การตรวจสุขภาพบุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดในโรงพยาบาล


การตรวจสุขภาพบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัด

การเฝ้าระวังทางการแพทย์ในบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดในโรงพยาบาล

Occupational Health Surveillance in Chemotherapy Handling Workers in Hospital


การเฝ้าระวังทางการแพทย์

บุคลากร หรือ เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งสัมผัสกับยาเคมีบำบัดควรได้รับการติดตามเฝ้าระวังทางการแพทย์ เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ และโรคจากการทำงาน จุดประสงค์ของการเฝ้าระวังทางการแพทย์เพื่อตรวจพบผลกระทบทางชีววิทยาให้เร็วที่สุด เพื่อลด หรือ กำจัดการสัมผัสก่อนที่จะเกิดผลกระทบต่อสุขภาพอย่างถาวรขึ้น เมื่อมีการเกิดขึ้นของโรคที่เกี่ยวเนื่องจากการสัมผัสยาเคมีบำบัด หรือ ผลกระทบต่อสุขภาพต่างๆขึ้น ควรที่จะประเมินมาตรการป้องกัน ระดับปฐมภูมิที่ใช้อยู่บ่อยครั้ง เช่น การควบคุมทางวิศวกรรม การใช้อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล

การเฝ้าระวังทางการแพทย์ยังมีบทบาทเป็นเครื่องตรวจสอบว่า ระบบควบคุมป้องกันอันตรายที่ใช้อยู่

มีประสิทธิภาพ และความเหมาะสมหรือไม่

สำหรับการตรวจสอบและควบคุมผลกระทบต่อสุขภาพจากการทำงาน ควรมีการประเมินทางการแพทย์

แยกตามลักษณะงาน ดังนี้

การตรวจสุขภาพก่อนเข้าทำงาน

การตรวจสุขภาพเป็นระยะ

การตรวจสุขภาพหลังสัมผัสแบบเฉียบพลัน

การตรวจสุขภาพก่อนออกจากงาน หรือ ย้ายตำแหน่งงาน

ข้อมูลนี้ควรได้รับการเก็บรวบรวม และวิเคราะห์อย่างเป็นระบบ เพื่อช่วยให้ตรวจพบการเกิดโรคได้อย่างเร็วที่สุด ทั้งในบุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดรายบุคคล และกลุ่มของบุคลากรที่เกี่ยวข้อง


การตรวจสุขภาพก่อนเข้าทำงาน (Pre-placement Medical Examination)

1.ผู้เข้าปฏิบัติงานใหม่ ต้องมีการประเมินผลจากประวัติ การตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

โดยผู้ปฏิบัติงานต้องให้ข้อมูลทั้งหมดแก่แพทย์ผู้ตรวจ ดังนี้

ข้อมูลลักษณะงานของผู้ปฏิบัติงาน กับการสัมผัสยาเคมีบำบัดของผู้ปฏิบัติงาน

ปริมาณการสัมผัสยาเคมีบำบัดของผู้ปฏิบัติงาน หรือ ปริมาณการสัมผัสยาเคมีบำบัดที่คาดการณ์ไว้

ลักษณะอุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลที่ใช้ หรือ ถูกจัดเตรียมไว้ให้

จัดหาข้อมูลการตรวจสุขภาพครั้งก่อนมาให้แพทย์ที่ตรวจสุขภาพ

2.ประวัติทางการแพทย์ และประวัติเกี่ยวกับความเสี่ยงทางระบบสืบพันธุ์ โดยเฉพาะปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ ประวัติโรคเลือด (Hematopoietic) ประวัติโรคมะเร็ง (Malignant) หรือความผิดปกติของตับ รวมถึงประวัติเกี่ยวกับการปฏิบัติงานในอดีต และข้อมูลการสัมผัสในอดีต รวมถึงข้อมูลการตรวจวัดสิ่งแวดล้อม (ถ้ามี) และข้อมูลการใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคลของผู้ปฏิบัติงาน

