การสรุป Clinical Summary ในเวชระเบียน สิ่งสำคัญในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง

เคยมั้ย ที่เวลาตรวจคนไข้ที่ติดตามการรักษามา Follow up แล้วหงุดหงิดใจ เมื่อข้อมูลในเวชระเบียน ไม่เพียงพอที่จะตัดสินใจทำอะไรต่อ หรือไม่รู้ว่าเกิดอะไรขึ้น เมื่อคนไข้ admit อยู่ ต้องไปค้นประวัติเก่าตอนนอนโรงพยาบาลมาดู

ขณะเดียวกัน เวลา discharge คนไข้ ไม่มีเวลาจะเขียนสรุปชาร์ท ต้องเอามาสรุปทีหลัง บางทีก็นึกไม่ออก หรือไม่มีเวลาจะสรุป เขียนให้มันเสร็จ ๆ ไป มาทีดองกันมาหลายวัน ( แต่เดี๋ยวนี้ โรงพยาบาลส่วนใหญ่ จะให้แพทย์สรุปให้เสร็จภายใน 1 สัปดาห์ )

มาตรฐานของการเขียน Clinical summary คือ ต้องมี

1. การบันทึกสรุปเนื้อหาเกี่ยวกับสาเหตุหรือปัญหาผู้ป่วยแรกรับหรือการวินิจฉัยโรคเมื่อสิ้นสุดการรักษา

2. การ investigated

3. การรักษา (การดำเนินของโรค)

4. ผลการรักษา

5.แผนการรักษาฟื้นฟูและสร้างเสริมสุขภาพหลังจำหน่ายผู้ป่วย

โดยย่อ ซึ่งอาจจะสรุปไว้ในส่วนใดของเวชระเบียนก็ได้..."

หลักคิดง่าย ๆ คือ ถ้าเราจะต้องมาดูคนไข้คนนี้ต่อ เราอยากรู้อะไรที่เกิดขึ้นตอน admit เพื่อตัดสินใจ หรือดูแลคนไข้ได้ต่อเนื่องได้ ก็เขียนตามนั้น

ให้เวลาและคุณค่ากับการสรุปชาร์ทสักนิดนะครับ

[ขจิต ฝอยทอง]

• มีเรื่องน่ากลัวจะเล่าให้ฟัง
• มีรุ่นน้องไปผ่าตัดไส้ติ่งที่โรงพยาบาล....
• แต่เมื่อผ่าตัดแล้วจะไปตรวจหลังตัดไหม
• กลายเป็นคนไข้คนละคน
• น้องที่ไปผ่าตัดเป็นครูอายุ 30 กว่า
• แต่ประวัติกลายเป็นคุณยายอายุ 56 ปี
• มารักษาปีกมดลูก
• ข้อมูลสลับกัน
• น่ากลัวมากๆๆ

[drrakpong]

โรงพยาบาลบ้านเรา รึเปล่า @ขจิต ฝอยทอง ^ - ^

[kunrapee]

เรื่องนี้เป็นปัญหาโลกแตกค่ะ (เฉพาะแพทย์บางท่านเท่านั้น) ไม่รู้เป็นไง.. ไม่ค่อยชอบสรุป.. ต้องตามกันจนเบื่อ (ใครเบื่อ?)

ตอบอ.ขจิต (แก้ต่าง) ด้วยเกิดปัญหาดังกล่าว.. เดี๋ยวนี้พวกเราจึงต้องถามชื่อ-สกุล เกือบทุกขั้นตอนบริการ ตั้งแต่ยื่นบัตร / ซักอาการ / เรียกเข้าห้องตรวจ / แพทย์ตรวจ / รับใบนัด / รับยา จนคนไข้ของเราบ่น.. หมอจะถามชื่อทำไมบ่อยนักหนา ฮึ (อ้าววว เป็นงั้นไป)

 

[ขจิต ฝอยทอง]

หายไปจากระบบเลยครับ

คิดถึงๆ