การประเมินผลการจัดการระบบสุขภาพ

                                                  Evaluation as a management tool

                                                                                                                    บรรยาย : รศ.ดร.มานพ คณะโต

                                                                   ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

             องค์การอนามัยโลกได้พัฒนากรอบแนวคิดของระบบสุขภาพขึ้นใหม่ โดยกำหนดให้มีองค์ประกอบหรือพื้นฐาน 6 ประการ เรียกว่า “System building blocks” ได้แก่ การส่งมอบบริการบุคลากรสุขภาพ สารสนเทศ ผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์และเทคโนโลยี การเงินการคลัง และภาวะผู้นำ/การอภิบาล โดยมีเป้าหมาย/ผลลัพธ์ของระบบ ทั้งระยะกลางและเป้าหมายปลายทาง ได้แก่ ความครอบคลุมของระบบ (Coverage) และความปลอดภัย เป็นเป้าหมายระยะกลาง และนำเอาประเด็นเรื่องประสิทธิภาพ(improved efficiency) ไปเพิ่มเติมเป็นเป้าหมายปลายทางอีกประการหนึ่ง รวมกับสามเป้าหมายที่เคยระบุไว้แล้วใน WHR2000 ได้แก่ ช่วยให้สุขภาพของประชากรที่รับผิดชอบดีขึ้น(Improved Health) ตอบสนองความคาดหวังของประชาชน(Responsiveness) ป้องกันประชาชนจากปัญหาค่าใช้จ่ายที่เกิดจากความเจ็บป่วย(Fair financial contribution)

            กรอบแนวคิดที่องค์การอนามัยโลกพัฒนาขึ้นใหม่นี้ จึงเป็นอีกตัวแบบหนึ่งที่ทำให้เห็นภาพรวมในเชิงระบบได้ชัดเจน แต่ยังมีลักษณะที่เน้นการวิเคราะห์ระบบเพื่อประโยชน์ในการพัฒนานโยบาย โดยมี “การบริการสุขภาพ” เป็นศูนย์กลางของระบบ

            ในการประเมินระบบสุขภาพ นอกจากใช้องค์ประกอบตามกรอบแนวคิดของ WHO 2007 แล้ว ยังต้องพิจารณานโยบายและยุทธศาสตร์ และงบประมาณประกอบกันไปด้วย โดยหลักการประเมินผลแตกต่างการวิจัย คือ การประเมินผลเป็นการให้คุณค่าของสิ่งที่ศึกษาตามความสัมพันธ์ของวิถีทางและผลลัพธ์ มีจุดมุ่งหมายเพื่อการตัดสินใจเลือกทางเลือกที่เหมาะสมตามเกณฑ์คุณภาพและการนำไปใช้ประโยชน์ ซึ่งขึ้นกับสารสนเทศของแต่ละเรื่อง โดยกำหนดประเด็นปัญหาตามความต้องการของสารสนเทศผู้ตัดสินใจ ใช้วิธีศึกษาเชิงประจักษ์และปรัชญา เริ่มตั้งแต่ก่อนเริ่มโครงการ ระหว่างและสิ้นสุดโครงการ ขณะที่การวิจัย มุ่งศึกษาความจริงตามประเด็นที่สนใจของผู้วิจัย โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อหาข้อสรุปได้ความรู้สัมพันธ์กันเชิงเหตุผลตามแนวคิดทฤษฎี ใช้วิธีการศึกษาเชิงประจักษ์และประวัติศาสตร์โดยใช้เกณฑ์การตัดสินใจด้านความถูกต้องภายใน และภายนอก ข้อสรุปที่ได้จึงไม่ขึ้นกับบริบท แต่เป็นความรู้ที่เป็นสากล

             การประเมินผลใช้วิธีวิทยา ที่ประกอบด้วยศาสตร์ ภววิทยา(Ontology) ซึ่งในทางประเมินผล มี 3 แนวทางใหญ่ๆ ได้แก่ 1)จิตนิยม(Psychism) คือ เชื่อว่าความจริงอยู่ที่จิต 2) สสารนิยม(Materialism) คือ กลุ่มที่เชื่อว่าสสารเท่านั้นที่เป็นความจริงเพราะจิตไม่มีอยู่จริง 3) ความจริงประกอบด้วยจิตและสสาร(Dualism) คือเชื่อว่าจิตสร้างความจริงที่เป็นสสาร  และศาสตร์ ญาณวิทยา(Epistemology) ซึ่งมี 2 แนวทางคืออัตนัยนิยม คือ การที่มนุษย์ตัดสินใจว่าอะไรเป็นจริงและอะไรเป็นเท็จนั้นเป็นเรื่องของหลักการแต่ละคนและปรนัยนิยม คือ การที่มนุษย์รู้ว่าอะไรจริงอะไรเท็จนั้นต้องมีหลักฐานที่เป็นสากลที่สามารถตัดสินใจได้ว่าอะไรจริงอะไรเท็จ แล้วใช้ข้อมูลที่มีทั้งหมดมาพิจารณาตัดสินคุณค่าสิ่งนั้นๆ ซึ่งการตัดสินนั้นมีทั้งแบบ Goal base คือ ตัดสินตามวัตถุประสงค์ที่วางไว้ และ Goal Free คือ ตัดสินตามสิ่งที่ได้จริงๆ ไม่อิงวัตถุประสงค์การประเมินโดย

