ถ้าไม่เข้าใจงานวิจัยอย่างลึกซึ้ง ไม่ได้วิเคราะห์ทุกแง่มุม อาจจะหลงผิดคิดว่าการ supplement antioxidants เป็นเรื่องดีมีประโยชน์ แท้จริงแล้วไม่เป็นเช่นนั้นและอาจจะเกิดโทษด้วย

เมื่อวันที่ ๒๖-๒๗ มกราคม ๒๕๕๕ มีการประชุมวิชาการประจำปี ๒๕๕๔ ของสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน หัวข้อ “แนวทางใหม่และนวัตกรรมในการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน” ที่เลื่อนจากช่วงน้ำท่วม ณ ศูนย์ประชุมสถาบันวิจัยจุฬาภรณ์ การประชุมครั้งนี้มีผู้เข้าประชุมเกือบ ๓๐๐ คน น้อยกว่าปีอื่นๆ ซึ่งคงเป็นเพราะหลายเหตุผลด้วยกัน การเลื่อนประชุมก็คงเป็นเหตุผลหนึ่ง

ดิฉันไปถึงศูนย์ประชุมประมาณ ๑๑ น.กว่า ทันได้ฟัง Luncheon Symposium เรื่อง Kidney disease in type 2 diabetes: Disease progression and emerging therapies วิทยากรคือ อาจารย์นายแพทย์วุฒิเดช โอภาศเจริญสุข จากหน่วยวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

อาจารย์วุฒิเดชได้ให้ความรู้อย่างชัดเจนในหลายประเด็น มีเอกสารประกอบการบรรยายหลายหน้า และนำเสนอด้วย PowerPoint ที่ดูง่าย สบายตา เสนอถึงลักษณะทางคลินิกของโรคไตจากเบาหวาน การจำแนกโรคไตเรื้อรังตามระดับการทำงานของไตและภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยเบาหวานอาจเกิดโรคไตจากเบาหวานหรือจากโรคไตชนิดอื่นก็ได้

ธรรมชาติการดำเนินโรคของโรคไตจากเบาหวานมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ มีการเพิ่มขึ้นของปริมาณอัลบูมินที่รั่วออกมาในปัสสาวะ ระดับความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ และการทำงานของไตลดลง

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือระดับน้ำตาลในเลือดที่สูง ภาวะความดันโลหิตสูง ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะ ประวัติครอบครัวและปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัยอื่นๆ เช่น ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ การสูบบุหรี่ การกินอาหารที่มีโปรตีนสูง

หลักการในการดูแล

(๑) การตรวจคัดกรองเพื่อการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน – การตรวจหาปริมาณอัลบูมิน (โปรตีน) ในปัสสาวะ (ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการตรวจคัดกรองหาอัลบูมินหรือโปรตีนในปัสสาวะอย่างน้อยปีละ ๑ ครั้ง) การตรวจวัดการทำงานของไต (GFR) ผู้ป่วยเบาหวานทุกรายควรได้รับการประเมินการทำงานของไตโดยตรวจ Serum Cr และประมาณค่า GFR อย่างน้อยปีละครั้ง (มีโปรแกรมที่คำนวณให้ได้ แม้แต่ทางโทรศัพท์มือถือ) การวินิจฉัยแยกโรคไตชนิดอื่น

(๒) การรักษาเพื่อป้องกันการเกิดโรคไตหรือชะลอการดำเนินโรค ได้แก่

- การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ถ้าการทำงานของไตยังดี เป้าหมายการควบคุมระดับน้ำตาลอยู่ที่ HbA1C ต่ำกว่า ๗% ระดับน้ำตาลก่อนอาหาร = ๙๐-๑๓๐ มก./ดล. และหลังอาหารต่ำกว่า ๑๘๐ มก./ดล. มีการปรับขนาดยาลดระดับน้ำตาลในเลือดตามระดับการทำงานของไต มียาบางตัวที่ห้ามใช้หากมีโรคไตเรื้อรังระยะที่ ๓-๔ และมียาหลายตัวห้ามใช้หากมีโรคไตเรื้อรังระยะที่ ๕ หรือทำ dialysis

- การควบคุมความดันโลหิต เป้าหมายอยู่ที่ความดันโลหิตต่ำกว่า ๑๓๐/๘๐ มม.ปรอท รักษาโดยการปรับ life style การจำกัดเกลือ ร่วมกับการใช้ยากลุ่ม ACEI หรือ ARB และยาลดความดันโลหิตชนิดอื่นๆ

- การควบคุมปริมาณโปรตีนในอาหาร

- การหยุดสูบบุหรี่

(๓) การรักษาปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น การควบคุมน้ำหนัก การรักษาระดับไขมันในเลือดสูง

(๔) การป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำงานของไตลดลง เช่น ภาวะเลือดจาง (คนที่เป็นเบาหวานจะซีดก่อนคนที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน เพราะการสร้าง EPO เสียมากกว่า) ความผิดปกติของเมตาบอลิสมของแคลเซียมและฟอสเฟต

การส่งต่อไปยัง specialist ผู้ป่วยโรคไตระยะที่ ๓ มีเป็นจำนวนมาก หากส่งต่อหมดก็รับไม่ไหว สมาคมโรคไตฯ มีการเดินสายออกให้ความรู้ หากผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ ๔ ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตในการรักษาภาวะแทรกซ้อนของไตเรื้อรังและเตรียมผู้ป่วยสำหรับการรักษาทดแทนไต

อีกเรื่องหนึ่งคือ Dietary antioxidant interventions in type 2 diabetes patients โดย ผศ.พญ.ดรุณีวัลย์ วโรดมวิจิตร จากคณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี อาจารย์ดรุณีวัลย์นำเสนอข้อมูลจากงานวิจัยต่างๆ ที่ถ้าไม่เข้าใจงานวิจัยอย่างลึกซึ้ง ไม่ได้วิเคราะห์ทุกแง่มุม อาจจะหลงผิดคิดว่าการ supplement antioxidants เป็นเรื่องดีมีประโยชน์ แท้จริงแล้วไม่เป็นเช่นนั้นและอาจจะเกิดโทษด้วย

สรุปว่าไม่มีการใช้ antioxidants ในแง่ของ prevention ไม่มีผลในแง่ primary prevention... ผลการศึกษาส่วนใหญ่ไม่ได้ประโยชน์ เพราะจริงๆ ยังไม่รู้เลยว่า dose ที่เหมาะสมคือเท่าใด การศึกษาที่ทำกันอาจจะยังไม่นานพอ... การจะเสริม antioxidants ควรให้ในคนที่ขาด (วัดแล้ว) และต้องเข้าใจว่า oxidative stress ไม่ใช่ปัจจัยเดียวที่จะทำให้ผู้ป่วยเบาหวานเกิดปัญหาอะไรขึ้น

การกินวิตามินที่ละลายน้ำ ร่างกายจะไม่เก็บไว้ (ฉี่แพง) วิตามินที่มักเกิดเรื่องคือวิตามินที่ละลายในไขมัน ปัญหาต่างๆ ไม่เกิดขึ้นถ้ากินจากอาหาร การจะ supplement สาร antioxidants ต้องพิจารณาด้วย เพราะไม่ได้ปลอดภัย ๑๐๐% โดยเฉพาะพวกที่ละลายในไขมัน

ผู้ป่วยที่ได้รับอาหารทางสายยาง (tube feeding) Vit B กับ C อาจไม่พอ เพราะสูญเสียจากกระบวนการเตรียมอาหาร การเสริมจึงต้องดูเป็นคนๆ ไป

วัลลา ตันตโยทัย