ห่วงโซ่อาทร
ห่วงโซ่อาทร (chain of care)
เมื่อเร็วๆนี้ ได้มีโอกาสไปเป็นนักเรียนอีกครั้งหนึ่ง คือไปเข้าร่วม workshop Palliative Care ที่สปสช.เป็นเจ้าภาพจัดให้บรรดาโรงพยาบาลแม่ข่ายทั่วประเทศได้มาร่วมกันแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เป็นลักษณะบรรยายกระติ๊ดนึง ที่เหลือเป็น workshop หรือการอบรมเชิงปฏิบัติการ 5 modules ทุกคนเวียนผ่านหมด (หนักกระบวนกร/วิทยากร เพราะต้องทำ 5 รอบ แต่สนุกคนร่วม) หัวข้อทั้ง 5 เรื่องก็เป็นประเด็นหลักที่สำคัญๆที่บรรดาตัวแทนแม่ข่ายทั้งหลายพึงนำกลับไปดัดแปลงให้ลงตัวกับบริบทจริงและลองทำดูอย่างยิ่ง
เนื้อหาก็มี
- การควบคุมอาการปวด
- การควบคุมอาการนอกเหนือจากการปวด
- การสื่อสารใน palliative care
- palliative care ในชุมชน (การเยี่ยมบ้าน home-care)
- เรื่องกฏหมายและยา opiods (มอร์ฟีนและกลุ่มยามอร์ฟีน)
มีโรงพยาบาลแม่ข่ายหลายขนาดมาเข้าร่วม ทั้งแต่โรงเรียนแพทย์ โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลมะเร็ง (เปลี่ยนชื่อมาจากศูนย์มะเร็งเมื่อไม่นานมานี้) โรงพยาบาลจังหวัดและโรงพยาบาลทั่วไป ก็ทำให้มีบริบทที่แตกต่าง ทั้งบุคลากร ขนาดโรงพยาบาล ยาที่ใช้ กลุ่มโรคที่เจอเยอะ และรอยต่อที่เกิดในระบบการส่งต่อ (referral system)
เนื่องจากยังไม่ตัดสินใจว่าจะเขียนเรื่องอะไรบ้าง หรือจะเขียนทุกเรื่องหรือไม่ ก็จะขอเริ่มจากเรื่องที่อยากเขียนก่อน แล้วค่อยดูไป บทความนี้จะพูดเรื่อง Home-care หรือการเยี่ยมบ้านในผู้ป่วย palliative care
HOME CARE
การเยี่ยมบ้าน หรือ home-care ไม่ได้ทำกันในเฉพาะผู้ป่วย palliative care (หรือผู้ป่วยระยะท้าย) เท่านั้น มีกันมานานแล้ว และทำกันในผู้ป่วยหลายรูปแบบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้ป่วยทุพพลภาพ ที่ทำให้การเดินทางมาโรงพยาบาลลำบากแต่ก็ต้องการการบริบาลต่อเนื่อง กิจกรรมเยี่ยมบ้านกำลังจะเพิ่มความสำคัญมากยิ่งขึ้นเรื่อยๆ เพราะ acute care นั้นเรารักษากันไปได้เยอะกว่าในอดีตแล้ว แต่ทว่า การที่เทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนาขึ้น ทำให้เราสามารถสู้โรคหนักๆได้ดีกว่าเดิม ยืดชีวิตคนไข้ออกไปได้ยาวนานทั้งๆที่อวัยวะหลายระบบมีความบกพร่อง แต่ผลตามมาก็คือ "ภาวะเรื้อรัง" ที่แม้ว่าคนไข้จะรอดชีวิต แต่ก็หมายถึงการ "ไม่เหมือนเดิม" ที่ต้องการการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต เพื่อประทัง หรือหลีกเลี่ยงการกลับเป็นใหม่ การแย่ลงกว่าเดิม หรือการชะลออัตราการทรุดลงให้ช้าลงกว่าเดิม