ในกรณีที่ขาดข้อมูลการเก็บตัวอย่างสิ่งแวดล้อม ให้ใช้ตัวแทนในการสัมผัส ดังนี้

ข้อมูลชนิดของยาเคมีบำบัด และปริมาณที่ใช้ทั้งในกระบวนการผสม และกระบวนการให้ยาเคมีบำบัด

จำนวนชั่วโมงต่อสัปดาห์ที่มีการใช้ยาเคมีบำบัด (ทั้งกระบวนการผสม และกระบวนการให้ยาเคมีบำบัด)

จำนวนครั้งที่มีการผสมยาเคมีบำบัดต่อสัปดาห์ และจำนวนครั้งที่มีการให้ยาเคมีบำบัดต่อสัปดาห์

3.การตรวจร่างกาย (Physical Examination) ควรทำอย่างสมบูรณ์ และครบถ้วน โดยต้องเน้นการตรวจผิวหนัง (Skin) เยื่อบุผิว (Mucous Membranes) ระบบหัวใจ ระบบทางเดินหายใจ (Cardio Pulmonary System) ระบบน้ำเหลือง (Lymphatic System) และตับ (Liver)

ถ้าผู้ปฏิบัติงานมีการใช้หน้ากากช่วยหายใจ จะต้องมีการประเมินการใช้หน้ากากช่วยหายใจตามข้อกำหนดของ 29 CFR 1910.134

การประเมินทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่

การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC with differential)

การทำงานของตับ (Liver Function Tests)

การทำงานของไต (Blood Urea Nitrogen, Creatinine)

การตรวจปัสสาวะ (Urine Dipstick)

แพทย์ผู้ตรวจจะต้องสืบค้นว่ายาเคมีบำบัดที่สัมผัสเป็นชนิดใด รวมไปถึงความเป็นพิษของยาเคมีบำบัดชนิดนั้น จึงประเมินการตรวจร่างกาย และการตรวจจากห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมได้อย่างเหมาะสม

เนื่องจากยังขาดข้อมูลในการทำซ้ำ (Reproducibility) ความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปรหลายตัว

(Interindividual Variability) และยังขาดตัวแปรที่จะพยากรณ์การเกิดโรค (Prognostic Value) ดังนั้น การตรวจติดตามตัวชี้วัดทางชีววิทยา (Biological Marker) เช่น Genotoxic Markers ในปัจจุบันไม่แนะนำให้ตรวจเป็นประจำในการเฝ้าระวังผู้ปฏิบัติงาน การทดสอบตัวชี้วัดทางชีวภาพ(Biological Marker) ควรดำเนินการเฉพาะในงานวิจัย



การตรวจสุขภาพเป็นระยะ (Periodic Medical Examination)

แพทย์เฉพาะทางอาชีวเวชศาสตร์ หรือ พยาบาลอาชีวอนามัย ที่เชี่ยวชาญด้านเคมีบำบัด แนะนำให้ตรวจสุขภาพเป็นระยะ เพื่อให้ข้อมูลสุขภาพของผู้ปฏิบัติงานเป็นปัจจุบันที่สุด ได้แก่ ประวัติทางการแพทย์ ประวัติทางระบบสืบพันธุ์ และประวัติการสัมผัสในบุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัด ควรตรวจทุกปี หรือทุก 2-3 ปี

ความถี่ในการตรวจที่เหมาะสม ขึ้นอยู่กับ

ระยะเวลาที่สัมผัส

โอกาสที่สัมผัสยาเคมีบำบัด

อายุงานของบุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัด

โดยขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์เฉพาะทางอาชีวเวชศาสตร์ ซึ่งได้จากข้อมูล ประวัติการทำงานของผู้ปฏิบัติงานนั่นเอง

