พยาธิวิทยาของ "ผลประโยชน์ขัดแย้ง"

พยาธิวิทยาของ "ผลประโยชน์ขัดแย้ง"

คำ "ผลประโยชน์ขัดแย้ง" ที่จะพูดถึงในที่นี้ คือหัวข้อหนึ่งภายใต้สาขาวิชาจริยศาสตร์ (Ethics) นั่นคือ Conflict of Interest 

จริยศาสตร์มีนัยสำคัญต่อทุกวิชาชีพ เพราะเป็น "คุณค่า" ของสังคม (และปัจเจก) ที่มีผลกระทบต่อความสุข ความปลอดภัย ความรู้สึกของผู้คนในสังคม และสำหรับบางสาขาวิชาชีพ ยังเป็นรากฐาน เป็นพื้นฐานที่สำคัญมากต่อควสามสำเร็จทั้งหมดก็ว่าได้ เช่น วิชาชีพแพทย์ พยาบาล ตำรวจ ผู้พิพากษา เพราะว่าวิชาชีพเหล่านี้ อาศัย "จริยธรรม" เป็นหลักประกันวิชาชีพในการปฏิบัติงาน

วิชาชีพแพทย์นั้น ว่าด้วย "การเยียวยาความทุกข์" โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อร่างกายเกิดมีพยาธิสภาพ ในการจะเยียวยาความทุกข์ จะต้องได้รับการ "วินิจฉัย" เสียก่อนถึงจะมีประสิทธิภาพสูงสุด (แม้ว่าในบางกรณี การเยียวยาตามอาการ ก็พอบรรเทาได้บ้างก็ตาม) และในการทำการวินิจฉัยนั้น จะต้องมาจากข้อมูลของผู้ป่วย ประวัติที่ถูกต้องแม่นยำ การตรวจร่างกายที่ละเอียดถึ่ถ้วน และการประเมินที่ใช้ข้อมูลทุกอย่างอย่างฉลาดและมีหลักความรู้ ในการที่จะได้ "ประวัติ" ที่ถูกต้องแม่นยำนั้น แพทย์จะต้องเข้าถึงวิถีความเป็นไปของชีวิตของผู้กำลังทุกข์ในระดับที่ลึกซึ้ง บางครั้งอาจจะลึกซึ้งมากจนเข้าไปในโลกส่วนตัว พูดถึงเรื่องที่อาจจะน่าอับอายหากเปิดเผยต่อสังคม แต่ก็จำเป็น มิเช่นนั้นจะทำการรักษา หรือวินิจฉัยไม่ถูกต้อง การที่ผู้ป่วยจะเปิดเผยประวัติเหล่านี้นั้นจะต้องเกิดความมั่นใจระดับหนึ่งว่าคนที่รับรู้เรื่องนี้ จะรักษาความลับได้ และนำเอาข้อมูลไปใช้เพื่อประโยชน์ในการรักษาเท่านั้น มิได้เอาไปใช้เพื่อประโยชน์ส่วนตน หรือเรื่องอื่นๆ นั่นคือ "มีความไว้วางใจ" นั่นเอง

ถ้าหากคนไข้ ไม่สามารถไว้วางใจแพทย์ ก็จะเกิดอุปสรรคในการที่จะ volunteer ให้ข้อมูลที่เป็นเรื่องส่วนตัวของตนเอง เพราะเรื่องข้อมูลเหล่านี้ ไม่ใช่สิ่งที่จะมาซื้อขาย แลกเปลี่ยนได้ด้วย เช่น "ถ้าหมอรักษาคุณโรคหวัด คุณจะต้องยอมให้เจาะเอา DNA มาสะสมใน database นะ" ยกเว้นเป็นความสมัครใจ โดยปกติ ข้อมูลที่ได้ ควรจะเกี่ยวข้องกับความทุกข์ที่เขาต้องการจะให้เยียวยา มิใช่เพื่อประโยชน์อื่นๆ เช่น ให้หมอได้มีงานวิจัยเรื่องอื่นๆ เป็นต้น