เมื่อมีโรคไม่หายขาด (เช่นเบาหวาน ความดัน โรคทางระบบประสาทหลายชนิด โรคมะเร็งระยะลุกลาม ภาวะทุพพลภาถาวร ไตวาย ตับวาย หัวใจวาย ฯลฯ) ก็มีมุมมองได้หลายอย่าง ดีที่สุดก็คือคนไข้สามารถมองไปว่า "นี่คือวิถีตัวเรา ในช่วงชีวิตที่เหลืออยู่" คืออยู่กับเรื่องเหล่านี้เหมือนกับมันเป็นแขน เป็นขา เป็นองคาพยพของเรานั่นเอง พูดง่าย ทำยาก และเป็นบทบาทความรับผิดชอบของทุกฝ่ายที่จะทำให้เกิดสภาวะในอุดมคตินี้ขึ้นมาให้ได้
การที่คนธรรมดาๆ เปลี่ยนสภาวะไปเป็นคนป่วย ก็เป็น "ห่วงโซ่หนึ่ง" ของโซ่ทั้งเส้นแห่งชีวิต เมื่อมีรอยต่อ ก็มีความเสี่ยง มีจุด "วิกฤติ (critical)" เกิดขึ้น จุดวิกฤติไม่ได้หมายความว่าไม่ดี แต่หมายความว่าจะผ่านมันไป ต้องดำเนินด้วยความระมัดระวัง ต้องเตรียมตัว เตรียมบริบทให้ดีทุกอย่างเท่าที่สามารถทำได้ การเปลี่ยนจากคนธรรมดาๆไปเป็นการเป็นคนที่มีโรคเรื้อรังจึงไม่ง่ายนัก แต่ก็ยังทำอะไรได้อีกหลายอย่าง หากทุกฝ่ายทราบว่าเรากำลังเข้าจุดวิกฤติ จะได้ตั้งสติ ตั้งใจ และรวบรวมความกล้า ความมุ่งมั่น ต้นทุนทั้งหลายแหล่ที่สะสมไว้ จะช่วยได้เยอะ
หมอทั่วๆไป จะเห็นจุดวิกฤตินี้ตอนคนไข้เดินเข้ามาโรงพยาบาล แต่ในยุคปัจจุบัน แค่นี่ไม่พอเสียแล้ว จุดวิกฤติจะเกิดขึ้นตามรอยต่อสำคัญๆ ในกรณีนียังมีอีกสองห่วงโซ่ คือ จากโรงพยาบาลเฉพาะทาง (tertiary หรือตติยภูมิ) ไปโรงพยาบาลท้องถิ่น และจากโรงพยาบาลท้องถิ่นไปยังชุมชน (บ้าน หรือ รพสต) การพยายามทำให้การบริบาทดีถึงขั้นสุดยอดแค่ในในเขตรั้วโรงพยาบาลเท่านั้น ก็จะสามารถล้มครืนลงไปได้อย่างน่าเสียดาย หากมีการดูแลรอยต่อของห่วงโซ่นี้ไม่ได้ หรือไม่ดีพอ เครื่องมือที่สำคัญคือ diacharge planning หรือแผนการจำหน่ายผู้ป่วยกลับ นั่นเอง ผมเคยเขียนบทความเรื่องพยาบาลจำหน่วยผู้ป่วย (discharge-planning nurse) ไว้สองตอนคือที่บทความนี้ และบทความนี้ ซึ่งเป็นเชิงระบบ
แต่สิ่งสำคัญที่ผมได้จากการมาเข้าร่วมเป็นนักเรียนใน workshop นี้ ทำให้มองเห็นว่า มีเนื้อหาสำคัญที่พึงใคร่ครวญให้ดี นั่นคือ การส่งต่อข่าวสารการดูแล โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการจำหน่วยผู้ป่วยระยะท้ายนั้น ตรงนี้เป็นจุดวิกฤติอีกตำแหน่งหนึ่งที่เพิ่มความเสี่ยงยิ่งกว่าผู้ป่วยอื่นๆมาก เพราะผลเสียมักจะกระทบต่อคุณภาพชีวิตไม่เฉพาะของผู้ป่วยคนเดียว ยังกระทบต่อครอบครัว ชุมชน และพลอยถึงความสัมพันธ์อันดีระหว่างประชาชนและบุคลากรบริการสาธารณสุขไปด้วย