           ปัจจัยภายนอกที่มีผลต่อการประเมินผล ใน 2 มุมมอง สิ่งแรกคือ การติดสินคุณค่า ได้แก่ ภาพลักษณ์และสมดุลทางการเมืองในองค์กร และสิ่งที่สองคือ สิ่งที่นำมาประเมิน ได้แก่บุคลิกภาพของผู้เกี่ยวข้อง และความเป็นสาธารณะของสิ่งที่นำมาประเมิน ทำให้ตัวแปรสำคัญที่จะกำหนดความสำเร็จของการประเมิน คือการให้ความร่วมมือหรือต่อต้านการประเมิน ซึ่งอาจนำมาสู่การบิดเบือนการประเมิน เทคนิควิธีการประเมินผล แบ่งเป็น 2 วิธีใหญ่ๆ คือ การประเมินเชิงระบบ ได้แก่ การประเมินโดยยึดหน้าที่ เช่น PPBS, Cost relate analysis, PERT, Rossi Freeman Weight, เน้นการทดลอง เช่น Experimental, เน้นวัตถุประสงค์ คือ Goal base-Goal free, เน้นความสะดวก เช่น CIPP, Center study evaluation, ซึ่งนอกจากจากจะเป็นเชิงระบบ แล้วยังอยู่ในกลุ่มที่ตัดสินผลงาน มากกว่าให้คุณค่า ซึ่งกลุ่มที่เป็นเชิงระบบและให้คุณค่าด้วย เช่น Judicial approach, Accreditation, Goal free,และ Training approach ซึ่งวิธีการประเมินเหล่านี้ ต้องทำโดยมืออาชีพ

           ส่วนอีกวิธีหนึ่ง คือ การประเมินเชิงธรรมชาติ ได้แก่ การประเมินโดยประโยชน์นิยม ได้แก่ เช่น Utilization approach, Stakeholder base, เน้นปฏิกิริยา ได้แก่ Responsiveness, Creative, เน้นการมีส่วนร่วม ได้แก่ Transactional, Illuminative, Democratic, และ Effective และ Criticism Approach ซึ่งสองวิธีหลังนี้ เป็นแบบเชิงธรรมชาติและให้คุณค่าแต่ต้องประเมินด้วยผู้เชี่ยวชาญ

           การประเมิน วิธีเชิงระบบ ต่างจาก เชิงธรรมชาติ คือ เชิงระบบ  เน้นความเป็นวิทยาศาสตร์ เศรษฐศาสตร์ และจิตวิทยา มีความเป็นทางการคุณค่าเชิงเดี่ยว ปรนัย ใช้เครื่องมือมาตรฐานและความร่วมมือจากลุ่มตัวอย่าง
การวิเคราะห์ทางสถิติ และผลที่ได้จากการประเมินนักวิชาการเป็นผู้ใช้ ส่วนวิธีเชิงธรรมชาติ มีความเป็นศิลปะศาสตร์มนุษย์ศาสตร์ และวารสารศาสตร์  ไม่เป็นทางการ ให้คุณค่าเชิงพหุ อัตนัย ใช้วิธีสังเกตและสัมภาษณ์ จดบันทึกเหตุการณ์ตามธรรมชาติ วิเคราะห์ข้อมูลโดยการเชื่อมโยงเหตุผล และผลที่ได้จากการประเมิน บุคลทั่วไปเป็นผู้ใช้

           ตัวอย่างคำถามที่ควรพิจารณา เช่น จุดประสงค์ของโครงการคืออะไร ลักษณะสำคัญของโครงการเป็นอย่างไร ทำไมกิจกรรมเหล่านั้นไม่บรรลุความสำเร็จ กิจกรรมมีส่วนให้บรรลุความสำเร็จมากน้อยเพียงใด มีโครงการอื่นๆที่เป็นคู่แข่งเทียงเคียงกับโครงการนี้หรือไม่ โครงการนี้ควรขยายผลหรือไม่ บรรลุวัตุประสงค์และมีประสิทธิผลอย่างไร
จะสรุปปฏิสัมพันธ์ขององค์ประกอบต่างๆอย่างไร

          การประเมินผลผล มี 2 รูปแบบ คือ การประเมินเพื่อตัดสินคุณค่าจากกระบวนการ(Formative) และจากการสรุปรวบยอด(Summative) ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน คือ การวิเคราะห์ตรรกะ การวางแผนประเมินผล การเลือกเครื่องมือวัด และการหาข้อสรุป นอกจากนี้ การประเมินหากให้ผู้ดำเนินการมีส่วนร่วมในการประเมิน(Empowerment) ด้วยนั้น ก็เพื่อให้เกิดการพัฒนาในเรื่อง ความรู้สึกเป็นเจ้าของร่วมของชุมชน การรวมกลุ่ม การให้ประชาชนมีส่วนร่วม เกิดกระบวนการตัดสินทางสังคม สร้างกลยุทธ์ตามเหตุการณ์หรือปรากฏการณ์ สร้างศักยภาพ เกิดการเรียนรู้ร่วมกันเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้ และเกิดความตระหนักในหน้าที่รับผิดชอบ

                                                                                                                                                  อลิสา/สรุป

[Dr. Ple]

ระบบสุขภาพขึ้นใหม่ .... ของ ....องค์การอนามัยโลก  ... ได้พัฒนากรอบแนวคิด 6 ด้าน ดีจริงๆค่ะ

[อลิสา]

ออกข้อสอบ ป.เอก (Qualify Examination) พอดี และกำลังสอบอยู่พอดีคะ อจ.