การบันทึกประวัติสุขภาพ ควรทำการบันทึกเป็นเอกสารการสัมผัสยาเคมีบำบัดแยกรายบุคคลอย่างสม่ำเสมอ และมีการบันทึกอุบัติการณ์การสัมผัสยาเคมีบำบัดอย่างเฉียบพลันทุกครั้งที่เกิดอุบัติการณ์

การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการควรตรวจให้ครบถ้วนสมบูรณ์ โดยมีรายละเอียดการตรวจเหมือนกับการตรวจสุขภาพก่อนเข้าทำงาน



การตรวจสุขภาพหลังการสัมผัสยาเคมีบำบัด (Postexposure Examination)

การประเมินหลังการสัมผัสยาเคมีบำบัด ควรปรับให้เหมาะสมกับชนิดของการสัมผัส (เช่น การหกกระจาย หรือ การโดนเข็มยาเคมีบำบัดทิ่มตำ) ควรทำการประเมินขนาดปริมาณการสัมผัส และเก็บข้อมูลเหล่านี้เป็นความลับ (มีข้อพิจารณาด้านล่าง) และเขียนเป็นรายงานอุบัติการณ์

แพทย์ควรตรวจร่างกายโดยเน้นที่บริเวณ หรือ อวัยวะที่ได้รับผลกระทบจากยาเคมีบำบัด เช่น ยา Cytotoxic drug มีผลต่อผิวหนังและเยื่อบุผิว ยาที่เป็นฝอยละอองมีผลต่อระบบทางเดินหายใจ การรักษา และการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการ ควรตรวจตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ (Indication) และปฏิบัติตามแนวทางการช่วยเหลือฉุกเฉิน (Emergency Protocol)



การตรวจสุขภาพก่อนออกจากงานหรือเปลี่ยนย้ายหน่วยงาน(Exit Examination)

เมื่อสิ้นสุดการว่าจ้าง หรือผู้ปฏิบัติงานมีการเปลี่ยนย้ายงาน จะต้องมีการตรวจสุขภาพก่อนออกจากงานหรือ เปลี่ยนย้ายหน่วยงาน (Exit Examination) แพทย์ผู้ตรวจจะต้องรวบรวมข้อมูล ประวัติทางการแพทย์ ประวัติทางระบบสืบพันธุ์ และประวัติการสัมผัสยาเคมีบำบัดของผู้ปฏิบัติงานอย่างครบถ้วน ตั้งแต่อดีตจนถึงปัจจุบัน แพทย์เฉพาะทางอาชีวเวชศาสตร์จะต้องตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยนำข้อมูลจากประวัติการสัมผัสยาเคมีบำบัดของแต่ละบุคคลมาพิจารณา โดยมีแนวทางการตรวจเหมือนกับการตรวจสุขภาพเป็นระยะ (Periodic Medical Examination)



การเชื่อมโยงระหว่างผลการตรวจสุขภาพและการสัมผัส (Exposure-Health Outcome Linkage)

การประเมินการสัมผัสของผู้ปฏิบัติงานทุกคนที่ได้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัด เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดโดยต้องมีการเก็บข้อมูลอย่างต่อเนื่องตามข้อกำหนด 29 CFR 1910.1020. การใช้ตัวแทนการสัมผัสที่ระบุไว้ข้างต้น ยังคงได้รับการยอมรับ แม้ว่าข้อมูลการตรวจวัดสิ่งแวดล้อมจะเป็นที่ต้องการมากกว่า

ฐานความรู้เรื่องความปลอดภัยด้านสารเคมี (Material Safety Data Sheet, MSDS) เป็นส่วนหนึ่งของข้อมูลการสัมผัสที่ต้องบันทึกไว้ ข้อมูลรายละเอียดของการใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล และการควบคุมทางวิศวกรรมที่ได้ดำเนินการอยู่ในปัจจุบันจะต้องถูกบันทึกไว้ด้วย ข้อมูลที่เป็นความลับ ได้แก่ ข้อมูลทางการแพทย์ของแต่ละบุคคล และประวัติทางระบบสืบพันธุ์จะต้องถูกเก็บเป็นความลับความเชื่อมโยงระหว่างข้อมูลการสัมผัสยาเคมีบำบัดกับผลกระทบต่อสุขภาพ จะต้องนำมาเก็บไว้เป็นสถิติทางระบาดวิทยา