workshop module นี้ควบคุมและดำเนินการโดยหมอโรจนศักดิ์ (แม่สอด) หมอปัทมา (สวนดอก) และพี่ฮัว (พยาบาลเชี่ยวชาญเยี่ยมบ้าน ศิริราช) แบ่งพวกเราเป็นสามกลุ่มๆละประมาณ 8-9 คน เอากรณีศึกษาจริงมาสามราย ที่จริงรายละเอียดแต่ละรายน่าสนใจมาก ในการจัดการเรื่องอาการ เรื่องความเป็นองค์รวมที่ความทุกข์ของผู้ป่วยมีมิติอื่นๆ ทางสังคม จิตใจ จิตวิญญาณ มาเกี่ยวข้อง อันนี้เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นทุกราย แต่ในฐานะที่ workshop ครั้งนี้เป็นหัวข้อพิเศษเรื่อง home-care ผมจึงเข้าร่วมอย่างพยายาม focus ไปที่จุดที่เป็นเอกลักษณ์ ลักษณะพิเศษที่เกิดขึ้นเมื่อมี home-care เกิดขึ้น
CRITICAL POINTS ของ HOME CARE
- สภาวะ "ตกสวรรค์" ในขณะนี้โรงพยาบาลทั่วประเทศไทยกำลังตื่นตัวเรื่อง palliative care กันหมดแล้ว การดูแลอาการ และการดูแลแบบ holistic กำลังสะพัดสะพรั่งหลากหลายแปรเปลี่ยนไปตามบริบท ชุมชน ศาสนาความเชื่อ วัฒนธรรมประเพณีท้องถิ่น หลายๆที่ "In-hospital" นั้นก็มีบุคลากรที่อุทิศตน สนใจในเรื่องนี้จริงๆจังๆ เป็นหัวเรี่ยวหัวแรงอยู่ แม้ว่าจะยังไม่ถึงร้อยเปอร์เซนต์ แต่ก็เรียกว่ากำลังบูม และเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จากการช่วยผลักดันของ สรพ. (HAI) และ สปสช. แต่ยิ่งทำในโรงพยาบาลดีากเท่าไหร่ "ความต่าง" ของคุณภาพที่โรงพยาบาลใหญ่ (หรือที่มี palliative care) กับโรงพยาบาลขนาดย่อมลงมา (ที่มีคนน้อยกว่า หรือยังไม่มี palliative care) และกับที่บ้านเองก็ยิ่งมากขึ้นเท่านั้น
- ความหลากหลายของ needed factors (ปัจจัยสำคัญ) เมื่อเปลี่ยนสถานที่การดูแล ถ้าเป็นการเปลี่ยนโรงพยาบาล ก็หมายถึงหมอชุดใหม่ พยาบาลชุดใหม่ ระบบยา ระบบเครื่องมือใหม่ สถานที่ใหม่ ถ้าเป็นการเปลี่ยนไปที่บ้าน ก็หมายถึงภาระจริงของผู้ดูแลหลัก (primary care-giver) ที่อาจจะไม่รู้ตัวมาก่อนว่าที่แล้วๆมา การดูแลผู้ป่วยทั้งวันทั้งคืนนั้น เราต้องใช้อะไรมากแค่ไหน
- ความเกื้อกูลของระบบสาธารณสุข (Healthcare system) ได้แก่ การมียาแก้ปวด แก้อาการอย่างพอเพียงและทั่วถึง การมีระบบพยาบาลเยี่ยมบ้าน การมีฐานข้อมูลและการตรวจจับผู้ป่วยใหม่ในพื้นที่เยี่ยมบ้านของเจ้าหน้าที่ สิ่งเหล่านี้มีผลในการเกื้อกูลการทำงาน home-care ให้มีคุณภาพแตกต่างกันได้อย่างมีนัยสำคัญ
มีเครื่องมือ/กิจกรรม ที่สำคัญ ที่อาจจะช่วยในข้อ 1 และข้อ 2 (และอาจจะ 3 บางส่วนได้) คือ Discharge Planning โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสื่อสารเรื่องการเปลี่ยนสถานที่ดูแลผู้ป่วย
