เครือข่ายท่าศาลา -นบพิตำได้มีการจัดทำ KM เรื่องเบาหวาน โดยมีเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง เช่น เจ้าหน้าที่จาก รพ.สต. ในเครือข่าย และเจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลท่าศาลา ซึ่งมีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันอย่างหลากหลาย สนุกสนาน แต่ตอนที่สรุปออกเป็นองค์ความรู้ กว่าจะคลอดออกมานานมาก และก็ออกมาเป็นกรอบแนวคิดกว้างๆ ดังนี้
1. ด้านผู้ป่วยควรดูแลตนเอง ในเรื่อง
1.1 อาหาร (ซึ่งประกอบด้วย อาหารแลกเปลี่ยน เมนูผัก และต้องรู้หลักการกินตามธงโภชนาการ)
1.2 การออกกำลังกายอย่างต่อเนื่องและสม่ำเสมอ
1.3 การรับประทานยาตามแผนการรักษาและสัมพันธ์กับม้ื้ออาหารง
1.4 การดูแลเท้า (บางคนบอกว่าให้ความสำคัญเหมือนดูแลใบหน้า)
1.5 ผู้ป่วยต้องรู้ภาวะแทรกซ้อนและได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนอย่างครอบคลุม
2. ระบบสนับสนุนการดูแลตนเองของผู้ป่วย ประกอบด้วย
2.1 ครอบครัวดูแล คือผู้ดูแลควรมีความรู้เรื่องโรคเบาหวาน อาหารและยาของผู้ป่วย
2.2 ชุมชนส่งเสริม ช่วยกันดูแลเรื่องการคัดกรอง หรือระบบเพื่อนช่วยเพื่อน
2.3 เริ่มเปลี่ยนความคิด ต้องทำให้ผู้ป่วยยอมรับว่าตนเองเป็นเบาหวานและใ้ห้ความร่วมมือในการรักษาหรือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของตนเอง
2.4 พิชิตด้วยความตั้งใจ เมื่อไหร่ที่มีความตั้งใจก็จะเป็นหนทางสู่ความสำเร็จ
3. ด้านเจ้าหน้าที่ กระบวนการในการดูแลของเจ้าหน้าที่ต้องใช้กลวิธีดังนี้ คือ
3.1 ให้ความรู้ซ้ำๆ ทั้งเรื่องโรค และการปฏิบัติตัว
3.2 ทำให้เห็นจริง คือต้องสาธิตให้เห็นจริง ฝึกทำจริง หรือความรู้คู่การปฏิบัติ
3.3 อิงปัจเจกบุคคล เจ้าหน้าที่ต้องระลึกไว้เสมอว่า การดูแลไม่มีสูตรสำเร็จขึ้นอยู่กับปัจเจกบุคคล
3.4 เปี่ยมล้นความตั้งใจ เจ้าหน้าที่ต้องเข้าใจผู้ป่วย ดูแลแบบองค์รวม และพูดคุยอย่างเป็นมิตร หลีกเลี่ยงการใช้คำพูดที่อาจเกิดการเข้าใจผิด
3.5 ใช้แบบอย่าง (role model)
3.6 ไม่ห่างการกระตุ้น (empowerment) ควรมีการเยี่ยม ติดตาม กระตุ้นหรือให้กำลังใจอย่างสม่ำเสมอ
4. เป้าหมายที่ต้องการ คือ ผู้ป่วยสามารถควบคุมน้ำตาลได้และอยู่กับมันได้อย่างมีความสุข
5. การมีส่วนร่วมและปัจจัยเอื้อ ได้แก่ การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและครอบครัว ระบบการดูแลที่ไม่ขัดกับการดูแลตนเอง และระบบการนัดที่เื้อื้อต่อผู้ป่วย ครอบครัวและชุมชน