ความไว้วางใจ (Trust)

มาจากไหน? ปกติเราไว้วางใจใครเพราะอะไร เมื่อไร? และความไว้วางใจนั้นมีกลไกอย่างไรถึงจะเกิดขึ้น? เราไม่สามารถจะไว้วางใจใครจากการ "ปักป้าย" ว่า "ไว้ใจฉันเถิด" เพราะกลไกการไว้วางใจนั้นมีปัจจัยหลายประการ 

• ไว้ใจเพราะรู้จักกัน
• ไว้ใจเพราะรักกัน
• ไว้ใจเพราะทำงานด้วยกันมานาน
• ไว้ใจเพราะมีชื่อเสียงว่าน่าไว้ใจ
• ไว้ใจเพราะไม่เคยทำอะไรให้ไม่น่าไว้ใจ
• ไว้ใจเพราะ "คนอาชีพนี้" มีชื่อเสียงว่าไว้ใจได้
• etc

จะเห็นว่าหลายๆสาเหตุของที่เราจะไว้วางใจใครนั้น จะมีปัจจัยร่วมอยู่อย่างหนึ่งคือ "ระยะเวลาที่ทดสอบพฤติกรรม หรือคุณค่าว่าน่าไว้ใจ" จะต้องมีการ "บ่มเพาะ" มาระยะหนึ่ง มีความสัมพันธ์กันมาระยะหนึ่ง ไม่ใช่จู่ๆก็ไว้ใจกันอย่างปุบปับ ยกเว้นอยู่ข้อหนึ่งคือ adoptive trust คือการไว้วางใจแบบเหมารวม เช่น คนอาชีพนี้ คนกลุ่มนี้ นั้นไว้วางใจได้

ความไว้วางใจแบบ adoptive นั้น ไม่ได้วางอยู่บนรากฐาน personal relationship หรือความสัมพันธ์ส่วนบุคคล หากวางอยู่บน "สิ่งที่ยืมๆกันมา" วางอยู่บนชื่อเสียงของบรรพบุรุษ ของรุ่นพ่อ รุ่นพี่ ของ "วงการ" นั้นๆว่าเป็นเช่นไร ซึ่งก็ยังต้องการ confirm จากพฤติกรรมจริงๆอยู่ดีว่า คนๆนี้นั้น เขาจะเหมือนบรรพบุรุษของเขาไหม เหมือนรุ่นพ่อ รุ่นแม่ รุ่นพี่ เขาไหม และเหมือนยืนยันได้แล้วจากพฤติกรรมจริง เราก็จะได้ personal trust ที่วางอยู่บนพฤติกรรมของเราเองจริงๆ ไม่ใช่ขอหยิบยืมมา

วิชาชีพแพทย์นั้น ได้ประโยชน์จาก "ต้นทุนวิชาชีพ" ที่สร้างความไว้เนื้อเชื่อใจจากประชาชนมานานแสนนาน เรามี motto จากปรัชญาที่สมเด็จพระมหิตลาธิเบศร อดุลยเดชวิกรม พระบรมราชชนก มอบให้คือ "ให้เห็นประโยชน์ส่วนตนเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นอันดับแรก" และจริยาวัตรของพวกเราชาวแพทย์ก็ได้ดำเนินรอยตามพระราชดำรัสของสมเด็จฯ มาโดยตลอด