ในทางการแพทย์นั้น จะใช้ยาอะไร ก็ต้องทราบเภสัชวิทยาของยานั้นๆ มีการวินิจฉัยที่ดี ถูกต้อง แม่นยำ รู้ทั้งข้อบ่งชี้ในการให้ยาและข้อห้ามการใช้ยา ประการหลังนี่สำคัญ เพราะผมพบว่าไปๆมาๆ เรามักจะรู้แต่ข้อบ่งชี้การให้ แต่มักจะนึกไม่ค่อยออกว่าข้อห้ามมีอะไรบ้าง... ไม่อยากจะโทษว่าส่วนหนึ่งเป็นเพราะหมอมี incentive ในการให้ยา เพราะให้แล้วเกิด credit เกิดความภาคภูมิใจ และบางกรณีก็มีผู้สนับสนุนเสียอีกต่างหาก แต่การ "ไม่ให้" เนี่ย มีแรงผลักอย่างเดียวคือ "ความรู้สึกผิดชอบชั่วดี ความรับผิดชอบ" เป็นตัวสนับสนุน การบอกข้อมูลคนไข้ก็เหมือนกัน ให้มองข้อมูลการบริบาล (ไม่เพียงเฉพาะกินยา เก็บยา แต่รวมไปถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การ care สุขศึกษาอื่นๆ) เป็นเสมือนการจ่ายยาอีกขนาดหนึ่ง หมอ หรือ พยาบาลจำหน่ายผู้ป่วย จะต้องมองข้อมูลเสมือนยา คือ ต้องทราบผลกระทบทั้งด้านบวก และด้านลบจากการบอก หรือไม่บอก อันจะทราบได้ก็ต่อเมื่อเรา "รู้จักคนไข้เป็นอย่างดีก่อน" เท่านั้น
ในทางการแพทย์นั้น จะผ่าตัด ทำหัตถการอะไร ก็ต้องทราบ "กลวิธี ยุทธศาสตร์" ของหัตถการนั้นๆเป็นอย่างดี ทราบทั้งข้อบ่งชี้ และข้อห้าม ข้อพึงระวัง และข้อสำคัญที่สุด ทราบเฉยๆยังไม่พอ ต้องมีทักษะ ความชำนาญจริงในการใช้ด้วย จึงจะ execute หัตถการนั้นๆได้ดี ถูกต้อง และมีความผิดพลาดน้อยที่สุด การสื่อสารก็เหมือนกับการผ่าตัดเช่นกัน ไม่เพียงรู้ทฤษฎีอย่างเดียวไม่พอ ยังจะต้องมีทักษะ ความชำนาญ พร้อมที่จะแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า หลีกเลี่ยงการผ่าตัดแบบฉุกเฉิน และพยายามจัดบริบทให้เป็นการผ่าตัดแบบ elective คือเตรียมความพร้อมทุกด้านไว้แล้ว จึงจะได้ผลดีทีสุด
สรุป ให้พิจารณาข้อมูลข่าวสารเป็นโอสถขนานหนึ่ง และให้พิจารณาว่าการแจ้งข่าวชี้แจงสื่อสารเป็นการผ่าตัดใหญ่ชนิดหนึ่งเสมอ
ไม่ว่าเราจะได้ดูแลคนไข้ดีขนาดไหน หากเลือกยากลับบ้านผิด คนไข้ก็จะแย่ลงอย่างชัดเจน ที่แล้วๆมาผมพบว่าหลายๆที่การทำ discharge planning เป็นหน้าที่หลักของพยาบาล และหมอมีส่วนเกี่ยวข้องน้อยมาก (จนถึงไม่มีเลย) ซึ่งตรงนี้ทำให้ห่วงโซ่การดูแลขาดตอนได้ เพราะสุขภาวะนั้นเป็นองค์รวม ต้องอาศัยความรู้ความชำนาญแบบสหสาขา สิ่งที่หมอจะช่วยได้ในการเปลี่ยนถ่ายการดูแลจากที่หนึ่งไปอีกที่หนึ่งนั้น ต้องเริ่มที่ AWARENESS ของหมอว่า นี่เป็นสภาวะวิกฤติอีกครั้งหนึ่ง ไม่ใช่แค่เรื่องชิวๆ เรื่องเล็กๆ และหากเราทำไม่ดี สิ่งที่เราพยายามทำมาทั้งหมดภายในโรงพยาบาลก็จะไร้ความหมายลงไปได้อย่างสิ้นเชิง นี่มันวิกฤติขนาดนี้
