การจัดการดูแลผู้ป่วยแบบ CASE MANAGEMENT เครือข่ายสุขภาพอำเภอสิชล จ.นครศรีธรรมราช

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาแล อ.สิชล นำเสนอโดยนางสาวฌกัญยา จู้ทิ่น พยาบาลวิชาชีพ ได้เยี่ยมบ้าน ผู้ป่วย STROKE   โดยใช้หลักการ Case Management

การจัดการดูแลผู้ป่วย  CASE MANAGEMENT  คือ

“กระบวนการความร่วมมือในการประเมิน วางแผน จัดการ และให้คำปรึกษา ในการเลือกหนทางรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลตามความต้องการที่จำเป็นอย่างมีคุณภาพ และมีประสิทธิภาพ โดยอาศัยการสื่อสาร และการจัดการทรัพยากร  ที่ดี” ฉวีวรรณ ธงชัย,2550

ผู้จัดการการดูแล (Case Manager)

มีหน้าที่ประสานงานระหว่าง ผู้ป่วย ผู้ให้บริการ ผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาล ชุมชนและสังคม เพื่อให้การบริการที่ผู้ป่วยได้รับมีประสิทธิภาพสูงสุด และคุ้มค่า ภายใต้ระยะเวลาที่เหมาะสม ทั้งนี้โดยมีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง

Case Managers Competencies มีทั้งหมด 8 องค์ประกอบคือ

1.Direct care

2. Expert guidance & coaching

3. Change agency 

- ประเมินความต้องการของผู้ใช้บริการ ชุมชนและองค์กร

- วางแผนการให้บริการโดยใช้กลยุทธใหม่

- วางระบบ กำหนดเป้าหมายและกิจกรรมของโครงการ

- พัฒนาแนวปฏิบัติและแผนการดูแล และนำแผนการดูแลไปปฏิบัติและติดตามประเมินผลลัพธ์

4. Consultation
  - เป็นแหล่งข้อมูลในการดูแลผู้ป่วย 

- เป็นที่ปรึกษาในและนอกหน่วยงาน

- เป็นที่ปรึกษาของทีมในกรณีมีผู้ป่วยเฉพาะรายหรือเกี่ยวกับระบบการดูแลและบันทึกข้อมูล

- พี่เลี้ยงแหล่งฝึกนักศึกษาแพทย์/พยาบาล/บุคลากรสาธารณสุข

5. Collaboration

- multidisciplinary teamwork

6. Ethical decistion making

  แสวงหาช่องทางแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมสำหรับผู้ใช้บริการเฉพาะราย ประเมินความเสี่ยง ประโยชน์ของแต่ละทางเลือกในการแก้ปัญหา รักษาสมดุลระหว่างระบบ  งบประมาณและเป้าหมายของผู้ใช้บริการสร้างความพึงพอใจให้กับผู้ใช้บริการ

7. Research Utilization& CQI 

- แสวงหาสืบค้น ประเมินหลักฐานความรู้เชิงประจักษ์

- ออกแบบการพยาบาลโดยใช้ผลการวิจัย หลักฐานเชิงประจักษ์

- ติดตามประเมินผลลัพธ์เชิงกระบวนการและผลลัพธ์

- เป็นเสาหลักใน CQI tream

- ทำวิจัยเชิงผลลัพธ์และเผยแพร่ผลงาน

8. Data analysis & Information management 

- รวบรวม บันทึก วิเคราะห์และจัดการข้อมูลอย่างเป็นระบบ

- รวบรวมผลลัพธ์การดูแลอย่างเป็นระบบ

- วิเคราะห์ปัญหาและแนวโน้มการให้บริการสุขภาพ

- จัดเตรียมและนำเสนอ แลกเปลี่ยนข้อมูลกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง

- ประสานความร่วมมือกับหน่วยฐานข้อมูลสุขภาพ  ของหน่วยงานระบบบันทึก รวบรวม CPGs, Caremap ต่อไป

ผลลัพธ์ของการจัดการดูแลผู้ป่วย (Case Management)  • ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
  • ลดอัตราการกลับมารักษาซ้ำ
  • ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล
  • มีการจัดสรรทรัพยากรได้อย่างเหมาะสม
  • ความพึงพอใจของผู้ป่วยและครอบครัวชุมชน
  • เพิ่มคุณภาพการดูแลอย่างต่อเนื่อง
  • การพัฒนาศักยภาพผู้จัดการผู้ป่วย
  • การพัฒนาความร่วมมือ และการทำงานเป็นทีม

แผนการในอนาคต

- พัฒนารูปแบบการดูแลผู้พิการผู้ป่วย CVA โดยภาคีเครือข่ายต่อเนื่อง

- พัฒนาศักยภาพการดูแลผู้ป่วยด้วยกระบวนการ Case Management แก่ อสม.

- ทำงานวิจัยเชิงปริมาณ/คุณภาพปัจจัยแห่งความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ยาวนานมากกว่า 10 ปี