับ DTP/dT/TT มาแล้ว 3 ครั้ง ๆ สุดท้าย ไม่เกิน 10 ปี ไม่ต้องให้ dT แต่ให้ dT กระตุ้น 1 ครั้ง ทุก 10 ปี § ไม่เคยได้รับวัคซีน DTP/dT/TT มาก่อน ให้ dT 3 ครั้ง ระยะห่าง 0, 1, 6 เดือนและกระตุ้น 1 ครั้ง ทุก 10 ปี § เคยได้รับ DTP/dT/TT มาแล้ว 1 ครั้ง .ให้ dT อีก 2 ครั้ง ระยะห่าง 0, 6 เดือน และกระตุ้น 1 ครั้ง ทุก 10 ปี § เคยได้รับ DTP/dT/TT มาแล้ว 2 ครั้ง .ให้ dT อีก 1 ครั้ง ระยะห่างจาก ครั้งที่ 2 อย่างน้อย 6 เดือน และกระตุ้น 1 ครั้ง ทุก 10 ปี § เคยได้รับ DTP/dT/TT มาแล้ว 3 ครั้ง แต่ครั้งสุดท้ายนานเกิน 10 ปี ให้ dT กระตุ้นอีก 1 ครั้ง และกระตุ้น 1 ครั้ง ทุก 10 ปี	8 ชั่วโมง	ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (IM)	0.5 มล.	1 มล. หรือ 3 มล.	23-26 G ยาว 5/8 - 11/4 นิ้ว

หมายเหตุ : 

1. วัคซีนทุกชนิดถ้าไม่สามารถเริ่มให้ตามกำหนดได้ ก็เริ่มให้ทันทีที่พบครั้งแรก

2. วัคซีนที่ต้องให้มากกว่า 1 ครั้ง หากเด็กเคยได้รับวัคซีนมาบ้างแล้ว และไม่มารับครั้งต่อไปตามกำหนดนัดให้วัคซีนครั้งต่อไปนั้นได้ทันทีเมื่อพบเด็ก โดยไม่ต้องเริ่มต้นครั้งที่ 1 ใหม่

3. กรณีที่ใช้เข็ม draw วัคซีน ไม่ควรใช้ เข็มใหญ่กว่าเบอร์ 21 (เบอร์ 20 และ 18)

แนวทางการดูแลผู้ป่วยภาวะ Anaphylaxis หลังได้รับวัคซีน

Anaphylaxis เป็นปฏิกิริยารุนแรงที่เกิดขึ้นและดำเนินไปอย่างรวดเร็วหลังจากได้รับสิ่งกระตุ้นที่ก่อให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง ซึ่งอาจนำไปสู่การเสียชีวิตก่อนได้รับการรักษา

ภาวะ Anaphylaxis ที่เกิดภายหลังการได้รับวัคซีน ระยะเวลาที่เกิดและความรุนแรงแตกต่างกันได้มากยิ่งเกิดเร็วจะรุนแรงมาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเกิดหลังจากที่ได้รับวัคซีนในเวลาเป็นนาที แต่บางรายอาจแสดงอาการหลังได้รับวัคซีนไปแล้วหลายชั่วโมง โดยทั่วไปผู้ป่วยจะมีอาการทางผิวหนังร่วมกับอาการทางระบบทางเดินหายใจ หรือ มีอาการแสดงผิดปกติของร่างกาย 2 ระบบขึ้นไป ซึ่งได้แก่ 1) ระบบผิวหนัง 2) ระบบทางเดินหายใจ 3) ระบบไหลเวียนโลหิต 4) ระบบทางเดินอาหาร

ก่อนให้วัคซีนควรถามประวัติการแพ้ เมื่อไรก็ตามที่ทราบว่าผู้ที่ได้รับวัคซีนเคยมีประวัติแพ้ส่วนประกอบในวัคซีนหรือวัคซีนและมีอาการผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตภายหลังได้รับวัคซีนต้องนึกถึงภาวะ anaphylaxis และให้การรักษาอย่างรีบด่วนด้วย adrenaline