หากว่าในปัจจุบัน ในโลกที่มีการเปลี่ยนแปลง มีการสื่อสารที่รวดเร็ว เรื่องราวที่เกิดขึ้นในที่ต่างๆ ถูกนำมาเล่าต่อ แสดงออกในที่สาธารณะมากขึ้น ในที่สุด เราก็พบว่ามี "anormaly" หรือความเบี่ยงเบนของพฤติกรรมต่างๆ อันเป็นธรรมชาติว่าคนเรานั้นต่างๆกัน ไอ้ที่จะทำอะไรเหมือนๆกัน มีหลักเดียวกันไปหมด ย่อมเป็นไปไม่ได้ ตัวอย่างที่เบี่ยงเบนเหล่านี้ แม้ว่าจะไม่มาก แต่ก็เพียงพอจะทำให้ความรู้สึกเหมารวมว่า คนทุกคนเหมือนกัน ทำไม่แตกต่างจากคนรุ่นก่อนๆ หรือเจริญรอยตามหลักปรัชญาไปหมดนั้น ไม่จริงอีกต่อไป

เป็นเมล็ดพันธุ์แห่งความ "ระแวง" (Cynnism) หรือคลางแคลงใจ

และยิ่งความแคลงใจเหล่านี้ ถูก "ยืนยัน" มากเท่าไหร่ว่ามันอาจจะไม่ใช่นานๆเกิดที แต่เกิดบ่อยขึ้นๆ adoptive trust ที่พวกเราเคยมี privilege ได้รับกัน ก็สึกกร่อนไปตามสังคมที่ทำให้สิ่งเหล่านี้เกิดขึ้น ภาพยนต์อย่างเช่น Sicko ของไมเคิล มัวร์ Food Industrial หรือคำ "แพทย์พาณิชย์" ที่ไม่ใช่แค่วาทกรรม หรือ sensationalized word แต่เป็น "ปรากฏการณ์" อันจับต้องได้ มีงานวิจัยสนับสนุนว่าเป็นจริง ย่อมมีผลกระทบแน่นอน คุกคามต่อสิ่งที่สำคัญที่สุดต่อความสำเร็จของวิชาชีพแพทย์ เพราะหาก values ว่าเรานั้น "ไว้วางใจได้" หมดไป งานของเราที่ทำยิ่งยากลำบาก ยิ่งผิดพลาดได้ง่ายมากขึ้นเท่านั้น

ยังไม่นับว่า นอกเหนือจากการทำงานที่ต้องรับการไว้วางใจเพื่อให้ได้มาซึ่งประวัติ ซึ่งความร่วมมือในการรักษาแล้ว การแพทย์ยังต้องพึ่งพาการเอื้อเฟื้อ สนับสนุน ทางทรัพยากรด้านต่างๆจากสังคมอีกมากมาย เพราะรัฐบาลไม่ได้ให้งบประมาณมาเพียงพอ แต่ละสถานบริการจึงต้องหา benefactors หรือผู้ใจบุญ ที่อยากจะบริจาค อยากจะเอื้อเฟื้อสังคม มาช่วยเหลืออย่างมีนัยสำคัญ หากผู้ใจบุญเหล่านี้ ต้องลดความไว้วางใจในสิ่งที่เราทำ ว่าไม่ได้ทำเพื่อประโยชน์สูงสุดของคนส่วนใหญ่ ไม่ได้ทำเพื่อคนยากไร้ ไม่ได้ทำเพื่อคนด้อยโอกาส หากแต่ทำเพื่อประโยชน์ส่วนตน หรือของแค่คนบางคน ของผู้มีอำนาจ ของผู้ที่มีอภิสิทธิ์เท่านั้น ย่อมจะบั่นทอนความยินดีที่จะบริจาค หรือช่วยเหลืออีกต่อไป

การจัดการกับเรื่อง Conflict of Interest จึงมีความสำคัญมาก เพราะเป็นเรื่องที่ว่าด้วย integrity และ accountability ของวิชาชีพทั้งหมด

Conflict of Interest เกิดจากพฤติกรรมที่ทำให้เกิดความ "สงสัย" ว่า secondary objective หรือเป้าหมายรอง ได้แซงความสำคัญของ primary objective หรือเป้าหมายหลักไป