บทบาทของแพทย์ใน discharge planning
- ได้แก่ทุกเรื่องที่เกี่ยวกับโรคที่คนไข้เป็น ตกลงเขาเป็นอะไร มีใครบอกความจริงรึยัง คนไข้มี awareness หรือ perception กับสิ่งที่เป็นมากน้อย และถูกต้องผิดพลาดแค่ไหน ต้องผ่านการประเมินให้ดี
- หลังจากนั้นก็เป็นคำถามร้อยล้าน "ต่อไปเขาจะเป็นอย่างไร" นั่นคือ เขาจะทำหรือไม่ทำอะไรได้บ้าง อันนี้พูดให้ครบอาจจะลำบาก แต่เทคนิกง่ายๆก็คือ ลองไล่เรียงชีวิตตั้งแต่ตื่นนอนจนหลับ ว่าแต่ละวัน คนไข้อยากจะทำกิจกรรมอะไรบ้าง ต้องใช้ function ของอวัยวะอะไรบ้าง มากน้อยแค่ไหน อะไรที่ควรระวัง หรือห้ามกระทำ หรือทำได้ (มี myth เข้าใจผิดๆมากมายจนอาจจะรบกวนคุณภาพชีวิตของคนไข้ได้เยอะ เช่นเป็นมะเร็งห้ามมีเพศสัมพันธ์ เป็นโรคนี้โรคนั้นห้ามกินโน้นกินนี่ ฯลฯ)
- อะไรคือสิ่งที่จะแตกต่างกัน เมื่อมีการย้ายที่ดูแล ถ้าเราทำให้ชัดเจน "ก่อน" จะช่วยได้มาก เพราะจะได้เตรียมตัว ถ้าเป็นการส่งกลับบ้าน คนที่สำคัญที่สุดที่ต้องอยู่ด้วยคือ primary caregiver หรือผู้ดูแลหลักตัวจริงๆที่บ้าน ไม่ควรเป็นตัวแทน หรือตัวเทียม เอาตัวจริงๆมาคุยกัน ว่าเขาต้องทำอะไรบ้าง ไม่ต้องทำอะไรบ้าง ทำอะไรเป็นบ้างรึยัง (อันนี้สำคัญ เพราะบางอย่างและหลายๆอย่าง ควรจะผ่านการฝึก จับมือทำ ทำเอง มาบ้างก่อนจะไปลัยลงมือเองผิดๆถูกๆที่บ้าน)
- ช่องทางในการติดต่อกลับ หรือหาทางช่วยเหลือเมื่อกลับไปบ้าน อันนี้เรียกว่าเป็นเบาะรองรับปัญหา (safety cushion) มีอะไรยังโทรมาถาม หรือโทรไปหาอสม. ผสส. หรือเจ้าหน้าที่ รพสต. ได้อย่างไร ในกรณีไหน
- และหากเป็นไปได้ discharge planning จะสมบูรณ์แบบหากมีคนลงไปสำรวจที่บ้านก่อนว่าบริบทจริงเป็นยังไง เช่น มีบันไดต้องขึ้นลงกี่ชั้น เดินไต่ต้นมะพร้าวข้ามห้วยกี่แห่ง ฝุ่นเยอะหรือบ้านพื้นเป็นดิน ห้องน้ำห้องท่าเป็นยังไง มีอะไรที่พอจะปรับเปลี่ยนแปลงแล้วจะช่วยได้เยอะไหม ฯลฯ
พิจารณาแล้วหากไม่มีทั้งหมดที่ว่ามานี้ นั่นคือ "ความเสี่ยง" ที่คนไข้จะสูญเสียคุณภาพชีวิตที่ดีไป หลังจากที่เราอุตส่าห์ทำไว้ดีแล้วในโรงพยาบาล และหวังว่านี่คงไม่ได้ทำให้กลายเป็นคนไข้เลยไม่ยอมกลับบ้าน หรือหมอขี้เกียจทำ discharge planning ก็เลยให้นอนอยู่ รพ.ไปเรือยๆก็แล้วกัน ผมยังเชื่อ (เหมือนคนไข้จำนวนมาก) ว่าสถานที่ที่บริบาลและอาทรให้ดีที่สุดสำหรับคนส่วนใหญ่ ไม่มีที่ไหนจะสุขเหมือนบ้านอีกแล้ว หากเราทำได้ ห่วงโซ่แห่งการอาทรก็จะสมบูรณ์ ไม่ขาดหาย แต่จะยั่งยืนและร้อยเรียงถักสานเป็นสังคมแห่งการเยียวยาที่แท้จริง เราจะเกิดกุศลอย่างมหาศาลแก่ประชาชน