ข้อมูลเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์(Reproductive Issues)

แพทย์ผู้ตรวจควรพิจารณาถึงปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์ของผู้ปฏิบัติงาน และบอกให้ทราบถึงความเป็นพิษต่อระบบสืบพันธุ์ของยาเคมีบำบัดแก่บุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดทุกคน โดยเฉพาะบุคลากรที่สัมผัสยาเคมีบำบัดในกลุ่มที่มีพิษต่อระบบสืบพันธุ์ทุกคน ควรได้รับการอธิบายข้อมูลอันตรายของยาเคมีบำบัด โดยปฏิบัติตามมาตรฐานการสื่อสารสิ่งคุกคาม (Hazard Communication Standard)

ผลการศึกษาอันตรายต่อสุขภาพทางระบบสืบพันธุ์ พบว่า บุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดที่มีการใช้อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล และทำงานในตู้ปลอดเชื้อตามมาตรฐานที่กำหนดในปัจจุบัน ไม่พบความเสี่ยงต่อระบบสืบพันธุ์สูงขึ้น

อย่างไรก็ตาม พบว่ามีการเกิดการแท้งก่อนกำหนด และพบความพิการแต่กำเนิดสูงขึ้นในบุคลากรที่ปฏิบัติงานเกี่ยวกับยาเคมีบำบัดที่ไม่มีการควบคุมทางวิศวกรรม และไม่มีการป้องกันการสัมผัสโดยสวมอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคลที่ได้มาตรฐาน

โรงพยาบาล ควรมีนโยบายในการแจ้งผู้ปฏิบัติงานให้ทราบถึงความเป็นพิษของยาเคมีบำบัดต่อระบบสืบพันธุ์ และมีนโยบายในการป้องกันการสัมผัสยาเคมีบำบัดที่มีพิษต่อระบบสืบพันธุ์ และผู้ปฏิบัติงานที่เป็นกลุ่มเสี่ยงทั้งผู้หญิงและผู้ชายควรปฏิบัติตามนโยบายนี้



ตารางแสดง ประเภทการตรวจสุขภาพตามความเสี่ยง กับ รายการกิจกรรม

รายการกิจกรรม ประเภทการตรวจสุขภาพตามความเสี่ยง
ก่อนเข้าทำงาน Pre-Placement เป็นระยะ Periodic หลังการสัมผัส Postexposure ก่อนออกจากงาน เปลี่ยนย้ายงาน Exit Examination
การซักประวัติเกี่ยวกับงาน §ลักษณะงานกับการสัมผัส §ปริมาณการสัมผัส

§อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล

§ข้อมูลการตรวจฯครั้งก่อน

þ þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

การซักประวัติทางการแพทย์ §ประวัติโรคเลือด (Hematopoietic) §ประวัติโรคมะเร็ง (Malignant)

§ความผิดปกติของตับ (Liver)

§ประวัติงานในอดีต

§ข้อมูลการสัมผัสในอดีต

§ข้อมูลการตรวจสิ่งแวดล้อม

§ข้อมูลการใช้อุปกรณ์ป้องกัน ส่วนบุคคล (PPE)

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

ข้อมูลตัวแทนการสัมผัส (Exposure Sentinels) §ชนิดยาเคมีบำบัด และ ปริมาณยาเคมีบำบัดที่ใช้ §จำนวนชั่วโมงต่อสัปดาห์ ที่มีการใช้ยาเคมีบำบัด