เช่น อาชีพแพทย์นั้น เป้าหมายหลักคือ "เยียวยา" แต่หากแพทย์ท่านนั้น เป็นนักวิจัยด้วย มีเป้าหมายหลักของการวิจัยคือ "แสวงหาความรู้ คำตอบ" ในการทำงานจะต้องการสำรวจ ถ่วงดุลให้ดี ว่าท่านจะให้นำหนักด้านไหนมากกว่ากัน ด้านได้ความรู้ หรือด้านการเยียวยาผู้คน ยิ่งถ้าเป้าหมายอื่นๆ เช่น "เพื่อ financial reward" อันเป็นประโยชน์ส่วนตน เข้ามาแทรกแซง ดีกรีของ conflict of interest ยิ่งสูงขึ้น ยิ่งกระทบต่อความไว้เนื้อเชื่อใจมากยิ่งขึ้น 

การแก้ไข conflict of interest ไม่สามารถจะทำได้ด้วยการ "ปักป้ายว่าขอให้เชื่อฉันเถิด ฉันยืนยันว่าฉันเป็นคนดี" เพราะในชีวิตจริง เราไม่ได้เชื่อใครที่โฆษณาว่าตนเองน่าเชื่ออยู่แล้ว trustworthiness นั้น ต้อง EARN คือ "คนอื่นมอบให้" ไม่ใช่เป็นสิ่งที่ "เราขายได้" วิธีที่ถูกต้องคือเราต้อง sensitive พอที่จะสำรวจตรวจสอบว่า มันเป็น "พฤติกรรมที่ทำให้เกิดความสงสัย" ได้หรือไม่ หากมี ก็ต้องหลีกเลี่ยงเสีย เพราะ perception เป็นอารมณ์ความรู้สึกนำ ยิ่งในบรรยากาศที่น่าระแวง ยิ่งมีการ compromize การเกิด trust ได้ง่ายขึ้น

บรรยากาศที่ compromize trust building

คือเหตุการณ์แวดล้อมที่เอื้อให้เกิดความสงสัยว่า secondary objectives มันอาจจะนำ primary objective ได้ เช่น

• งานวิจัยที่ sponsored โดยผู้มีส่วนได้เสีย อาทิ วิจัยโทษของบุหรี่โดยบริษัทขายบุหรี่ 
• การโฆษณาชวนเชื่อ อันทำให้ทุกประเทศ มีกฏหมายเรื่องการโฆษณาทางการแพทย์ เพราะใครๆก็อยากจะ "ซื้อ" สุขภาพที่ดี (หากซื้อได้ หรือถูกทำให้เชื่อว่าซื้อได้) การใช้ FEAR หรือความกลัวของคน มาเป็นเครื่องมือย่อมผิดจริยธรรม
• ประโยชน์ซ่อนเร้น (หรือเปิดเผย) ของ representative เช่น คนนำเสนอได้ประโยชน์ตอบแทนในรูปแบบต่างๆ เป็นเงิน เป็นของ เป็น facilitation เป็น ฯลฯ

เมื่อมีบรรยากาศเหล่านี้ เราจะต้องมี awareness และหาทางป้องกัน และเราไม่มีทางทำได้ด้วยการตบหน้าอก บอกว่า "เชื่อผมเถอะ" "เชื่อฉันเถอะ" ต้องใช้มาตรการต่างๆที่แสดงว่า เรารู้ว่าคุณอาจจะสงสัย แต่เพราะว่า... ถึงคลายความสงสัยลง หรือทำการ "หลีกเลี่ยง" ภาพลักษณ์ที่ออกมาชวนให้เกิดความสงสัยนั้นแต่แรก

declaration of interest การประกาศให้โปร่งใส ตรวจสอบได้ ว่า เราไม่มีความเกี่ยวข้องกับ secondary objective ก็เป็นมาตรการสากลที่ทำกัน นอกเหนือไปจากการแสดงความระมัดระวังถึงที่สุดว่า เราไม่ได้กำลัง "โฆษณา" เพื่อคนใดคนหนึ่งที่ไม่ใช่เพื่อประโยชน์ของสังคมอย่างแท้จริง