ความเห็น (2)
- มาแวะเติมอาหารสมองช่วงพักเที่ยงค่ะ
- มีการคุยถึงวิธี "เชื่อมห่วงโซ่" ระหว่างการ discharge ผู้ป่วยจาก รพ.ไปบ้าน 5 กลุ่ม 5 แบบ ดังนี้ค่ะ
- กลุ่ม 1 : เคสที่ซับซ้อนอาจมี schedule ของ readmission เพื่อ "reset" ทั้งแผนรักษาและยาของแต่ละแผนก กับช่วยลด caregiver burden
- กลุ่ม 2 : เรื่องเภสัชกรควรมีบทบาท ไปดูยาที่บ้าน เพื่อทำ medical reconsilation
- กลุ่ม 3 : มี Hotline ให้ผู้ป่วยและญาติปรึกษา ได้ 24 ชั่วโมง โดยศูนย์ Hotline นั้นควรรู้ทั้ง Basic nursing care และ Emergency management ( eg. tumor bleeding, tracheostomy obstruction )
- กลุ่ม 4 : ใช้ทรัพยากรบุคคลในชุมชุน เพิ่ม competency การดูแล โดยร่วมมือกับหน่วยงานของกระทรวงทรัพยากรมนุษย์
- กลุ่ม 5 : สมุดประจำตัวผู้ป่วย ระบุแผนการรักษา ยา ของทุกแผนกที่ผู้ป่วยไปรับยารักษา
ขอบคุณครับปัทมา
ตอนผมอยู่ที่ซิดนีย์ ใครที่จะ discharge ออกจาก hospice เขาจะมี cool-off period เก็บเตียงไว้ที่ hospice 3 วัน เผื่อว่าจะต้องกลับมาอีก อยู่บ้านไม่ไหว ให้ลองดูก่อน การทำอย่างนี้ดูเผินๆเป็นการเปลืองเตียง แต่ไม่ใช่ เพราะที่ผ่านมาปัญหาก็คือถ้าคนไข้ไม่แน่ใจว่ากลับไปแล้วมีปัญหา จะไม่มีเตียงกลับมาใหม่ ก็จะไม่ยอมกลับ คือขออยู่ที่ hospice ไปเรื่อยๆ ชัวร์กว่า ดีกว่าเสี่ยงกลับไปแล้วดูแลก็ไม่ได้ กลับก็ไม่ได้
พอมี cool-off period กลับกลายเป็น encourage ให้คนไข้และญาติ willing ที่จะลองกลับไปดูสักตั้ง เพราะใครๆก็อยากกลับบ้าน แต่ไม่แน่ใจเท่านั้นเอง
เรื่องการ manage ยาเป็นเรื่องใหญ่ และมีผลต่อการควบคุมอาการ (และการ readmit) มาก ถ้าจัดการไม่ดี คนไข้ก็จะต้องเทียวมาเทียวไปหลายครั้งหลายหน การจดบันทึก โดยเฉพาะอย่างยิ่งยามอร์ฟีน เป็นเรื่องสำคัญ เราอาจจะต้องฝึกให้คนไข้และญาติทำบันทึกคู่ขนานไปกับของเราที่เก็บ record morphine ตั้งแต่ตอนอยู่ รพ. อธิบายว่าทำไมเราถึงต้องทำ และทำอย่างไร ผมเคยเจอญาติคนไข้ที่ทำ morphine record ที่บ้านให้แก่คนไข้อย่างสวยงามและแม่นยำมาก
home visit จะช่วยในความอุ่นใจและเป็นสายใยอบอุ่นว่าเขาไม่ห่างจากบริบาล ยังมีการดูแลอย่างใกล้ชิด และหากเราทำบันทึกดีๆ เราสามารถจัดลำดับความเสี่ยง และลดความถี่ให้เหมาะสมตามจำนวนบุคลากรและเวลาที่มีได้ด้วย นี่เป็นที่มาของ COPP (community-own palliative care programme) ของ ดร.สุเรษฐ์ ที่คาเรรา อินเดีย ทำสำเร็จมาแล้ว