§จำนวนครั้งต่อสัปดาห์ ที่มีการใช้ยาเคมีบำบัด

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

þ

การตรวจร่างกาย §Complete Examination §Skin

§Mucous Membranes

§CardioPulmonary System

§Lymphatic System

§Liver Examination

þ þ

þ

þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ

þ

ประเมินการใช้หน้ากาก ช่วยหายใจ (ถ้ามีการใช้) þ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ §CBC with Differentials §Liver Function Tests (LFTs)

§BUN & Creatinine

§Urine Dipstick

þ þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

þ þ

þ

þ

§Biological Markers oUrine Cyclophosphamide oBlood Cyclophosphamide

oDNA Damage & Repair

ไม่มีแนะนำให้ ตรวจเป็น Routine ไม่มีแนะนำให้ ตรวจเป็น Routine ไม่มีแนะนำให้ ตรวจเป็น Routine ไม่มีแนะนำให้ ตรวจเป็น Routine
ความถี่ในการตรวจฯ และคำแนะนำในการตรวจฯ ครั้งแรกก่อน เข้าทำงาน โดยขึ้นกับ ดุลยพินิจของ แพทย์เฉพาะทางอาชีวเวชศาสตร์ ตรวจทุกปี หรือ ทุก 2-3 ปี ขึ้นกับ ระยะเวลาที่สัมผัส โอกาสที่สัมผัส และอายุงานของบุคลากรในงานเคมีบำบัด โดยขึ้นกับดุลยพินิจ ของแพทย์เฉพาะทางอาชีวเวชศาสตร์ หลังสัมผัสทันที และตรวจติดตามต่อเนื่อง ขึ้นกับ ชนิดของยาเคมีบำบัด ชนิดการสัมผัส เฉียบพลัน และปริมาณ การสัมผัส โดยขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์เฉพาะทางอาชีวเวชศาสตร์ เมื่อสิ้นสุดการว่าจ้าง หรือ มีการเปลี่ยนย้าย หน่วยงานไปทำงาน แผนกอื่นๆ โดยนำข้อมูล ตั้งแต่อดีตจนถึง ปัจจุบัน และข้อมูลการ สัมผัส แยกราย บุคคลมาวิเคราะห์ โดยขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์เฉพาะทาง อาชีวเวชศาสตร์
ทำเอกสารการสัมผัส แยกรายบุคคล þ þ þ þ
มีการบันทึกอุบัติการณ์ทุกครั้ง þ þ
ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับ ระบบสืบพันธุ์ þ þ þ þ




MEDICAL SURVEILLANCE

Workers who are potentially exposed to chemical hazards should be monitored in a systematic program of medical surveillance intended to prevent occupational injury and disease.3,71,72 The purpose of surveillance is to identify the earliest reversible biologic effects so that exposure can be reduced or eliminated before the employee sustains irreversible damage. The occurrence of exposure-related disease or other adverse health effects should prompt immediate re-evaluation of primary preventive measures (e.g., engineering controls, personal protective equipment). In this manner, medical surveillance acts as a check on the appropriateness of controls already in use.62

For detection and control of work-related health effects, job-specific medical evaluations should be performed, as follows: 

  • before job placement;
  • periodically during employment;
  • following acute exposures; and
  • at the time of job termination or transfer (exit examination). 

This information should be collected and analyzed in a systematic fashion to allow early detection of disease patterns in individual workers and groups of workers. 