สาหรับอาการแพ้ที่แสดงออกทางผิวหนังเพียงอย่างเดียวแบบไม่รุนแรง อันได้แก่ อาการคันผิวหนัง ผื่นแดงตามตัว ลมพิษ และเยื่อบุตา ปาก จมูกบวม ไม่ทาให้เกิดอันตราย สามารถรักษาได้ด้วยยา antihistamine แต่เมื่อไรก็ตามที่มีอาการเปลี่ยนแปลงต้องพิจารณาถึงการให้ยา adrenaline ซึ่งเป็นยาหลักที่ใช้รักษาภาวะ anaphylaxis

เกณฑ์ทางคลินิกสาหรับการวินิจฉัย Anaphylaxisหากมีข้อใดข้อหนึ่งใน 3 ข้อต่อไปนี้ ถือว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น Anaphylaxis

1. มีอาการเฉียบพลัน ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายในเวลาเป็นนาที แต่บางรายอาจแสดงอาการหลังได้รับวัคซีนไปแล้วหลายชั่วโมง อาการอาจเกิดขึ้นทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุของร่างกาย (mucosal tissue) หรือทั้งสองอย่าง เช่น มีลมพิษขั้นทั้งตัว ผื่นแดง คันทั่วตัว บวมบริเวณริมฝีปาก ลิ้น ลิ้นไก่ เพดานอ่อน เป็นต้น ร่วมกับมีอาการอย่างน้อยหนึ่งอย่างดังต่อไปนี้

1.1 อาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจลาบาก หอบเหนื่อย หายใจเสียงดังวี๊ด จากการตีบตันของหลอดลม เสียงอื๊ด ตอนหายใจเข้าจากการตีบของทางเดินหายใจส่วนบน (stridor) มีสมรรถภาพการทางานของปอดลดลง เช่น peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดับออกซิเจนในเส้นเลือดลดลง เป็นต้น

1.2 ความดันโลหิตลดลงหรือมีการล้มเหลวของระบบต่างๆ เช่น เป็นลม อุจจาระราด ปัสสาวะราด เป็นต้น

2. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ ดังต่อไปนี้ ในผู้ป่วยที่สัมผัสกับสารที่น่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้ ภายในเวลาเป็นนาที แต่บางรายอาจแสดงอาการหลังได้รับวัคซีนไปแล้วหลายชั่วโมง

2.1 มีอาการทางระบบผิวหนังและเยื่อบุของร่างกาย เช่น ลมพิษทั่วตัว คัน ผื่นแดง ปากลิ้นและเพดานอ่อนบวม เป็นต้น

2.2 มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน เสียงอื้ดตอนหายใจเข้า (stridor) มีการลดลงของ PEF ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง เป็นต้น

2.3 ความดันโลหิตลดลง หรือมีการล้มเหลวของระบบต่างๆ เช่น เป็นลม อุจจาระราด ปัสสาวะราด เป็นต้น

2.4 มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น

3. ความดันโลหิตลดลงหลังจากสัมผัสกับสารที่ผู้ป่วยทราบว่าแพ้มาก่อน ภายในเวลาเป็นนาที หรือหลายชั่วโมง

3.1 ในเด็กให้ถือเอาความดัน systolic ที่ต่ำกว่าความดันปกติตามอายุ หรือความดัน systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน systolic เดิม*

3.2 ในผู้ใหญ่ให้ถือเอาความดัน systolic ที่น้อยกว่า 90 mmHg หรือความดัน systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน systolic เดิม

หมายเหตุ * ความดัน systolic ที่ต่ำในเด็กคือ น้อยกว่า 70 mmHg ในเด็กอายุ 1เดือน -1 ปี

น้อยกว่า 70 mmHg + (2xอายุเป็นปี) ในเด็กอายุ 1-10 ปี

น้อยกว่า 90 mmHg ในเด็กอายุ 11-17 ปี