  1. Pre-Placement Medical Examinations 
    1. Sound medical practice dictates that employees who will be working with HD's in the workplace have an initial evaluation consisting of a history, physical exam, and laboratory studies. Information made available, by the employer, to the examining physician should be: 
      • A description of the employee's duties as they relate to the employee's exposure.
      • The employee's exposure levels or anticipated exposure levels.
      • A description of any personal protective equipment used or to be used.
      • Information from previous medical examinations of the employee, which is not readily available to the examining physician. 
    2. The history details the individual's medical and reproductive experience with emphasis on potential risk factors, such as past hematopoietic, malignant, or hepatic disorders. It also includes a complete occupational history with information on extent of past exposures (including environmental sampling data, if possible) and use of protective equipment. Surrogates for worker exposure, in the absence of environmental sampling data, include: 
      • records of drugs and quantities handled;
      • hours spent handling these drugs per week; and
      • number of preparations/administrations per week. 
    3. The physical examination should be complete, but the skin, mucous membranes, cardiopulmonary and lymphatic systems, and liver should be emphasized. An evaluation for respirator use must be performed in accordance with 29 CFR 1910.134, if the employee will wear a respirator. The laboratory assessment may include a complete blood count with differential, liver function tests, blood urea nitrogen, creatinine, and a urine dipstick. Other aspects of the physical and laboratory evaluation should be guided by known toxicities of the HD of exposure. Due to poor reproducibility, interindividual variability, and lack of prognostic value regarding disease development, no biological monitoring tests (e.g., genotoxic markers) are currently recommended for routine use in employee surveillance. Biological marker testing should be performed only within the context of a research protocol.
  2. Periodic Medical Examinations. Recognized occupational medicine experts in the HD area recommend these exams to update the employee's medical, reproductive, and exposure histories. They are recommended on a yearly basis or every two to three years. The interval between exams is a function of the opportunity for exposure, duration of exposure, and possibly the age of the worker at the discretion of the occupational medicine physician, guided by the worker's history. Careful documentation of an individual's routine exposure and any acute accidental exposures are made. The physical examination and laboratory studies follow the format outlined in the preplacement examination.64
  3. Postexposure Examinations. Postexposure evaluation is tailored to the type of exposure (e.g., spills or needle sticks from syringes containing HD's). An assessment of the extent of exposure is made and included in the confidential database (discussed below) and in an incident report. The physical examination focuses on the involved area as well as other organ systems commonly affected (i.e. for CD's the skin and mucous membranes; for aerosolized HD's the pulmonary system). Treatment and laboratory studies follow as indicated and should be guided by emergency protocols. 
  4. Exit Examinations. The exit examination completes the information on the employee's medical, reproductive and exposure histories. Examination and laboratory evaluation should be guided by the individual's history of exposures and follow the outline of the periodic evaluation. 
  5. Exposure-Health Outcome Linkage. Exposure assessment of all employees who have worked with HD's is important, and the maintenance of records is required by 29 CFR 1910.1020. The use of previously outlined exposure surrogates is acceptable, although actual environmental or employee monitoring data is preferable. An MSDS can serve as an exposure record. Details of the use of personal protective equipment and engineering controls present should be included. A confidential database should be maintained with information regarding the individual's medical and reproductive history, with linkage to exposure information to facilitate epidemiologic review. 
  6. Reproductive Issues. The examining physician should consider the reproductive status of employees and inform them regarding relevant reproductive issues. The reproductive toxicity of hazardous drugs should be carefully explained to all workers who will be exposed to these chemicals, and is required for those chemicals covered by the HCS. Unfortunately, no information is available regarding the reproductive risks of HD handling with the current use of BSC's and PPE. However, as discussed earlier, both spontaneous abortion and congenital malformation excesses have been documented among workers handling some of these drugs without currently recommended engineering controls and precautions. The facility should have a policy regarding reproductive toxicity of HD's and worker exposure in male and female employees and should follow that policy.

Ref. OSHA 

http://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_vi/otm_vi_2.html#5



ความเห็น (0)

ไม่มีความเห็น

พบปัญหาการใช้งานกรุณาแจ้ง LINE ID @gotoknow
ClassStart
ระบบจัดการการเรียนการสอนผ่านอินเทอร์เน็ต
ทั้งเว็บทั้งแอปใช้งานฟรี
ClassStart Books
โครงการหนังสือจากคลาสสตาร์ท